⊙作者：李陽

⊙編輯：小余

名老中醫(yī)是當代中醫(yī)臨床和科技水平的優(yōu)秀代表，名老中醫(yī)的經(jīng)驗是其深厚的中醫(yī)藥理論與前人經(jīng)驗及自身豐富的實踐經(jīng)驗相結(jié)合的結(jié)晶，是中醫(yī)藥學的寶貴財富和重要組成部分，在中醫(yī)藥學的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展中具有舉足輕重的作用，正是因為有了歷代名老中醫(yī)經(jīng)驗的積累和傳承，才使得中醫(yī)學歷久彌新，永葆活力。因此，繼承與發(fā)揚名老中醫(yī)的學術及臨證經(jīng)驗具有重要的歷史和現(xiàn)實意義，尤其是作為學術經(jīng)驗載體的臨證經(jīng)驗。中醫(yī)是實踐性很強的生命科學，臨床療效是其發(fā)展的基礎，沒有體現(xiàn)學術思想的臨床實踐和臨床療效，也就沒有傳承可言。

縱觀以前對于名老中醫(yī)藥專家的研究，大多局限于回顧性的臨床經(jīng)驗總結(jié)上，或具體病證學術見解的闡釋，或經(jīng)驗方的介紹；在傳承模式上也多以傳統(tǒng)師承模式為主，此法是經(jīng)驗傳承的必經(jīng)途徑，仍在廣泛運用，但存在傳承信息量相對較少，難以形成推廣應用學習的平臺的缺點。但自科技部先后在“十五”國家科技攻關計劃和“十一五”國家科技支撐計劃設立“名老中醫(yī)學術思想、經(jīng)驗傳承研究”的項目開始，研究型傳承模式逐漸受到重視，如科研型傳承模式，即通過科研立項專題研究的形式，開展名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗和學術思想研究工作。同時，隨著大數(shù)據(jù)時代的到來及新理念的引入，新的研究型傳承方法也在不斷涌現(xiàn)，如數(shù)據(jù)挖掘技術的運用，即結(jié)合利用描述性分析、聚類分析等方法，從大量的、不完全的、模糊的、隨機的數(shù)據(jù)中，提取隱含在其中的有用的信息和知識的過程，把蘊含在名中醫(yī)經(jīng)驗中大量隱性的信息轉(zhuǎn)為顯性的知識，以實現(xiàn)名醫(yī)經(jīng)驗的有效總結(jié)與傳承；轉(zhuǎn)化醫(yī)學的運用，即在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作中，借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學基礎研究成果轉(zhuǎn)化為臨床所用的模式，采取臨床→基礎（實驗）→臨床的模式，將中醫(yī)的經(jīng)驗方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學技術進行實驗研究，探討其靶向作用機制，或者優(yōu)化組方和劑量，再以此作為基本方，進行推廣應用、完善名醫(yī)經(jīng)驗。

師承形式雖然是必不可少的傳承模式，但現(xiàn)代科學方法的運用無疑有利于提高名醫(yī)經(jīng)驗傳承的水平與效率，也是經(jīng)驗能被客觀評價及廣泛認可，以實現(xiàn)更好地發(fā)展的關鍵。但筆者認為，無論是基于數(shù)據(jù)挖掘的對經(jīng)驗的傳承，還是基于研究與臨床轉(zhuǎn)化的對經(jīng)驗的發(fā)展，都應在保持中醫(yī)優(yōu)勢特色，遵照臨床實際的基礎上進行；都應基于真實世界開展，并采用適合中醫(yī)的研究及評價方法。首先，中醫(yī)是以病人為中心辨證論治，然同一種病在不同患者身上可表現(xiàn)為不同證型，遠多于教科書的常見證型，且同一類主證伴隨的兼證也各有差異。即使同一疾病，也會因地、因時而有其差異，可謂案案有異。此外，不同醫(yī)家因各自的理念不同，所體現(xiàn)的治法用藥也會各具千秋。因此，名中醫(yī)的臨證經(jīng)驗會因患者及醫(yī)者之異而異，具有個性之異，故基于數(shù)據(jù)挖掘的經(jīng)驗傳承也應保持這一優(yōu)勢特色，盡量遵照臨床實際進行傳承。再者，目前，醫(yī)學界公認的研究、評價方法，是以西醫(yī)學科為基礎建立的流行病學及循證醫(yī)學中公認的方法，而中醫(yī)藥發(fā)展的模式是“從臨床中來，到臨床中去”，中醫(yī)學有其博大的思想內(nèi)涵，獨特完整的理論體系，如完全照搬以西醫(yī)學科為基礎建立的方法去研究、評價中醫(yī)，反而很少出現(xiàn)高質(zhì)量的研究報告。名醫(yī)經(jīng)驗的形成、傳承及發(fā)展模式，就是“從臨床中來，到臨床中去”的過程，其辨證論治、個體化診療及綜合療法等方面的優(yōu)勢特色，就體現(xiàn)在“到臨床中去”的療效中，但該療效往往因研究及評價方法的局限，不能被廣泛認可與推廣。如今，隨著“真實世界研究”（real world study，RWS）方法及理念走進中醫(yī)研究人員的視野并逐漸運用到中醫(yī)藥研究領域，相信中醫(yī)學會因這一更適合自身的研究及評價方法而有更好的發(fā)展前景，名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗也能得到更好的傳承與發(fā)展。

RWS是國際上在實用性RCT的基礎上，提出的概念和方法，通過“真實世界樣本”來反映真實世界總體，這是一種遵照臨床實情的理念。其具體方法指，在較大的樣本量（覆蓋具有代表性的更大受試人群）基礎上，根據(jù)患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施，開展長期評價，并注重有意義的結(jié)局治療，以進一步評價干預措施的外部有效性和安全性。相比于傳統(tǒng)的隨機對照試驗，RWS屬于效果研究范疇，研究對象無特殊要求，樣本量較大，設計方案以觀察分析為主，病例入選標準寬泛，試驗過程中不采用盲法及安慰劑，不采用隨機，治療根據(jù)患者病情及意愿選擇，不干預、限制復雜用藥，結(jié)局以具有廣泛意義的指標，而非特定癥狀或特征進行評價，因此，更接近于現(xiàn)實臨床，具有較高的外部真實性。其涵蓋的范圍也較隨機對照試驗更寬，除治療性研究外，還可用于診斷、預后、病因等方面的研究。

基于RWS的理念，對名中醫(yī)臨證經(jīng)驗進行數(shù)據(jù)挖掘和總結(jié)。現(xiàn)用于名醫(yī)經(jīng)驗傳承的數(shù)據(jù)挖掘方法主要包括統(tǒng)計方法（頻數(shù)統(tǒng)計、聚類分析、關聯(lián)規(guī)則挖掘、無尺度網(wǎng)絡法及貝葉斯網(wǎng)絡法）、人工神經(jīng)網(wǎng)絡挖掘方法和數(shù)據(jù)庫方法[9]。上述各種方法的確為中醫(yī)特色各個信息單元之間內(nèi)在隱含關系的挖掘、規(guī)律的總結(jié)、問題的發(fā)現(xiàn)等提供了技術和方法學上的支持，在名醫(yī)經(jīng)驗傳承中取得了很多成就，但多集中在證候的總結(jié)、用藥規(guī)律的探索及處方的挖掘等方面。正如上文所言，名醫(yī)的臨證經(jīng)驗具有個性之異，然不同的核心除了醫(yī)者理念之異，還有在患者身上表現(xiàn)出的異，后者可因時、因地、因患者自身體質(zhì)、因其接受的其他治療等因素影響所表現(xiàn)出的差異。對于名醫(yī)經(jīng)驗的學習傳承，也離不開對這些問題的把握，因此，要全面反映并繼承名醫(yī)的臨證經(jīng)驗，需要基于真實世界，考慮臨床實際中的影響因素。同時也要結(jié)合臨床療效，針對性地挖掘傳承最優(yōu)效的經(jīng)驗。此外，數(shù)據(jù)挖掘未必一定能代表名醫(yī)本人的經(jīng)驗，對結(jié)果的解析要及時與名醫(yī)本人溝通。

因此，可在常規(guī)醫(yī)療條件下，采集名中醫(yī)在日常醫(yī)療實踐過程中所產(chǎn)生的信息，如病人基本情況、癥狀、理化指標、服藥情況、中醫(yī)處方等，通過標準化統(tǒng)一語句，綜合地運用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，充分挖掘和總結(jié)名中醫(yī)經(jīng)驗，包括療效分析，影響療效的因素，證候要素，合并用藥情況，藥物頻次，藥對分析，藥癥對應，方證對應，用藥規(guī)律和用量規(guī)律等研究分析。同時不斷與名醫(yī)本人溝通階段性研究結(jié)果，及探討最終結(jié)果的解析，以更好地、真實地詮釋名中醫(yī)臨證經(jīng)驗。數(shù)據(jù)挖掘技術的運用，是名中醫(yī)臨證經(jīng)驗傳承的趨勢，亦是名醫(yī)經(jīng)驗能高效率傳承的關鍵，但只有將真實世界的臨床實踐的診療信息全面、準確、快捷地數(shù)據(jù)化，綜合運用數(shù)據(jù)挖掘的方法進行多維度的關聯(lián)挖掘，并做到人機結(jié)合，才能更真實地傳承好名老中醫(yī)珍貴的臨證經(jīng)驗。

基于RWS的方法，對名中醫(yī)臨證經(jīng)驗進行驗證及推廣。RWS之所以適用于名醫(yī)臨證經(jīng)驗，有如下原因：中醫(yī)的一大特征為“整體觀念”，名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗也是基于“整體觀”的臨床實踐，基于這種觀念，對于最終療效的判定不應拘于某個特定的癥狀或指標，不應量化到某個具體值，而應更為重視患者的整體情況，包括形、神兩方面。而RWS所關注的正是那些具有廣泛臨床意義的指標，如傷殘程度、生活質(zhì)量，與中醫(yī)的“整體觀念”不謀而合。中醫(yī)的另一大特征為“個體化治療”，在臨證經(jīng)驗運用的過程中，也應當根據(jù)患者的具體所屬證候，結(jié)合所處環(huán)境、氣候，施以適合患者的處方。在RWS中，通常納入標準和排除標準相對寬泛，病人之間可能難以完全取得同質(zhì)性，但均可作為觀察對象，不采用盲法，根據(jù)患者意愿，結(jié)合實際的醫(yī)療條件給予適當?shù)母深A措施，這與中醫(yī)所主張的“個性化治療”契合。此外，中醫(yī)的治療手段多樣，中藥、針灸、推拿等，針灸還分針刺、電針、艾灸、水針及耳穴等，每種療法都有自身的優(yōu)勢及不足，名老中醫(yī)在臨證過程中，為緩解患者的臨床癥狀，多種方法綜合運用也是必然。在RWS中，依患者臨床實際用藥，對復雜用藥及治療手段不進行干預。因此，RWS是對臨證經(jīng)驗能否客觀、真實地呈現(xiàn)的關鍵，后者又是臨證經(jīng)驗能否被廣泛認可，并不斷發(fā)展的關鍵。

因此，可將傳承的臨證經(jīng)驗遵照臨床實際用于臨床，引入RWS的研究方法，對療效進行客觀評價，在得到驗證后推廣。在推廣運用的過程中，醫(yī)者可以結(jié)合個人的經(jīng)驗、思想及臨床實際情況運用，并用RWS的方法再次進行驗證并推廣，如此才能使傳承的經(jīng)驗與時俱進，不斷發(fā)展。

基于RWS的理念，綜合運用數(shù)據(jù)挖據(jù)的方法對名醫(yī)臨證經(jīng)驗進行高水平、高效率的傳承，同時及時與名醫(yī)本人溝通，保證傳承內(nèi)容的質(zhì)量。引入RWS的方法，進一步真實、客觀的呈現(xiàn)其在臨床中，結(jié)合臨床實際運用的療效，以利于經(jīng)驗的廣泛認可及推廣；在推廣運用的過程中，醫(yī)者可再結(jié)合個人經(jīng)驗及臨床實際情況對經(jīng)驗進行創(chuàng)新性的運用，并用RWS的方法再次進行驗證，如此，名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗便可以更好的在傳承、創(chuàng)新中不斷發(fā)展。

參考文獻：略。