發(fā)言人：上海高格非 

整理人：福州高坤鋒

A、發(fā)言：

先講一下這個扁桃體腫大這個病，因為現(xiàn)在這個小兒扁桃體腫大，是個多發(fā)病，臨床上見的非常多。小兒有的紅腫，有的腫但不紅。臨床上有的孩子就是這樣，平時沒什么問題，他就是很腫大，但他有個特點，就是非常容易感冒，抵抗力很低，一遇感冒天氣變化，就急性發(fā)作，就變成了這種急性扁桃體炎了。

扁桃體腫大首先它是一個喉痹，要歸于喉科，在內(nèi)經(jīng)《素問·陰陽別論》里“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”。這講的什么意思呢？一陰指的是少陰君火。一陽指的是少陽相火。小兒的體質(zhì)，我們一般都認(rèn)為少陽體質(zhì)比較多，他有生發(fā)之機，一陽，他這個相火一般都是比較旺盛的。

現(xiàn)在的小孩子的飲食，有很多小孩子的家長拼命的給吃瓜果、油膩的、大魚大肉，吃的非常多。那么它就會內(nèi)生痰飲痰熱，小兒的體質(zhì)本身就火旺。那么火就會動這個痰，痰熱就會焦灼壅塞在咽喉之間，長期這樣它就痹阻在這個喉部。所以我認(rèn)為這個小兒扁桃體腫大，病因兼夾的比較多：氣滯、痰阻，濕、淤等，長期的損害導(dǎo)致了扁桃體增生的一個反應(yīng)。如今小孩子吃甜的較多，過食燒烤油炸膏粱厚味這種甜食，肺胃就易有積熱上沖咽喉，然常兼有外感。因為小孩稚陰稚陽，很容易外感。這樣里有邪氣，外又有邪氣，內(nèi)外合邪了。

     對于這個病的治療，我一般治療用幾個方子來合方，首先是上焦宣痹湯合半夏厚樸湯加上穿山甲、皂角刺、桃仁、紅花、升麻、鱉甲、僵蠶 、牡蠣、蟬蛻，也就是合了升麻鱉甲湯的一些藥。

      清代沈青芝《喉科集腋》：“咽喉證無論寒熱總宜宣肺，不宣肺則熱不退、寒必斂?！彼院仙辖剐詼l(fā)小兒肺氣，宣肺而氣化才能濕祛熱散痰消也能散寒。

    半夏厚樸湯就是直接針對痰飲，針對扁桃體腫大。但是光這兩合方作用力量還是不強，因長期這種病變，有淤阻在里，所以我又會合上了《瘟疫論》的三甲散或是加上三甲散的藥物。

     在《瘟疫論》，三甲散是針對表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾。也就是說這個表證長期不解，淤而化熱，變成淤阻淤血（氣滯導(dǎo)致血瘀痰阻）。三甲散藥物組成：鱉甲、龜甲、穿山甲、地鱉蟲、生牡蠣、蟬衣、白芍、當(dāng)歸、甘草。

     這個方子既入氣分又入血分，這個方子干祖望老先生喜歡用，我也是受他的啟發(fā)，然后我才去用的。他不是用原方，叫加減三甲散，用了十個藥物，用三棱、莪術(shù)、穿山甲、鱉甲、蟬蛻、昆布、海藻、桃仁、紅花、落得打。他認(rèn)為這個攻結(jié)散瘀，一般用于治療喉部的聲帶增生。他認(rèn)為三甲散原方，行氣力量不夠而加了三棱莪術(shù)。但我還是用吳又可的三甲散的方或者藥。小孩子最好還是不要用破氣的藥，臨床上我不主張三棱莪術(shù)，但會合上焦宣痹湯，因為氣機宣通痰濕就會有出路，讓邪氣有出路，不一定要用破氣的藥去破，而是利用宣肺的方法。

如果這個扁桃體是又紅又腫，它是一個陽證（痛而紅腫就為陽，痛而不腫為陰）。那我會合上仙方活命飲，在其方上加減藥物：金銀花、皂角刺、白芷、浙貝之類的。因為扁桃體腫大，從廣義上它是一個癰疽，其長期氣血郁滯，痰熱交阻。另外還會合上升麻鱉甲湯，但不是所有藥物都用，一般選用升麻跟鱉甲，有時會用當(dāng)歸，但用桃仁會比較多一點。在《金匱要略》里： “陽毒之為病。面赤斑斑如錦紋。咽喉痛。吐膿血。五日可治。七日不可治。升麻鱉甲湯主之?！绷怼瓣幎局疄椴?。面目青。身痛如被杖。咽喉痛。五日可治。七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！边@說明升麻鱉甲湯針對咽喉是有效的，所以我在這個方子就選升麻，因為升麻按照藥理學(xué)有升陰分淤熱、解毒作用。那么這個方子合了就比較大了：上焦宣痹湯合上半夏厚樸湯合上三甲散及仙方活命飲的一部分藥物再加上升麻鱉甲湯。  這并不是所有的藥物都加，因為我喜歡學(xué)方子，藥物學(xué)的不好，我組方子都喜歡合方，然后加減藥物的時候喜歡把方子的藥拿進(jìn)來合上去，而上焦宣痹湯、半夏厚樸湯、穿山甲三者是必加的，其他藥物是選用，如果效果不佳的，其他再加上去。加起來方子是比較大，但是我治過一些，是有一定效果的，這還是切合這個扁桃體腫大病因病機的。

這個腫大真的不大好治，它不像急性扁桃體炎，我們治療起來并不感覺棘手，但是發(fā)展到慢性扁桃體腫大很難消，治過很多，想來想去用過一些方法，沒什么效果，直到后來加用了三甲散、仙方活命飲的藥物進(jìn)去，效果才顯現(xiàn)出來。前不久，剛治了一個11歲小孩，吃了二個月，消了一半，我就是用這個思路。在臨床上碰到了很多不治這個腫大，因為小孩子不能堅持。但是不治會出現(xiàn)很多問題，首先，小兒易寒易熱，易虛易實，非常容易外感誘發(fā)急性扁桃體炎而高燒。對于不愿意治療的，我會預(yù)防他。我一般用銀翹馬勃散打成散劑在家里預(yù)防，如果你的孩子扁桃體紅腫，吃個兩三天，不紅了，暫時去掉了濕熱不會發(fā)燒?，F(xiàn)在有一個熟病人說小孩子不能吃藥，就用銀翹馬勃散預(yù)防，從前年開始看的，看一段時間后，去年一年下來基本不發(fā)，以前一兩個星期就要發(fā)作一次，去年的時候一有風(fēng)吹草動，就給銀翹馬勃散就很少發(fā)了。因為急性還是感受表邪，一個濕熱，因為紅腫就是陽，但是慢性扁桃體炎不紅但腫痛，是陰邪就不用銀翹馬勃散合半夏厚樸湯，我反而用上焦宣痹湯合半夏厚樸湯，銀翹馬勃散與上焦宣痹湯還是有區(qū)別的。我治療小兒扁桃體腫大，就這一個思路，所有的方法都在方子上加加減減變化，如偏熱一點用藥就涼一點，就是這幾個方子來變化的。但因為這個治療比較棘手，有的有效果，有的效果也不是很好。

腺樣體腫大與扁桃體腫大猶如一對兄弟姐妹，常相互伴有。腺樣體腫大常有表現(xiàn)：鼻子塞或不通、睡覺打呼嚕、嗅覺不靈敏、注意力不集中、容易感冒。它就是上焦肺的問題，門診上的家長常因為睡覺打呼嚕、經(jīng)常感冒而來就診，同時認(rèn)為體質(zhì)比較差，拼命地補。這樣是不對的，長期下去導(dǎo)致濕熱焦灼。治療腺樣體肥大，用麻杏苡甘湯加上葛根芩連湯有時候還加上蒼耳子散再加上刺猬皮、石見穿，特別嚴(yán)重的加穿山甲。用麻杏苡甘湯的思路：金匱條文“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈”。尤在涇《金匱要略心典》認(rèn)為：寒濕在上，則清陽被郁。身疼、頭痛、鼻塞者，濕上甚也，發(fā)熱、面黃、煩、喘者，陽上郁也；（他認(rèn)為寒濕導(dǎo)致了鼻塞）不止是這樣，其實只要肺氣被郁（熱、寒、濕、痰、瘀）都可能導(dǎo)致鼻塞。金匱條文：“病者一身盡疼，發(fā)熱日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。尤在涇說此亦散寒除濕之法。根據(jù)條文的鼻塞，所以我認(rèn)為麻杏苡甘湯可以治療小孩子的鼻炎跟腺樣體腫大。腺樣體肥大病機大都是寒、濕、痰、熱、瘀兼夾，所以我合上了葛根芩連湯，伍炳彩先生認(rèn)為治療陽明表證，只要前額痛，不管是鼻炎還是其他毛病，都可以考慮葛根芩連湯。他是根據(jù)內(nèi)經(jīng)原文: 《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》：“胃足陽明之脈，起於鼻之交頞中，旁納太陽之脈……”。龍膽瀉肝湯合上蒼耳子散是干祖望先生的治療鼻炎的經(jīng)驗，寒溫并用，他解釋前者求其效，后者圖治其本，同樣我就用葛根芩連湯合蒼耳子散，同樣也是寒熱并用，這樣宣透的力量明顯加強，這也是學(xué)了干祖望先生的組方意思。加石見穿、刺猬皮（蘇州某醫(yī)生治療腺樣體肥大病人基本方：紅花、甘草、石見穿、刺猬皮、蒼耳子、黨參、生地、當(dāng)歸、黃芪、三菱、莪術(shù)、蒼術(shù)），這個方子攻補兼施，臨床上取其這兩味藥的通透之性，如果是長期服藥，我就稍微用點補藥，因小兒是少陽，有生發(fā)之機，不用過多的補藥，驅(qū)邪為主（順氣、化濕等）。石見穿，金匱里澤漆湯的紫參就是石見穿，劉炳凡老先生也這樣認(rèn)為。它有活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛、化痰散結(jié)作用，該藥是切合腺樣體腫大的病機，刺猬皮是氣分藥，雖有活血作用但理氣更強，合上穿山甲就走氣分跟血分，不錯的組合。

急性扁桃體炎也屬于喉痹，一定要解表，很多治喉病的大家，認(rèn)為都不要妄發(fā)汗，一定要小心，特別是大便秘結(jié)的。我認(rèn)為治療扁桃體炎一定要瀉下讓他大便通暢這是一個治療原則。治療上4個思路：1、小柴胡湯合升降散效果不錯（大黃量是最大但僵蠶是主藥），合上小柴胡湯是臨床上小孩子偏少陽體質(zhì)偏多。2、如果舌苔膩，濕熱偏重的我用甘露消毒丹合升降散也有一定的效果。3、養(yǎng)陰清肺湯，體質(zhì)偏陰虛，舌質(zhì)紅又有陰虛的癥狀，甚至可以作為1與2思路的一個善后的方子，當(dāng)然也能用于急性期。4.偏虛寒包火，外感風(fēng)寒體內(nèi)又有郁熱，范文虎的家方（大黃附子湯加玄明粉、半夏、甘草）效果也不錯。有的時候也用半夏散加干姜，臨證時他完全沒有熱像。治療小兒急性扁桃體炎 一定要大便通暢，而且還要觀察顏色。有的小兒大便顏色：黑的、醬色的，還要讓其繼續(xù)通便，直到顏色為黃色為主，這個病才算好。

治療這兩個病，一定要宣肺氣，因為肺主治節(jié)，肺主一身之氣，宣暢了肺氣，才會氣行、濕化、熱散、痰消，它也能散寒。

B、討論：

木心（無錫）：用量多少？

李小榮：您用刺猬皮的劑量怎樣？例如10歲的孩子？

高格非：用量上：穿山甲一般打粉用3克，刺猬皮，如果5歲用5克，超過8歲用10克。腺樣體肥大臨床上很多是以鼻炎來就診，發(fā)現(xiàn)特別是桂枝體質(zhì)，用荊防柴桂湯合上蒼耳子散，鼻炎癥狀解決了或是發(fā)作頻率減少了，效果也不錯。如果是實證就用麻杏苡甘湯合葛根芩連湯合蒼耳子加刺猬皮、石見穿。外邪去之八九到收尾階段，我常用補脾胃的方法：六君子湯合上張錫純資生湯，或者服用資生丸。扁桃體腫大、腺樣體肥大不管活血化瘀、祛痰濕的方法，一定要宣肺的方法讓其氣機宣暢：麻杏苡甘湯、上焦宣痹湯。

高坤鋒：劑量有無特別之處，一般服用周期多久？

高格非：劑量無特別，藥雖偏多，但用量較輕，5歲以下：2-3克、5歲到8歲：5-6克、 8歲-10歲：10克。用量不大，但是藥味偏多，我們用經(jīng)方，對藥味多比較排斥，其實不是這么回事，藥物多有藥物多的好處，好多在我這沒看好的，在別的地方看好，藥物都比較多，但是人家確確實實看好了，所以我反思特別深。比如：李東垣的方子藥物也比較多，伍炳彩先生也有的方子用了50多味藥，但是他用的不是煎劑，是粉劑。 對于病機復(fù)雜的，藥物確實要多一點，效果好。前提是切合病機，不能什么藥都往上加，用藥是要有法度的。一般周期的話：吃三個月，盡量去復(fù)查。但太多孩子父母不愿復(fù)查，查腺樣體肥大比較痛苦。

高坤鋒：你用上焦宣痹湯，會注重舌苔么還是針對調(diào)肺氣、針對病而已？

高格非：用上焦宣痹湯就是針對病，我就認(rèn)為這個病要宣肺氣，對于舌苔厚膩，舌質(zhì)紅的也用，其實，有時候看病看多了考慮專病專方，可能思維有固化了吧。趙錫武老先生也強調(diào)專病專方的作用，陳瑞春先生也是對于每個病都有幾個招式。

高坤鋒：還有你治療這個病的方子對于這些孩子，他們體質(zhì)上肯定有差異，一般還是考慮這些思路的專病專方？也就是你會再加入其它來彌補孩子體質(zhì)上的一些問題？

高格非：其實我在體質(zhì)是有分的，一般偏熱的（麻杏苡甘湯葛根芩連湯蒼耳子散加刺猬皮石見穿），偏寒一點的（荊防柴桂湯合蒼耳子散），但是我也不完全是都用麻杏苡甘湯，其實是只治寒濕的。如果舌苔不膩，舌質(zhì)紅的，我就用麻杏石甘湯來合，如果扁桃體腫大，舌質(zhì)紅舌苔膩我就用銀翹馬勃散，這三個方子還是有鑒別點的。

高坤鋒：有沒有碰到虛性的陽和湯類的扁桃體腫大？

高格非：虛性的有沒有用陽和湯？干老也喜歡用陽和湯，但是單純的陽和湯力量不夠，這個病的病機太復(fù)雜了，一定多個合方多個切入點入手，比如我的上述的經(jīng)驗方加上桂枝，就有通陽的作用。

李小榮：升降散，你們臨床實際用的是川姜黃還是片姜黃？

高格非：一般的話，我用的是片姜黃。

本文經(jīng)“經(jīng)方敗案微友群臨床學(xué)術(shù)委員會”、“《經(jīng)方》雜志編輯室”審訂。

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2015、6、10