來(lái)源： neuroDADA的神外筆記

如果說(shuō)翼點(diǎn)入路是神外最常用的入路，那么相應(yīng)地，分側(cè)裂則應(yīng)該是神外醫(yī)師最需要掌握的技術(shù)了。作為小醫(yī)生的我，在分側(cè)裂的寶貴機(jī)會(huì)來(lái)臨之前，先來(lái)好好復(fù)習(xí)一下側(cè)裂的解剖。

側(cè)裂Sylvian fissure其實(shí)遠(yuǎn)非一個(gè)簡(jiǎn)單的fissure，從胚胎發(fā)育的角度來(lái)看，島葉insula的發(fā)育程度明顯落后于上方的額葉frontal lobe和下方的顳葉temporal lobe，使得島葉下沉，而額葉和顳葉覆蓋其上方，從而形成了側(cè)裂。因此，今天的內(nèi)容圍繞以下結(jié)構(gòu)展開：島蓋opercula、島葉insula、側(cè)裂Sylvian fissure；同時(shí)會(huì)加入與深部各結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系以及血管的簡(jiǎn)單內(nèi)容；形式主要就是知識(shí)點(diǎn)的歸納和記錄。參考的內(nèi)容全部來(lái)自兩位大師署名的文獻(xiàn)——Yasargil和Rhoton。

1、島蓋opercula

Yasargil認(rèn)為，由側(cè)裂的水平支horizontal ramus、后支posterior ramus分隔成三部分：額眶島蓋frontoorbital、額頂島蓋frontoparietal、顳葉島蓋temporal opercula。Rhoton則對(duì)額頂側(cè)的島蓋進(jìn)行了不同的劃分，見后述。本人覺(jué)得Yasargil的方法更為清楚，故按其記錄。

島蓋與島葉的溝回概覽

1.1、額眶島蓋frontoorbital operculum

1.1.1、外側(cè)面（底面）

• 眶后回posterior orbital gyrus

• 眶外側(cè)回lateral orbital gyrus后部

• 眶部pars orbital

1.1.2、內(nèi)側(cè)面（后表面）

• 眶下回suborbital gyrus（superior，inferior）

1.1.3、兩個(gè)小葉lobule

• 后內(nèi)側(cè)眶小葉posteromedialorbital lobule（眶內(nèi)側(cè)回medial orbital gyrus后部 眶后回posterior orbital gyrus內(nèi)側(cè)部）

• 后外側(cè)眶小葉posterolateral orbital lobule（眶外側(cè)回lateral orbital gyrus后部 眶后回posterior orbital gyrus外側(cè)部）

• 分別位于眶橫溝transverse orbital sulcus的內(nèi)端、外端

• 后內(nèi)側(cè)眶小葉跨過(guò)前島周溝anterior periinsular sulcus（即Rhoton所謂的島界溝limiting sulcus）與島葉前表面的島橫回transverse insular gyrus相延續(xù)

1.2、額頂島蓋frontoparietal operculum

1.2.1、外側(cè)面

• 三角部pars triangularis

• 蓋部pars opercularis

• 中央前回precentral gyrus下部

• 中央后回postcentral gyrus下部

• 緣上回supramarginal gyrus上部

1.2.2、內(nèi)側(cè)面（下表面）

• 三角下回subtriangular gyrus

• 蓋下回subopercular gyrus

• 中央前下回subprecentral gyrus

• 中央下回subcentral gyrus

• 頂橫回transverse parietal gyrus（anterior，middle，posterior）

1.2.3、三角部pars opercularis

• 對(duì)應(yīng)Broca’s area——側(cè)裂升支ascending ramus與中央前溝precentral sulcus下部之間的區(qū)域，斜溝diagonal sulcus行于其中

1.2.3、兩個(gè)點(diǎn)

• 島前點(diǎn)anterior insular point——側(cè)裂水平支horizontal ramus與升支ascending ramus相交處

• 島后點(diǎn)posterior insular point——前頂橫回anterior transverse parietal gyrus與前顳橫回anterior Heschl’s（transverse temporal）gyrus相交處

額眶島蓋、額頂島蓋

1.3、顳葉島蓋temporal operculum

1.3.1、外側(cè)面

• 顳極temporal pole

• 顳上回superior temporal gyrus

• 緣上回supramarginal gyrus下部

1.3.2、內(nèi)側(cè)面（上表面）

• 極平面polar planum（inferior preiinsular sulcus前三分之二），包含sulci and gyri of Schwalbe，連于島長(zhǎng)回long insular gyri

• 前顳橫回anterior transverse temporal（Heschl’s）gyrus（inferior preiinsular sulcus后三分之一）

• 后顳橫回posterior transverse temporal（Heschl’s）gyrus

• 顳平面temporal planum

1.3.3、顳橫溝transverse temporal sulcus分隔anterior Heschl’s gyrus，posterior Heschl’s gyrus

顳葉島蓋

1.4、Rhoton與Yasargil不同的觀點(diǎn)和補(bǔ)充

• Rhoton并未強(qiáng)調(diào)或命名島蓋各腦回的內(nèi)側(cè)面

1.4.1、額頂部的島蓋劃分方法不同，又分為兩套（從后向前依次）：

• 頂葉島蓋（supramarginal gyrus，postcentral gyrus）；額葉島蓋（外側(cè)面：precentral gyrus，pars opercularis，pars triangularis，pars orbitalis的外側(cè)面部；底面 = pars orbitalis的額底部：lateral orbital gyrus后部 posterior orbital gyrus外側(cè)部）

• supramarginal gyrus——頂葉島蓋，postcentral gyrus, precentral gyrus, pars opercularis——額頂葉島蓋，pars triangularis——額葉島蓋，pars orbitalis——額眶島蓋

1.4.2、顳葉島蓋（從后向前）

• planum temporale （posterior、middle transverse temporal gyrus） Heschl’s gyrus（anterior transverse temporal gyrus） planum polare（sulci and gyri of Schwalbe）。

• 由此可見，Rhoton和Yasargil對(duì)Heschl's gyrus以及顳平面planum temporale的定義是不同的。為方便，本文以下開始，定義Heschl's gyrus為前顳橫回anterior transverse temporal gyrus（Rhoton定義）

島蓋及眶額部腦回

1.4.3、島蓋上下唇的對(duì)應(yīng)關(guān)系（從后往前）

• 緣上回supramarginal gyrus (middle posterior transverse parietal gyri)——顳平面planum temporale（middle posterior transverse temporal gyri）

• 中央后回postcentral gyrus——Heschl’s gyrus (anterior transverse temporal gyrus)

• 中央前回precentral gyrus, 蓋部pars opercularis, 三角部pars triangularis——極平面planum polare

• 眶部pars orbitalis的額底部——極平面planum polare

島蓋上下唇的對(duì)應(yīng)關(guān)系

1.4.4、關(guān)于Heschl’s gyrus（Rhoton定義）的意義：

• 與附近的superior temporal gyrus構(gòu)成聽覺(jué)中樞primary auditory receiving area

• 與postcentral gyrus相對(duì)應(yīng)

• 與外側(cè)的superior temporal gyrus相交界的點(diǎn)，在冠狀位上與外耳道external acoustic meatus相一致，但在腦表面較難判斷

• 冠狀位MRI可識(shí)別其特有隆起

• 從前外指向后內(nèi)，其后內(nèi)側(cè)端對(duì)應(yīng)——島葉的posterior angle，丘腦枕pulvinar，側(cè)腦室房部atrium前壁，內(nèi)囊internal capsule的后肢posterior limb，豆?fàn)詈撕蟛縭etrolentiform parts的后部

• 大腦橫徑最大處即為Heschl’s gyrus與postcentral gyrus相對(duì)應(yīng)冠狀層面

Heschl’s gyrus，上左：外側(cè)面與中央后回對(duì)應(yīng)；上右、下右：后內(nèi)側(cè)段對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)，下左：最大橫徑處

2、島葉insula（island of Reil）

此部分兩位大師沒(méi)有太多分歧，主要按Rhoton文獻(xiàn)進(jìn)行記錄，Yasargil分歧處予以標(biāo)注。

2.1、三條界溝limiting/circular sulcus

• 前界溝anterior limiting sulcus——與側(cè)裂的水平支anterior horizontal ramus相延續(xù)（Yasargil則認(rèn)為與側(cè)裂的ascending ramus相延續(xù)，而與水平支延續(xù)的是上界溝）

• 上界溝superior limiting sulcus

• 下界溝inferior limiting sulcus（ILS）——ILS分為前、后兩部：前部位于planum polar內(nèi)側(cè)；后部位于Heschl’s gyrus內(nèi)側(cè)；兩部分界點(diǎn)——posteroinferior insular point——對(duì)應(yīng)外側(cè)膝狀體lateral geniculate body（LGB）后部，定位視輻射optic radiation

2.2、三個(gè)角angle

• 前下角anterior-inferior angle——島極insular pole——pars triangularis尖部深面下方——前穿質(zhì)anterior perforated substance外側(cè)

• 前上角anterior-superior angle——pars triangularis前上角——額角frontal horn——內(nèi)囊前肢的前部——尾狀核頭前方

• 后角posterior angle——supremarginal gyrus環(huán)繞sylvian fissure后端——距離側(cè)裂posterior ramus末端2.5mm——Heschl’s gyrus內(nèi)側(cè)端、retroinsular space——internal capsule后肢后端——atrium上部的前緣、fornix環(huán)繞pulvinar、hippocampus尾、calcar avis——sylvian point of MCA（M point）

2.3、兩個(gè)點(diǎn)

• 島極insular pole——anterior-inferior angle，島短回short gyri匯合于島閾limen insulae外上方

• 島頂insular apex——島葉外側(cè)面的最高點(diǎn)，通常位于insular pole后上方的middle short gyrus，投影于pars triangularis

2.4、島葉腦溝

• 島中央溝central insular sulcus——平行于大腦凸面的中央溝central（Rolandic）sulcus——后者在前者后方，距離小于5mm

• 分隔短回——島中央前溝precentral insular sulcus，島短溝short insular sulcus

• 分隔長(zhǎng)回——島長(zhǎng)溝long insular sulcus（Yasargil：島中央后溝postcentral insular sulcus）

2.5、島葉腦回

2.5.1、外表面

• 前部anterior part（large）——3~5個(gè)島短回short gyri（anterior middle posterior）

• 后部posterior part（small）——2個(gè)島長(zhǎng)回long gyri（anterior posterior）

2.5.2、前表面

• 部分anterior short gyrus

• 島副回accessory gyrus——連接anterior short gyrus前部，跨越anterior periinsular sulcus向前于frontoorbital operculum，成為suborbital gyrus的一部分

• 島橫回transverse gyrus of Eberstaller——向上續(xù)于accessory gyrus，連接insula pole向前于posterior orbital gyrus、posteromedialorbital lobule

島葉的溝回

2.6、按照形態(tài)學(xué)又分為前部、中部、后部

• 前部：復(fù)雜，分為外側(cè)面和前表面，外側(cè)面進(jìn)一步分為上外側(cè)面、下外側(cè)面，分界為島緣insular edge。上外側(cè)面、下外側(cè)面和前表面，與相對(duì)應(yīng)的額、顳葉島蓋之間分別存在島裂insular cleft（superior lateral，inferior lateral，anterior，見后）。

• 中部：為過(guò)渡形態(tài)

• 后部：簡(jiǎn)單，幾乎與水平面垂直外凸

島葉復(fù)雜的形態(tài)學(xué)

2.7、島閾limen insulae

2.7.1、概念

• 又稱鐮狀返折falciform fold，實(shí)質(zhì)為鉤束uncinate fasciculus 薄層嗅皮質(zhì)olfactory cortex

• 為島干insular stem的一部分，后者為島葉的前基底anterobasal部區(qū)域

• MCA通常繞其前方形成分叉

2.7.2、兩個(gè)島閾點(diǎn)limen point

• temporal limen point——limen insulae與inferior limiting sulcus相交

• frontal limen point——limen insulae與anterior limiting sulcus相交

2.7.3、外側(cè)面范圍

• 從long gyrus前端、temporal pole，經(jīng)insular pole內(nèi)側(cè)，至posterior orbital gyrus中部；位于顳葉島蓋深面

2.7.4、基底面范圍

• Yasargil描述得較為清楚——位于側(cè)裂谷Sylvian vallecular（即頸動(dòng)脈池carotid cistern）外側(cè)界與島葉外側(cè)面之間的狹窄空間

島閾

2.8、顳干temporal stem

2.8.1、范圍

• small范圍（Yasargil）——limen insulae至側(cè)腦室顳角temporal horn前端

• large范圍（Rhoton）——下界溝inferior limiting sulcus（ILS）全程深面

2.8.2、又稱為下峽部lower isthmus，包含多層白質(zhì)傳導(dǎo)束

• 淺層superficial layer：極外囊extreme capsule

• 中間層intermediate layer：外囊external capsule（包含鉤束uncinate fasciculus、下額枕束inferior frontooccipital fasciculus、屏狀皮質(zhì)束claustrocortical fibers）、前連合anterior commissure

• 深層deep layer：內(nèi)囊internal capsule的豆?fàn)詈撕蟛縭etrolenticular portion中的視輻射optic radiation、豆?fàn)詈讼虏縮ublenticular portion中的聽輻射auditory radiation

顳干

2.9、前穿質(zhì)anterior perforated substance（APS）

2.9.1、四個(gè)界（菱形）

• 前內(nèi)：內(nèi)側(cè)嗅紋medial olfactory striae 額葉直回rectus gyrus后界

• 前外：外側(cè)嗅紋lateral olfactory striae 島橫回transverse gyrus內(nèi)端 后內(nèi)側(cè)眶小葉posteromedial orbital lobule

• 后外：顳葉鉤回uncus上內(nèi)側(cè)面的前部

• 后內(nèi)：視束optic tract

• 向內(nèi)：越過(guò)視交叉optic chiasm上方，至大腦縱裂interhemispheric fissure前界

2.9.2、與基底節(jié)basal ganglion的關(guān)系

• 在后內(nèi)側(cè)眶小葉層面，基底節(jié)與眶回之間仍有一層白質(zhì)分隔

• 在APS層面，基底節(jié)直接暴露于腦池面

2.9.3、島閾隱窩limen recess

• 豆紋動(dòng)脈lenticulostriate artery最外側(cè)一支的入口處，與外側(cè)的島閾limen insulae內(nèi)側(cè)界之間為無(wú)血管區(qū)——手術(shù)的外側(cè)界

2.9.4、相關(guān)的穿通血管

• 前穿動(dòng)脈anterior perforating arteries（APA）：豆紋動(dòng)脈lenticulostriate artery（LSA）及其他（見后）

• 紋狀體下靜脈inferior striate vein

前穿質(zhì)

關(guān)于“側(cè)裂”，雖然殊途同歸，但Yasargil和Rhoton的定義及分部差異很大，故分開記錄。

3、側(cè)裂——Yasargil觀點(diǎn)

總稱 側(cè)裂池Sylvian cistern，由淺到深分為三部：Sylvian fissure，inter-opercular sulci，Sylvian fossa

Yasargil分部（右圖下方superior應(yīng)為inferior）

3.1、側(cè)裂Sylvian fissure

• 分為前部anterior compartment，后部posterior compartment

3.1.1、前部anterior compartment

• 又稱側(cè)裂干Sylvian stem，或水平-前-內(nèi)側(cè)-蝶支horizontal-anterior-medial-sphenoidal limb

• 3-5cm

• 從APS下方起源，位于uncus的ambient gyrus水平，向外位于orbital gyri和temporal pole之間

• 從頸內(nèi)動(dòng)脈ICA分叉部至側(cè)裂點(diǎn)Sylvian point（pars triangularis尖端）

• 兩個(gè)分支：temporal incisura（分隔梨狀皮質(zhì)piriform cortex與temporal pole），frontoorbital limb

3.1.2、后部posterior compartment

• 又稱島蓋部insuloopercular，或外側(cè)支或后支lateral or posterior limb

• 6-9cm

• 于Sylvian point發(fā)出主要的三支——水平支horizontal（superior periinsular sulcus的延續(xù)），升支ascending（anterior periinsular sulcus的延續(xù)），后支posterior ramus（側(cè)裂線Sylvian line）

• 后支posterior ramus發(fā)出的分支有diagonal sulcus，anterior subcentral sulcus，posterior subcentral sulcus，terminal ascending limb，terminal descending limbs，transverse temporal sulcus的側(cè)支，深入兩側(cè)蓋部腦回的內(nèi)側(cè)面

3.2、蓋間溝inter-opercular sulci

• 位于額、頂葉與顳葉的opercular surface之間

• 分為proximal（1-2cm）、middle（2.5-4cm）、distal part（3.5-5cm）

3.2.1、近側(cè)部proximal part

• 額側(cè)蓋部包括medial orbital gyrus后部，posterior orbital gyrus，posterolateralorbital gyrus，suborbital gyrus

• 顳側(cè)蓋部包括temporal pole，polar planum，Schwalbe gyri

3.2.2、中間部middle part

• 額頂側(cè)蓋部包括subtriangular gyrus，subopercular gyrus，subprecentral gyrus

• 顳側(cè)蓋部包括superior temporalgyrus的相對(duì)應(yīng)部分

3.2.3、遠(yuǎn)側(cè)部distal part

• 頂側(cè)蓋部包括subcentral gyrus，anterior, middle,posterior transverse gyri

• 顳側(cè)蓋部包括anterior and posterior transverse (Heschl's) gyri ，temporal planum

3.3、側(cè)裂窩Sylvian fossa

• 分為proximal section，middle section，retroinsular fossa

3.3.1、近側(cè)部proximal section

• 又稱島前溝preinsular sulcus，或側(cè)裂谷Sylvian vallecula

• 3-4cm

• 從ICA分叉部至 limen insulae，與APS相對(duì)應(yīng)

• 內(nèi)含M1、LSA外側(cè)部、大腦中深靜脈dMCV、早分叉的M2

3.3.2、中部middle section

• 又稱島部insular

• 6-7cm

• 從limen insulae 至 posterior insular point

• 包含四個(gè)陷窩pouch：anterior pouch（anterior periinsular sulcus與眶外側(cè)回之間），superior pouch（superior periinsular sulcus與額葉島蓋之間），posterior pouch（superior periinsular sulcus與頂葉島蓋之間，至posterior insular point），inferior pouch（inferior periinsular sulcus與顳葉島蓋之間）

3.3.3、島后窩retroinsular fossa

• 又稱島后溝postinsular sulcus

• 長(zhǎng)度很短

• 位于supramarginal gyrus，transverse temporal (Heschl's) gyri，transverse parietal gyri之間

左：各分部投影；右上：蓋間溝、側(cè)裂窩；右下：側(cè)裂；

4、側(cè)裂——Rhoton觀點(diǎn)

總稱 Sylvian fissure，分為淺、深兩部，其中深部稱為Sylvian cistern，這與Yasargil的命名恰恰相反。

4.1、經(jīng)典概念：

分為淺部superficial part 和深部deep part

4.1.1、淺部superficial part

• 前部為側(cè)裂干stem（ACP 到 pterion之間）

• 后部為三個(gè)主要分支rami（前水平支anterior horizontal，前升支anterior ascending，后支posterior）

• 淺層stem與rami交界點(diǎn)——pars triangularis尖部——basal part 與 lateral part 的交界處——此處間隙最大，常作為分側(cè)裂的起始部位 
  

• 后部另一個(gè)次要分支additional ramus——額眶支frontoorbital ramus，連于島葉的前界溝anterior limiting sulcus

4.1.2、深部deep part （Sylvian cistern）

• 蝶部sphenoidal compartment

• 蓋島部operculoinsular compartment：蓋裂opercular cleft 島裂insular cleft（上支superior limb 下支inferior limb）

• posterior ramus與opercular cleft平分島葉上下等份

蝶部sphenoidal compartment、島前溝preinsular sulcus與側(cè)裂谷sylvian vallecula、頸動(dòng)脈池carotid cistern的關(guān)系

• Rhoton認(rèn)為側(cè)裂谷sylvian vallecula=頸動(dòng)脈池carotid cistern；側(cè)裂蝶部sphenoidal compartment與島閾limen insulae相對(duì)應(yīng)，位于前穿質(zhì)APS前方、蝶骨嵴后方、額顳葉之間；因此，蝶部在島閾區(qū)域溝通外側(cè)的側(cè)裂蓋島部和內(nèi)側(cè)的側(cè)裂谷（頸動(dòng)脈池）；即，側(cè)裂谷不屬于側(cè)裂深部，而是其更內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)；另外，M1主要行于側(cè)裂谷內(nèi)，故sphenoidal segment與sphenoidal compartment并不對(duì)應(yīng)

• Yasargil的概念中，島前溝preinsular sulcus=側(cè)裂谷sylvian vallecula=側(cè)裂窩Sylvian fossa的近側(cè)部；即，側(cè)裂谷是側(cè)裂深部的一部分

左：側(cè)裂淺部；中：蓋島部；右：側(cè)裂谷

4.2、擴(kuò)充概念：

• 由于島葉前部形態(tài)復(fù)雜，存在前表面（見前述），而經(jīng)典概念則忽略了這部分相對(duì)應(yīng)的側(cè)裂

• 因此，新增了島葉前表面對(duì)應(yīng)的anterior operculoinsular compartment，而經(jīng)典的operculoinsular compartment則成為了lateral operculoinsular compartment

• 而經(jīng)典的sphenoidal compartment成為了新增的anterior operculoinsular compartment中的anterior insular cleft的底部basal part；上面提到的經(jīng)典概念忽略的部分，就是島葉前表面與額眶蓋部后表面之間的anterior insular cleft的上部，即basal part以上的部分

• 因此單獨(dú)來(lái)看insular cleft，又分為anterior、superior、inferior三個(gè)limb，其中anterior即為上述新增概念

• 另新增中間部intermediate part，即經(jīng)典概念中的opercular cleft，在前方需包括lateral、posterior orbital gyri島蓋部（即pars orbitalis的額底部）與 planum polare前部的上表面之間的這一部分

• 綜上，相對(duì)于經(jīng)典概念，新增概念基本同Yasargil觀點(diǎn)——分為淺（superficial part）、中（insular cleft）、深（opercular cleft）三部，分別對(duì)應(yīng)Yasargil的淺（Sylvian fissure），（inter-opercular sulci），（Sylvian fossa三部），這就是之前說(shuō)的“殊途同歸”。

箭：intermediate part（opercular cleft）；箭頭：anterior operculoinsular compartment

5、對(duì)應(yīng)關(guān)系

這是學(xué)習(xí)這部分解剖的實(shí)際意義之一，即如何定位做到Rhoton教授常說(shuō)的“see-through-X-ray-vision”

5.1、島葉與大腦凸面島蓋部的關(guān)系（投影）

• 島葉前半部——上方：pars triangularis, pars opercularis, precentral gyrus；下方：planum polare

• 島葉后半部——上方：postcentral gyrus，下方：Heschl’s gyrus

• 島葉中三分之一 后三分之一的前部——precentral gyrus

• 島葉后區(qū)retroinsular region——上方：supramarginal gyrus，下方：planum temporale

• 注意，這些島蓋腦回都為前外-后內(nèi)方向斜行，因此，上述關(guān)系只在最外表面。例如：Heschl’s gyrus在外表面投影島葉中后部，但其最內(nèi)段則指向島葉最后緣。

• 由此，島葉在大腦外側(cè)面的投影：前（前角）——pars triangularis基底部前界（horizontal ramus前上端），后（后角）——supramarginal gyrus前緣，下（下界溝）——superior temporal sulcus

島葉與島蓋的關(guān)系

5.2、側(cè)裂rami（打開后）與島葉腦回、腦溝的對(duì)應(yīng)關(guān)系

• 額眶支frontoorbital ramus——島葉最前下部、anterior limiting sulcus

• 前水平支anterior horizontal ramus——anterior short gyrus上部、anterior-superior angle或superior limiting sulcus或anterior limitingsulcus

• 前升支anterior ascending ramus——anterior short gyrus、superior limiting sulcus

• 后支posterior ramus（pas triangularis下方處）——島葉前下部、anteriorshort gyrus、middle short gyrus

側(cè)裂分支打開后與島葉關(guān)系

5.3、島葉與中央核團(tuán)

• 豆?fàn)詈薼entiform nucleus——middle short gyrus 至 posterior long gyrus——遮擋了internal capsule的中央部

• 內(nèi)囊膝部genu of the internal capsule——中三分之一insula

• 錐體束pyramidal tract——后半部insula

• 尾狀核caudate nucleus頭部和體部的中部水平——superior limiting sulcus

• 內(nèi)囊internal capsule的外周部即峽部isthmus（anterior isthmus——內(nèi)囊前肢anterior limb前端，posterior isthmus——豆?fàn)詈撕蟛縭etrolentiform，upper isthmus——放射冠corona radiata，lower isthmus——豆?fàn)詈讼虏縮ublentiform）——直接位于島葉皮層下、界溝深面

• 中央核團(tuán)central core的前界，caudate nucleus頭部——前界溝anterior limiting sulcus

• 視束optic tract行于環(huán)池ambient cistern頂壁——下界溝inferior limiting sulcus

島葉與中央核團(tuán)

5.4、島葉與腦室

• 額角frontal horn——經(jīng)anterior limiting sulcus進(jìn)入——前界投影于 frontal pole至anterior perforated substance前界的中點(diǎn)——pars triangularis基底部水平深面

• 體部body——經(jīng)superior limiting sulcus進(jìn)入

• 房部atrium——經(jīng)inferior limiting sulcus進(jìn)入——上部前界投影于posterior angle——下部投影于superior temporal gyrus后部

• 顳角temporal horn——經(jīng)inferior limiting sulcus——投影于middle temporal gyrus

• 整個(gè)側(cè)腦室在大腦外側(cè)面的投影——前：pars triangularis基底部；后：sylvian fissure末端上方（supramarginal gyrus下部）

• 室間孔foramen of Monro——genu of the internal capsule——thalamus前界——posterior short gyrus中部——中三分之一insula——precentral gyrus——postcentral gyrus前方——外耳道前方

島葉與腦室

6、側(cè)裂相關(guān)血管解剖

與側(cè)裂關(guān)系最為密切的動(dòng)脈是大腦中動(dòng)脈middle cerebral artery（MCA）、前穿動(dòng)脈anterior perforating arteries（APA）；靜脈則是大腦中淺靜脈superficial middle cerebral vein（sMCV）、大腦中深靜脈deep middle cerebral vein（dMCV）。血管解剖變異負(fù)責(zé)，這里僅記錄常規(guī)解剖情況。

6.1、大腦中動(dòng)脈middle cerebral artery（MCA）

6.1.1、分段：

• M1（蝶段sphenoidal segment）

• M2（島段insular segment）

• M3（蓋段opercular segment，眶額動(dòng)脈orbitofrontal artery和顳極動(dòng)脈temporal polar artery可以缺如此段）

• M4（皮質(zhì)段cortical segment，Rhoton到此為止）

• M5（終段terminal segment，Yasargil繼續(xù)分出此段）

• M1-M2分界有分歧：Yasargil以血管為依據(jù)，即M1發(fā)出分叉bifurcation為界限；Rhoton以腦結(jié)構(gòu)為依據(jù)，即MCA越過(guò)島閾limen insulae形成膝genu的位置為界限，故分叉可出現(xiàn)在M1

分段，左：Yasargil；右：Rhoton

6.1.2、分支：

• 主干main trunk（≈M1）

• 分叉后干postbifurcation trunk（≈M2，分為superior trunk、inferior trunk，分叉情況有時(shí)為trifurcation甚至quadifurcation）

• 早期分支early branches（發(fā)自分叉前的M1，不總出現(xiàn)，分為額/內(nèi)側(cè)支frontal/medial branch、顳/外側(cè)支temporal/lateral branch，與M1構(gòu)成假性分叉false bifurcation）

• 鉤動(dòng)脈uncal artery（發(fā)自M1，偶見，支配梨狀皮質(zhì)piriform cortex）

• 干動(dòng)脈stem arteries（發(fā)自M2，Yasargil平均9.6支，Rhoton平均8支）

• 皮層動(dòng)脈cortical arteries（M4-5，12支，包括如下：眶額（lateral）orbitofrontal, 額前prefrontal, 中央前precentral, 中央central, 前頂葉anterior parietal, 后頂葉posterior parietal, 角回angular, 顳枕temporooccipital, 后顳葉posterior temporal, 中顳葉middle temporal, 前顳葉anterior temporal, 顳極temporal polar）

• 副MCA accessory MCA（發(fā)自ACA的M1）

• perforating arteries穿支（發(fā)自M1為主，也可M2近端，Rhoton后期命名為豆紋動(dòng)脈lenticulostriate arteries（LSA），分為外側(cè)lateral、中間intermediate、內(nèi)側(cè)medial三組；而Yasargil及Rhoton早期命名為外側(cè)豆紋動(dòng)脈lateral lenticulostriate arteries，而A1發(fā)出的為內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈；均進(jìn)入前穿質(zhì)APS，為前穿動(dòng)脈APA的一部分）

上：分叉后干；下：早期分支、副MCA

皮層動(dòng)脈，左：Yasargil；右：Rhoton

6.1.3、側(cè)裂點(diǎn)Sylvian point

• Yasargil——三角部pars triangularis尖端的側(cè)裂Sylvian fissure發(fā)出水平支horizontal，升支ascending，后支posterior ramus的交點(diǎn)

• Rhoton——又稱為M point，最后一支MCA-M3離開側(cè)裂成為M4的部位，代表了島葉的后角posterior angle，也是血管造影側(cè)位片上為側(cè)裂三角Sylvian triangle的后頂點(diǎn)

側(cè)裂點(diǎn)（Rhoton，M）與側(cè)裂三角

6.2、前穿動(dòng)脈anterior perforating arteries（APA）

發(fā)自如下動(dòng)脈：

• 頸內(nèi)動(dòng)脈ICA

• 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈AChA
  

• 大腦中動(dòng)脈MCA（M1、M2）——豆紋動(dòng)脈LSA（見上述）

• 大腦前動(dòng)脈ACA（A1、回返動(dòng)脈recurrent artery of Heubner）

前穿動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈

6.3、大腦中淺靜脈superficial middle cerebral vein（sMCV）

• 又稱側(cè)裂淺靜脈superficial Sylvian vein（sSV）

• 由額側(cè)裂frontosylvian，頂側(cè)裂parietosylvian，顳側(cè)裂temporosylvian靜脈匯合而成
  

• 上述三組靜脈屬支也可匯入Trolard靜脈或Labbe靜脈

• 多為單干，也可雙干

• 多偏向顳葉側(cè)

• 多匯入蝶頂竇sphenoparietal sinus，也可匯入海綿竇cavernous sinus、蝶巖竇sphenopetrosal sinus及其他靜脈通路

6.4、大腦中深靜脈deep middle cerebral vein（dMCV）

• 又稱側(cè)裂深靜脈deep Sylvian vein（dSV）

• 由島葉靜脈insular vein匯合于島閾limen insulae附近而形成

• 島葉的主要引流路徑，但也可引流于sMCV，兩者有溝通

• 加入其它深部靜脈，多數(shù)向后匯入基底靜脈basal vein，但也可與sMCV平行向前匯入蝶頂竇sphenoparietal sinus

上：大腦中淺靜脈；下：大腦中深靜脈

以上是關(guān)于側(cè)裂解剖基本概念的記錄，側(cè)裂的空間解剖結(jié)構(gòu)并不能算是復(fù)雜，但是涉及的解剖名詞甚多，這就是這篇筆記的目的。另外，關(guān)于臨床應(yīng)用與入路并未涉及，但掌握這些基本解剖名詞是進(jìn)一步閱讀和學(xué)習(xí)相關(guān)的手術(shù)學(xué)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)。

參考資料：

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2、Ture U, Yasargil MG, Al-Mefty O, Yasargil DC. Arteries of the insula. Journal of neurosurgery. 2000;92(4):676-87.

3、Yasargil MG, Krisht AF, Ture U, Al-Mefty O, Yasargil DC. Microsurgery of Insular Gliomas I-IV. contemporary neurosurgery. 2002;24(11)

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5、Wen HT, de Oliveira E, Tedeschi H, Andrade FC, Jr., Rhoton AL, Jr. The Pterional Approach: Surgical Anatomy, Operative Technique, and Rationale. Operative Techniques in Neurosurgery. 2001;4(2):60-72.

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