作者：李沐梓

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

機械通氣在重癥加強治療病房（ICU）救治中的地位越來越重要，但其在發(fā)揮治療作用的同時，也改變了患者的呼吸生理、血流動力學(xué)、重要臟器血供等。有創(chuàng)機械通氣所建立的人工氣道使上呼吸道的防護(hù)作用喪失，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。保持呼吸道的通暢是維持機械通氣的關(guān)鍵，因此，有效排痰氣非常重要。

濕化療法

濕化療法是通過濕化裝置將水蒸氣分子或藥液加入到吸入氣體中，從而提高吸入氣體的溫度和濕度，保持氣道通暢。進(jìn)行機械通氣時維持吸入氣體的理想濕度和溫度，可減少氣道堵塞和慢性肺疾病發(fā)生的風(fēng)險，因此機械通氣時的濕化療法越來越受到臨床重視，已成為機械通氣治療成功不可忽視的因素。

1、氯化鈉溶液 

無菌蒸餾水或0.45%的鹽水。有研究結(jié)果顯示，0.45%的氯化鈉注射液采用微量泵控制持續(xù)滴入法在37℃恒溫下濕化氣道，濕化效果最好[1]。但氣道滴注生理鹽水還會引起患者嗆咳，同時鹽水有可能到達(dá)肺部引起肺水腫及肺部感染，因此不主張應(yīng)用鹽水進(jìn)行氣道濕化。

2、碳酸氫鈉溶液

應(yīng)用濃度為1.5％的碳酸氫鈉溶液對機械通氣患者氣道進(jìn)行濕化，1.5％的碳酸氫鈉pH值是8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2％的氯化鈉溶液，為高滲溶液，高滲溶液進(jìn)入氣道，會使氣道內(nèi)的水分增加從而稀釋痰液，同時對水腫的氣道壁有收斂作用。另外，碳酸氫鈉為堿性物質(zhì)，它可以溶解痰痂[2]。

3、滅菌注射水  

有研究表明滅菌注射水要優(yōu)于生理鹽水，主要是因為滅菌注射水中無雜質(zhì)，蒸發(fā)后不影響氣道內(nèi)的滲透壓，有利于維持氣道黏膜的完整性與防御功能。無菌注射是低滲水，有滲透細(xì)胞和進(jìn)入細(xì)胞的特點，可以引起氣道黏膜水腫，使氣道阻力增加。

濕化時以下幾點需要特別的注意：

（1）濕化液的溫度

濕化液的溫度一般為32～35℃，當(dāng)濕化溫度超過40℃時，纖毛運動就會消失，并發(fā)喉痙攣等并發(fā)癥，同時也會灼傷呼吸道黏膜。當(dāng)濕化溫度低于30℃時，纖毛運動也會受到抑制，不利于氣道痰液外排。另外，若是氣道過敏患者還會引起應(yīng)激性哮喘則失去了濕化的意義，因此在選擇恰當(dāng)濕化方法的同時也要注意濕化液的溫度。

（2）濕化液的量

正常人每日從呼吸道丟失的水分大約300～500 ml，人工氣道建立后每日丟失的液體量會劇增。因此必須考慮濕化液的量，以免引起濕化不足或濕化過度。對人工氣道濕化護(hù)理中，要密切觀察并檢測ICU病室的溫度、患者的體溫、痰液量、吸入氣體的溫度和濕度以及通氣量的大小，從而保持氣道充分有效的濕化。這不僅可起到稀釋痰液，而且使痰液及時排出并保持呼吸道通暢，有效預(yù)防肺部感染的作用。

物理吸痰 

氣管內(nèi)插管實施機械通氣患者的護(hù)理工作中，吸痰是主要護(hù)理任務(wù)之一，它對防止痰痂形成，預(yù)防肺不張有著極為重要的作用。有效的吸痰是預(yù)防氣道阻塞，維持機械通氣成功的關(guān)鍵，也是能否讓患者成功撤離呼吸機的先決條件。因此，國內(nèi)外學(xué)者對吸痰管的粗細(xì)、吸痰的壓力、吸痰管的插入深度、以及吸痰的方法及時間的控制做了全面的研究。

物理吸痰時需要注意以下幾點：

1、機械通氣的患者因失去咳嗽功能、肺功能嚴(yán)重減退、呼吸肌無力等原因，往往不能自行排痰，分泌物顯著增加[3]，需要采用吸痰的手段清除氣道內(nèi)分泌物。吸痰時由于機械通氣中斷，同時又因負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)部氧氣吸出，可引起低氧血癥，加重器官損害。不必要的頻繁吸痰和常規(guī)按時吸痰增加了氣道分泌物的產(chǎn)生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥和急性左心衰竭，增加感染和出血，肺部感染的危險因素也隨吸痰次數(shù)的增加而增加。

2、適時吸痰應(yīng)根據(jù)聽診為依據(jù)，在聞及痰鳴音和確定痰液位置前提下對氣管內(nèi)痰液及時吸出，深部痰液采用翻身、拍背、霧化促進(jìn)痰液排人大氣道后再吸，以減少對支氣管黏膜的損傷。

3、每個患者吸痰間隔的時間是不同的，不可一味拘泥于定時吸痰，否則既不能及時徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，還可能貽誤病情，導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。

4、在吸痰不良反應(yīng)的比較研究中發(fā)現(xiàn)，插入吸痰管時不應(yīng)使用負(fù)壓，負(fù)壓吸痰時間應(yīng)小于10s，整個吸痰時間應(yīng)小于15s為佳[4]。

藥物祛痰

祛痰藥是一類能使痰液變稀、黏稠度降低而易于咳出，或者能加速呼吸道黏膜纖毛運動、改善痰液轉(zhuǎn)運功能的藥物。祛痰藥的選擇如下：

1、稀釋性祛痰藥，又稱惡心性祛痰藥

口服后通過刺激胃黏膜的迷走神經(jīng)末梢引起輕度的惡心反射性引起氣管和支氣管腺體分泌增加。由于這些腺體中漿液腺多于黏液腺，可使積痰變稀。易于咳出。這類祛痰藥作用較為溫和，主要包括氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚等。

2、刺激性祛痰藥

揮發(fā)性物質(zhì)，對呼吸道黏膜具有溫和的刺激作用。可將其隨水蒸氣吸入呼吸道，使黏膜輕度充血，改善局部血液循環(huán)，溫?zé)岬乃魵膺€能濕潤呼吸道，通過以上作用使痰液易于咳出。另外該類藥物還有一定的消毒防腐作用，能抑制呼吸道細(xì)菌的生長，產(chǎn)生抗菌消炎的效果。這類藥物主要包括桉葉油、愈創(chuàng)木酚、安息香酊、松節(jié)油等。

3、黏液溶解性祛痰藥，又稱黏痰液化藥

該類藥物能激活蛋白水解酶。使黏痰中的黏多糖纖維分解，或抑制黏液腺、杯狀細(xì)胞中酸性糖蛋白的合成，同時分解黏蛋白，從而使痰液的黏度降低，易于咳出。該類藥物主要包括溴己新、乙酰半胱氨酸、脫氧核糖核酸酶、糜蛋白酶、巰乙磺酸鈉等。

4、鹽酸氨溴索

鹽酸氨溴索是臨床上最常用的祛痰藥。它通過增加呼吸道漿液的分泌，同時抑制粘液的分泌，通過兩方面的作用，達(dá)到稀釋疲液的目的，促進(jìn)疲液的排出，氨溴索還可抑制促進(jìn)溶酶體的釋放，使黏蛋白斷裂。隨著氨溴索的劑量逐漸加大，除了祛痰作用外還具有促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成、抗氧化、抗炎作用[5]。大劑量的氨漠索可促進(jìn)氣道上皮的修復(fù)，促進(jìn)呼吸道自凈作用，増強纖毛功能，降低痰液的粘附，促進(jìn)其排出[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，氨溴索與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，可提高抗生素在肺組織中的濃度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 田瑩,陳樹珍,李瑞華,等.采用不同濃度氯化鈉進(jìn)行氣道濕化的臨床觀察[J].護(hù)理研究, 2006, 20(9):2304-2305．

[2] 黎清,李真,黃淑勤,等.1.5％碳酸氫鈉溶液濕化氣道稀化痰液的療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué), 2007, 35(1): 55-56．

[3] Gucleminotti J, Desmons JM, DureuilB.Effects of trachealsuctioningon respiratory resistance in mechanicallyventilated patients[J].Chest.1998,113:1335.

[4] Day T’Farnell S,Wilson-BarnettJ.Suctioning:a Review of Current Research

Recommendations[J].Intensive Crit CareNurs, 2002, l8(2): 79-89．

[5] 楊常苑,張志新,屠文俊,等.氨濱索對頭孢哌酮肺轉(zhuǎn)運作用的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2008,13(6):682.

[6]Beeh KM, Beier J, Esperester A, al etal. Antiinflammatory properties of ambroxol[J].Eur J Med Res,2008,13:557-562.