傷寒概述
明源
出處：明源《傷寒論淺話》
導(dǎo)讀：作者從什么是傷寒、傷寒分類原理、傷寒發(fā)病機制等方面闡述傷寒。有利于整體把握傷寒論思想及傷寒發(fā)病與治療。
1.初窺傷寒
什么叫傷寒？今天先談一下這個問題。
《素問·熱論》“人之傷于寒者則為熱病”。這句話就是說傷于寒邪，則會患發(fā)熱的疾病。
又云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。這里“夫”的意思是作為指示代詞，意思是“這些”、“那些”。這句話翻譯過來就是“現(xiàn)在的這些發(fā)熱的疾病啊，都是傷寒這類病?！逼鋵?，這種認(rèn)識一直延續(xù)到現(xiàn)在，百姓們遇到某人發(fā)熱，就會說“著涼了”，而受涼后，很容易想到可能會發(fā)燒。這里并不是說所有的傷于寒，都會引起發(fā)熱；也不是所有發(fā)熱，都是傷寒引起的。這里的意思就是“平日百姓口中提到的這些發(fā)熱的疾病，都是傷于寒引起的?！?br> 2.傷寒分類
《難經(jīng)》又進(jìn)一步把傷寒分為五種，“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！眰疄楹畏譃榱宋宸N，他們又各是什么？
先看看北宋傷寒王龐安時《傷寒總病論》的回答：
“陽氣閉藏，反擾動之，令郁發(fā)腠理，津液強漬，為寒所搏，腠理反密，寒毒與榮衛(wèi)相渾。當(dāng)是之時，勇者氣性則已，怯者則著而成病矣。其即時病者，頭痛身疼，肌膚熱而惡寒，名曰傷寒。其不即時病者，則寒毒藏于肌膚之間，至春夏陽氣發(fā)生，則寒毒與陽氣相搏于榮衛(wèi)之間，其患與冬時即病候無異。因春溫氣而變，名曰溫病也。因夏暑氣而變，名曰熱病也。因八節(jié)虛鳳而變，名曰中風(fēng)也。因暑濕而變，名曰濕病也。因氣運風(fēng)熱相搏而變，名曰風(fēng)溫也。其病本因冬時中寒，隨時有變病之形態(tài)爾，故大醫(yī)通謂之傷寒焉。其暑病，濕溫、風(fēng)溫死生不同，形狀各異，治別有法?！?br>這段和 “傷寒例”里一段所講內(nèi)容和思想大體相同，后面再說，因為大家認(rèn)為他是王叔和的東西，好多人好像挺反感王叔和的東西，甚至把他看成傷寒論史上的罪人。其實怎么說王叔和距離仲景年代挺近，而且又是太醫(yī)令，他的觀點是很有參考價值的?，F(xiàn)在有人論證說王叔和和仲景的弟子來往密切，甚至直接就是仲景的弟子。
言歸正傳，來說一說龐安常這段話：
冬時當(dāng)陽氣閉藏，反而擾動之，導(dǎo)致為寒所傷，腠理營衛(wèi)壅塞。此時，如果正氣勝，營衛(wèi)周流，血脈壅塞得通，則邪氣可解。如果正氣怯餒，就會留下腠理營衛(wèi)的壅塞。
如果當(dāng)時發(fā)病，則正邪分爭，頭身疼痛、發(fā)熱惡寒。如果沒有發(fā)病，等到春夏陽氣生發(fā)的時候，正氣開始祛除壅塞，所得病和冬天即時發(fā)病沒有什么不同，都是正邪分爭、營衛(wèi)壅塞。但是因為季節(jié)、環(huán)境不同，病人正氣的狀態(tài)不同，正邪分爭解除壅塞的表現(xiàn)不同，而又分為多種。
春季，體內(nèi)和外界環(huán)境陽氣生發(fā)，表現(xiàn)為溫??；
夏季陽氣進(jìn)一步生長，熱重于溫，為熱??；
“因八節(jié)虛風(fēng)而變”：八節(jié)，二至二分四立八個節(jié)氣，代表一年。無論四季何時，因為正虛而受風(fēng)，使正邪交爭具有開泄特點（發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩）叫中風(fēng)。
暑濕季節(jié)，體內(nèi)和外界環(huán)境濕熱均生長，此時為濕??；
“風(fēng)熱相搏”導(dǎo)致正邪交爭，叫做風(fēng)溫，風(fēng)熱相搏即具有風(fēng)和熱的特點，具有風(fēng)開泄和熱重的特點，如“太陽病”第6條云“若發(fā)汗已，身灼熱者名風(fēng)溫，風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出……”，不過此第6條是發(fā)汗所致，而龐安時所言是氣運所致。
接下來這句為總結(jié)：
“其病本因冬時中寒，隨時有變病之形態(tài)爾，故大醫(yī)通謂之傷寒焉。其暑病，濕溫、風(fēng)溫死生不同，形狀各異，治別有法。”
傷寒根本是冬天的時候傷于寒，但是發(fā)病形態(tài)隨時節(jié)有變，又分為傷寒、溫病、熱病、濕病、風(fēng)溫等，明白的醫(yī)生都稱為傷寒，但是他們的表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和治法是有區(qū)別的。
再看一看“傷寒例”引用“陰陽大論”的話：
“冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子周密，則不傷于寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺癘之氣也。中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚中，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　Ｊ畈≌?，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌?，皆由冬時觸冒寒冷所致，非時行之氣也。凡時行者，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大冷，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之總，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”（《小品》、《千金》、《病源》同。）
觸冒嚴(yán)寒，中而即病者，名曰傷寒，這是狹義的傷寒（五種傷寒之一）。不即病者，當(dāng)時雖然沒有即刻發(fā)病，但是仍然引起腠理營衛(wèi)壅塞，只是正氣沒有強烈作反應(yīng)來解除壅塞，故沒有寒熱等臨床表現(xiàn)，也就是“寒毒藏于肌膚中”。等到春天，陽氣生發(fā)，正氣抵抗來解除壅塞，此時發(fā)病叫做溫??；若至夏天發(fā)病，則為暑病。暑病即是正邪斗爭劇烈，化熱更顯著，因為夏季陽氣生發(fā)于外的水平更高。所以辛苦之人，觸冒于寒，至春夏則為溫病、熱病，這里熱病是五種傷寒之一，也就是上文所說的“熱極重于溫”的暑病。這些都不是時行之氣，而是由于冬季傷于寒，已經(jīng)造成了血脈的壅塞，只是等到春夏方發(fā)病。

時行之氣亦可傷人，春時應(yīng)暖而反大寒，夏時應(yīng)熱而反大冷，秋時應(yīng)涼而反大熱，冬時應(yīng)寒而反大溫，這些都是非其時而有其氣，如此氣候反常，人則易傷于寒，因此時人傷于邪同、所處季節(jié)相同，故病人所得熱病都相似。比如現(xiàn)在北方冬季普遍使用暖氣，冬時應(yīng)寒而反大暖，如此寒熱反常，人往往易感受寒涼之氣而患病，但是由于暖氣致冬時不寒而反溫，人處其中，則正氣亦不像冬天一樣靜藏，而是盛騰于外，故都容易表現(xiàn)出化熱跡象。這是時行之氣。
在古代氣候寒涼，而無厚衣被和暖氣，甚至居中著透風(fēng)的茅屋的時候，人若傷于寒，則可造成血脈壅塞，但是在寒冷的冬季不一定發(fā)病，而等到春夏隨著陽氣生發(fā)，正氣開始祛除壅塞，即正邪交爭，而成為溫?zé)岵?。這是冬時觸冒寒冷所致，非時行之氣。
無論時行之氣，還是非時行之氣，都是傷于寒導(dǎo)致血脈壅塞，而因為季節(jié)、環(huán)境、身體狀態(tài)的不同，正氣祛除壅塞時表現(xiàn)的正邪分爭不同，而為傷寒、溫病、熱病等不同的病。
“冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子周密，則不傷于寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。其傷于四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺癘之氣也?！彼募窘钥筛行皩?dǎo)致血脈壅塞而為病，但是以觸冒冬時嚴(yán)寒為最嚴(yán)重，因為冬時嚴(yán)寒更盛，導(dǎo)致血脈壅塞也更為嚴(yán)重。而其他季節(jié)，寒氣輕，導(dǎo)致的血脈壅塞也輕。
《難經(jīng)》、《傷寒總病論》、“傷寒例”都是把傷寒進(jìn)一步分為若干種，大體一致。其實進(jìn)一步細(xì)分還會分為更多。他們發(fā)病時的來龍去脈，或者說傳變規(guī)律是有區(qū)別的，所以都要掌握，這樣才能知道疾病的源頭和去向。
再回頭看一看《難經(jīng)》的傷寒有五，應(yīng)該不難理解為何傷于寒，會又表現(xiàn)出中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫病五種了。
3.傷寒發(fā)病的兩大機制
《金匱要略》云：“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！焙皬耐庥善つw傷人，四肢九竅都可以出現(xiàn)血脈壅塞，并且能相互傳變。
《諸病源候論》云：“傷寒病起自風(fēng)寒入于腠理，與精氣分爭，榮衛(wèi)否隔，周行不通?！边@也是說傷寒的機制，風(fēng)寒入于腠理，正氣和邪氣交爭，導(dǎo)致營衛(wèi)不通。這與上面仲景之言一樣，都是說傷寒導(dǎo)致血脈營衛(wèi)的壅塞否隔，周行不通。而此處又指出壅塞的原因是正邪分爭。
從這里我們知道，傷寒是因為正邪分爭，壅塞不通，且可血脈相傳。治療也就是針對傷寒的這種發(fā)表機制治療。
仲景還提出：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因”。那傷寒會不會出現(xiàn)這種情況，傷寒經(jīng)過傳變，也會入經(jīng)絡(luò)、臟腑，進(jìn)而留著于經(jīng)絡(luò)臟腑，以及損失經(jīng)絡(luò)臟腑陰陽。這樣，傷寒就具有兩種發(fā)病機制表現(xiàn)：①正邪分爭，壅塞不通，血脈相傳。②留與經(jīng)絡(luò)、臟腑，及損傷其陰陽。
4.回思傷寒
冬傷于寒，導(dǎo)致腠理血脈壅塞，有即時發(fā)病者，也有不即時發(fā)病。不即時發(fā)病者，人體的血脈壅塞依然存在，等到春夏陽氣發(fā)生時而發(fā)病。因為季節(jié)不同則人體的陽氣狀態(tài)不同，另外血脈壅塞的位置也有不同，所以發(fā)病的時候有不同的表現(xiàn)。
也有時行之氣，即各個季節(jié)的反常氣候，導(dǎo)致人體感時邪，造成血脈的壅塞，而發(fā)病。也會因為季節(jié)不同，人體的陽氣狀態(tài)不同，而有不同的發(fā)病表現(xiàn)。
傷寒發(fā)病機制有二：①正邪分爭，壅塞不通，血脈相傳。②留與經(jīng)絡(luò)、臟腑，及損傷其陰陽。而治療也就是針對這兩種機制治療。這兩種病機是可以相互并存和轉(zhuǎn)化的。正如《內(nèi)經(jīng)》：“邪客與皮則腠理開，開則邪入客與絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注與經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍與臟腑也?！?/div>