摘要:食管胃交界部（EGJ）是指連接于食管遠(yuǎn)端與胃近端的區(qū)域，食管與胃交界部腺癌（AEG）是指發(fā)生于此處區(qū)域的腺癌。與胃的遠(yuǎn)端癌和食管的上段癌相比，AEG具有特殊的生物學(xué)行為特點(diǎn)，再加上其5年的存活率較低，大多數(shù)專家學(xué)者目前主張將其列為一種獨(dú)立類型的腫瘤［1-3］。當(dāng)前，臨床上最常用的AEG分型是由德國醫(yī)生Siewert提出的Siewert分型，即將EGJ的遠(yuǎn)端和近端各5cm的范圍內(nèi)胃與食管發(fā)生所的腺癌統(tǒng)稱AEG，通常分3型：（1）Ⅰ型：指發(fā)生于食管的遠(yuǎn)端黏膜，多起源于食管上的特異性腸上皮化生區(qū)域，病人常常會伴有胃食管反流及食管裂孔疝的病史；（2）Ⅱ型：賁門腺癌，腫瘤的中心在EGJ的近心側(cè)1cm至遠(yuǎn)心側(cè)的2cm之間，源于短節(jié)段腸上皮化生或賁門黏膜；（3）III型：賁門下胃癌，可向上浸潤至賁門和食管的遠(yuǎn)端。上述3種類型的發(fā)病機(jī)制和組織形態(tài)特點(diǎn)均有明顯的不同，其生物學(xué)行為和對預(yù)后的比較間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

關(guān)鍵字:食管,胃,腺癌,治療

雖然上述Siewert的分型已被廣泛用于臨床，但仍有一部分專家對其分型的合理性提出質(zhì)疑。有專家認(rèn)為SiewertⅡ型腫瘤的中心位于EGJ的遠(yuǎn)心側(cè)1～2cm之間病人的臨床病理特點(diǎn)、預(yù)后與其他SiewertⅡ型的病人不同，更接近于SiewertIII型，應(yīng)屬于賁門下癌［4］。Siewert分型的不足之處是該分型是基于解剖標(biāo)志EGJ提出的，但目前臨床上外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師和病理醫(yī)師對EGJ的認(rèn)識各不相同。

1 AEG的診斷

1.1 內(nèi)鏡診斷 通過內(nèi)鏡檢查可直接觀察到病灶的位置和范圍，并進(jìn)行病理學(xué)活檢，是懷疑上消化道腫瘤病人進(jìn)行的首選檢查。中晚期AEG在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為肉芽狀、息肉狀腫物、蕈傘狀、桑葚狀或菜花狀。瘤體的表面可有深淺不等的潰瘍，表面被覆壞死組織，質(zhì)脆，易出血，較容易判定［5］。但早期的AEG內(nèi)鏡下無特殊改變，一般僅為黏膜淺表的病變，加之缺乏特異性的癥狀和體征，臨床檢出率低。近些年以來，電子內(nèi)鏡放大顯影技術(shù)對食管和胃黏膜病變的診斷幫助較大，相比于傳統(tǒng)光學(xué)內(nèi)鏡有2個優(yōu)點(diǎn)：①通過注射對比顯影劑，電子內(nèi)鏡能分辨出不同黏膜的病變，尤其是對于腸化生的診斷準(zhǔn)確率很高；②電子內(nèi)鏡可幫助了解黏膜病變下微血管的改變［6-7］。

1.2 AEG的術(shù)前分期 準(zhǔn)確的術(shù)前分期對制定個體化的、合理的 AEG 治療方案有重大意義［8］，目前主要靠CT檢查和超聲內(nèi)鏡（EUS），輔之以正電子體層掃描（PET）及腹腔鏡超聲。EUS對腫瘤浸潤深度判定的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT，而CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定效果更佳。有專家認(rèn)為，EUS對于SiewertⅡ型AEG腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度之預(yù)測均優(yōu)于CT，而對于Siewert III型AEG，由于該處限制EUS操作，需聯(lián)合上述兩種檢查才能進(jìn)行準(zhǔn)確的分期［9］。研究表明［10］，EUS雖有利于AEG早期癌的診斷，但在進(jìn)行鏡下分型時，區(qū)分SiewertⅡ型和III型則較為困難。PET是基于腫瘤代謝的檢查技術(shù)，由于PET發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率低，對局部進(jìn)展期的AEG術(shù)前分期的診斷價值不大，但對于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢出率則優(yōu)于 CT 及 EUS［11］。有文獻(xiàn)表明［12-13］，對已完成術(shù)前分期的病人行 PET 檢查，仍發(fā)現(xiàn)有4.8%～7.8%的病人存在潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 AEG的治療

2.1 手術(shù)治療 對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)且適合手術(shù)治療的病人，外科切除術(shù)是目前治療AEG病人的首選方法［14，15］。完整切除腫瘤并徹底廓清相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)，可為病人的長期存活奠定基礎(chǔ)。SiewertⅠ型常采用食管切除術(shù)以獲得足夠的近段切緣并能清掃所有的縱隔淋巴結(jié)，SiewertⅡ、III型更接近于胃癌，應(yīng)遵照胃癌的處理，同時切除部分食管［16］。具體術(shù)式的選擇還應(yīng)參照年齡、體型、腫瘤病期、既往手術(shù)史、肺功能等因素綜合考慮。

2.1.1 經(jīng)腹手術(shù) 經(jīng)腹入路不但能完整廓清胃周的淋巴結(jié)，充分游離胃周的韌帶，并可以經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，切除部分食管的下段，在縱隔內(nèi)完成胃-食管的吻合，尤其適用于Ⅱ型和III型。該術(shù)式可避免開胸，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其減少術(shù)后胸痛和胃食管反流的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，但對于SiewertⅠ型病人，則會因無法廓清胸內(nèi)淋巴結(jié)而影響根治的效果［17］。

2.1.2 經(jīng)胸入路手術(shù) 經(jīng)胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可在直視下整塊切除腫瘤及其周圍組織，同時系統(tǒng)清掃胸部淋巴結(jié)。對于AEG病人理想術(shù)式的選擇，胃腸外科的醫(yī)師和胸外科醫(yī)師存在爭議。有專家［18］認(rèn)為，在能夠完整切除腫瘤的情況下，行經(jīng)腹或經(jīng)胸手術(shù)，病人的預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)胸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質(zhì)量差。國外專家［19］總結(jié)了1000 余例 AEG個體化治療的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SiewertⅠ型病人應(yīng)采用經(jīng)縱隔的食管切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不打開胸膜腔；對于SiewertⅡ型應(yīng)行廣泛的全胃切除+經(jīng)食管裂孔遠(yuǎn)端食管切除術(shù)+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)；SiewertIII型病人，如果是T1期且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縮小手術(shù)，若是 T3，T4 期則應(yīng)采用新輔助化療，手術(shù)方式與SiewertⅡ型一致。

2.1.3 縮小手術(shù) 由于標(biāo)準(zhǔn)的AEG根治術(shù)需要行食管切除術(shù)或根治性全胃切除術(shù)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低了病人術(shù)后的生活質(zhì)量，有學(xué)者提出了針對早期AEG的縮小手術(shù)方式，切除的范圍主要包括食管遠(yuǎn)端、EGJ、胃的近端，同時行空腸間置術(shù)以減少吻合的難度，可降低術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率［20］。但該術(shù)式目前僅應(yīng)用于早期的AEG，臨床觀察28個月，未見有腫瘤復(fù)發(fā)或嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥［21］。

2.1.4 內(nèi)鏡黏膜下層切除術(shù)（ESD） 有學(xué)者應(yīng)用ESD手術(shù)治療早期的AEG病人，發(fā)現(xiàn)ESD能完整切除腫瘤，有很好的應(yīng)用價值和安全性，對無黏膜下層浸潤的病例，ESD可作為開放手術(shù)前的一種治療和診斷方法［22-24］。

2.2 輔助治療 AEG輔助化療采用的方案以5-FU和鉑類為主，一項(xiàng)分別比較希羅達(dá)與氟尿嘧啶及奧沙利鉑與順鉑對進(jìn)展期AEG病人療效的前瞻性研究顯示，希羅達(dá)及奧鉑與傳統(tǒng)的氟尿嘧啶及順鉑相比，未能顯示出生存優(yōu)勢［25］。另一項(xiàng)評價S-1療效的研究顯示，S-1加順鉑方案對進(jìn)展期AEG治療有肯定療效，毒性反應(yīng)較?。?6］。

2.3 新輔助治療 AEG在發(fā)現(xiàn)時多處于進(jìn)展期，新輔助治療則有助于縮小瘤體，提高R0的切除率，治療微轉(zhuǎn)移和預(yù)測輔助治療的效果。大量的研究證實(shí)，新輔助治療與單純手術(shù)相比，確實(shí)可改善AEG病人的預(yù)后。新輔助治療的方案較多，常用的有化療方案與術(shù)后輔助化療相近，以5-FU類和鉑類為主，也可用聯(lián)合放療與化療的方案。有研究比較了單純應(yīng)用化療和聯(lián)用放化療新輔助治療方案的療效，認(rèn)為聯(lián)用放化療的方案提高了病人的存活率，但也增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［27］。

2.4 靶向治療 靶向治療已逐漸用于消化系統(tǒng)腫瘤的治療，經(jīng)典靶向治療藥包括 EGFR抑制劑，抗血管生成藥物，細(xì)胞周期抑制劑等。最近的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)阻斷Her-2受體通路可以抑制上消化道腫瘤生長并誘導(dǎo)其凋亡［28-30］，在2009年的ASCO會議上，Van Cutsem等公布了一項(xiàng)多中心隨機(jī)III期臨床實(shí)驗(yàn)，在5-FU或卡培他濱+順鉑標(biāo)準(zhǔn)化療方案中加入曲妥珠單抗，可使HER?2陽性賁門癌病人死亡危險降低 26%，客觀有效率（ORR）也顯著改善（47.3% vs 34.5%）。

總之，AEG準(zhǔn)確的術(shù)前分期和臨床病理分期仍然困難且復(fù)雜。雖然EUS和PET逐漸普及，但其準(zhǔn)確性仍有待提高。R0切除是目前最有效的治療方式和最好的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸手術(shù)有利于縱膈淋巴結(jié)的清掃，其預(yù)后生存率與經(jīng)腹手術(shù)無明顯差異［31］。靶向治療雖顯示出較好的治療效果和希望，但其療效仍需要多中心大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。