尹常健治療瘀膽型肝炎經驗
來源：中醫(yī)中藥秘方網 作者： 發(fā)布時間：2016-08-06
山東中醫(yī)藥大學：崔瑩 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院：張永
關鍵詞 尹常??；瘀膽型肝炎；名醫(yī)經驗
瘀膽型肝炎是各種原因（包括各型肝炎病毒、藥 物、內分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝細胞和（或） 毛細膽管膽汁分泌障礙，導致部分或完全性膽汁瘀阻 為特征的綜合征。尹常健教授是山東省名中醫(yī)，全國 名老中醫(yī)藥專家學術經驗指導老師，尹老根據(jù)瘀膽型 肝炎的臨床見證，將其分為肝郁膽熱、瘀血致黃、膽胃 熱結 3 個證型，分別介紹如下。
肝郁膽熱
六郁皆從火化，無論痰、濕、氣、食等，郁滯日久， 皆易化熱，濕與熱合，濕熱中阻。 證見：身黃目黃，脅痛腹脹，食欲不振，厭惡油膩， 小便黃赤，大便不暢，舌紅苔薄黃，脈弦滑。予疏泄 肝膽治之，尹老多用四逆散等加減化裁，藥用柴胡、白 芍、枳實、金錢草、郁金、雞內金、甘草等。脅痛較重加 元胡、金鈴子、香附米；發(fā)熱加黃連、黃芩、梔子；納少 腹脹加焦三仙、檳榔；小便黃、大便干加大黃、青黛。 馬 某，男， 56 歲， 2015 年 10 月 9 日 初 診。 10 年 前查體發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽性，肝功異常，經治療后好轉， 近日因發(fā)熱伴乏力，厭油，身目黃染及小便發(fā)黃半月 余就診，伴口干苦，大便秘結，舌質紅苔薄黃，脈滑數(shù)。 化驗檢查，血常規(guī)：白細胞 14.7 × 10 9 /L ，中性粒細胞 80% ；肝功能： ALT 332U/L ， AST 420U/L ， GGT 120U/ L ， ALP 320Ul ， TBIL 230umol/L ， DBIL 170 umol/L ，總 膽汁酸 200 umol/L ； B 超提示：肝內回聲密集，膽囊壁 增厚，膽汁淤積。西醫(yī)診斷為瘀膽型肝炎，中醫(yī)診斷 為黃疸，辨證為肝郁膽熱型。入院后給予靜脈用藥， 還原型谷胱甘肽 2.4g ，異甘草酸鎂 200mg ，丹參注射 液 30mL ，治療 1 周后，復查肝功， ALT 230U/L ， AST 220U/L ，患者因經濟問題要求出院，帶服中藥湯劑治 療，中藥四逆散加減：茵陳 15g ，柴胡 24g ，炒白芍 15g ， 炒枳實 12g ，金錢草 60g ，川郁金 15g ，梔子 9g ，雞內金 9g ，大黃 3g ，甘草 6g ，水煎服， 1 劑 /d 。服藥 12 劑后， 發(fā)熱解除，自感癥狀減輕，但仍感口干苦，舌紅苔薄 黃，脈弦滑。上方去梔子，加玄胡 12g ，再服 30 劑后， 復查肝功： ALT 、 AST 、 TBIL 正常， B 超提示：膽囊大小 正常，膽汁淤積解除，肝內回聲均勻。囑清淡飲食，并 以原方水泛為丸， 10g/ 次， 3 次 /d ，以圖鞏固。
瘀血致黃
瘀膽型肝炎肝膽濕熱證屬“陽黃”范疇，如果濕 熱長期不除，就會由氣入血，影響氣血的正常運行而 產生血瘀改變，瘀熱互結，更令疾病難以治愈，《醫(yī)學 心悟》中對此早有論述：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀 血與濕熱熏蒸，故見黃色也”。臨床中發(fā)現(xiàn)，瘀膽型肝 炎患者病程較長者多存在不同程度的血瘀。證見：病 程較長，黃疸較深，持續(xù)不退，脅下刺痛，面色晦滯，舌 絳，脈弦。予活血化瘀治之，尹老多用下瘀血湯加味， 藥用大黃、土元、桃仁、瓜蔞、紅花、柴胡、甘草等。脅 痛不減加炒水蛭、炮山甲；肝脾腫大加藕節(jié)、射干、生 瓦楞；氣虛加黃芪、黨參、大棗；兼見傷陰加杭芍、生 地、首烏。 李某，女， 45 歲， 2015 年 6 月因皮膚瘙癢、乏力、 納差 1 月余就診，服用撲爾敏治療 1 周，無效，瘙癢未 緩解，上述癥狀加重，右脅脹痛，納少，尿呈濃茶水樣， 大便不爽，睡眠欠佳，舌紅苔少，脈沉細澀。病前未用 過損肝藥物，既往無肝膽病史。查體：鞏膜及皮膚黃 染，頸部可見數(shù)枚蜘蛛痣，雙肝掌（ + ）。查肝功： ALT 300U/L ， AST 250U/L ， GGT 86U/L ， ALP 107U/L ， TBIL 234umol/L ，尿膽紅素（ ++ ），尿膽原（ + ）。 B 超： 1. 肝臟 損傷 2. 脾大 3. 膽囊壁明顯增厚。診斷：瘀膽型肝炎（未 知肝炎病毒）。給予保肝、退黃、激素等對癥治療，同 時予下瘀血湯合瓜蔞散加減：川大黃 6g ，土元 9g ，生桃 仁 9g ，瓜蔞 15g ，紅花 9g ，柴胡根 12g ，丹參 15g ，茵陳 15g 。水煎服， 1 劑 /d 。服藥半月后，納食增加，體力轉 佳，上方加炮山甲 9g 繼服。再服上方 1 個月后，諸證 均減，右脅痛消失。查肝功：大致正常。 B 超： 1. 肝臟 輕度損傷 2. 膽囊壁欠光滑、膽總管壁未見增厚。囑仍 用上方日服之，以鞏固療效。
膽胃熱結
膽為“中清之腑”，以通降下行為順。若肝氣郁結， 疏泄不利，而影響于膽，膽氣失于 通降，膽汁郁積，“濕熱”交結，熏蒸日久而發(fā)病。 證見：黃疸較鮮明，低燒或高熱，口苦咽干，煩渴欲飲， 腹脹痞滿，大便偏干或燥結，小便黃赤，舌紅苔薄黃， 脈滑數(shù)?；灴梢姼喂Ξ惓?，TBIL 可升高，GGT 亦可 升高。予清胃瀉膽治之，尹老多用大柴胡湯加減治療， 外解少陽，內瀉熱結，藥用柴胡、大黃、枳實、黃芩、青 黛、青蒿等。高熱不退、煩渴欲飲加生石膏、寸冬、沙 參、黃連；腹脹便結加厚樸、萊菔子；黃疸消退緩慢加 田基黃、車前草；ALT 升高、GGT 升高加茵陳、金錢草。 劉某，男， 30 歲， 2014 年 12 月初診。發(fā)熱 3 天， 伴口干苦，煩渴欲飲，腹脹痞滿，大便秘結，舌質紅苔 薄黃，脈滑數(shù)。查體：鞏膜及皮膚中度黃染，腹軟，莫 非氏癥陽性，肝區(qū)有壓痛，脾未觸及?；灆z查，血常 規(guī)：白細胞 16 × 10 9 /L ，中性粒細胞 78% ；肝功能： ALT 128U/L ， AST 150U/L ， GGT 120U/L ， ALP 320Ul ， TBIL 368umol/L ， DBIL 170 umol/L ，總膽汁酸 198 umol/L ； B 超提示：肝內回聲密集，膽囊壁增厚。西醫(yī)診斷為瘀 膽型肝炎，中醫(yī)診斷為黃疸，辨證為膽胃熱結型。給 予中藥大柴胡湯加減治療：柴胡 15g ，川大黃 12g ，炒 枳實 9g ，黃芩 15g ，青蒿 15g ，黑梔子 9g ，青黛（包） 8g ， 甘草 6g ，水煎服， 1 劑 /d 。服藥 7 劑后，自感癥狀減 輕，無發(fā)熱惡寒，但仍感乏力、腹部脹滿。上方去黃芩， 加厚樸 6g ，萊菔子 6g ，再服 20 劑后，復查肝功： TBIL 34.1umol/L ，上方去大黃、枳實，加黃芪 30g ，白術 12g ， 20 劑后，再次復診，肝功能正常， B 超提示：肝膽胰脾 腎聲像圖未見明顯異常。囑清淡飲食，繼以益氣健脾， 佐以活血化瘀之方藥 10 劑，以圖鞏固。
總 結
瘀膽型肝炎又稱小膽管型肝炎或膽汁淤積型肝 炎，約占病毒性肝炎的 3%，與肝外梗阻性黃疸相似， 以長期黃疸、瘙癢或大便灰白、其他自覺癥狀較輕及 實驗室檢查顯示阻塞性黃疸為主要特征。因其以黃 疸為主要臨床表現(xiàn)，故在證治時有時常按黃疸證治的 原則進行 [1-3] 。古人對于黃疸病也有諸多認識，如《金 匱要略》：“黃家所得，從濕得之”，《張氏醫(yī)通》：“諸黃 雖多濕熱，經脈久病，不無瘀血阻滯也”，提倡治療黃 疸從清熱、祛濕、活血祛瘀著手。現(xiàn)代醫(yī)學對本病缺 乏特異性治療方法，熊去氧膽酸具有利膽作用；門冬 氨酸鉀鎂可改善三羧酸循環(huán)，促進肝功能恢復和膽紅 素排泄；甘利欣具有類固醇樣作用，能保護肝細胞分 泌器，抑制毛細膽管通透性，促進膽汁合成和分泌，有 利于肝內瘀膽的消退。 尹老認為，瘀膽型肝炎的治療應在整體辨證論治 的基礎上，借鑒吸收現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，堅持辨證與 辨病相結合，整體與局部相兼顧的原則。同時應根據(jù) 不同病因和病理階段，強調環(huán)節(jié)用藥，如祛除病因、抗 炎保肝、抗病毒等，并適當參考現(xiàn)代藥理研究成果，方 可提高療效。
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