近端胃癌必須全胃切除嗎？有沒(méi)有一種方法可以保留遠(yuǎn)端胃？

雖然從世界范圍內(nèi)來(lái)看，胃癌的總體發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但是在東亞國(guó)家，胃癌發(fā)病率仍然居高不下，但是在高發(fā)病率的驅(qū)使下，早期胃癌的篩出率也相應(yīng)的得到提高。比如韓國(guó)，從 2002 年就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)的胃癌篩查。而正因?yàn)槠毡榈暮Y查，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)從 1974 年的 15% 上升到了 2009 年的 58%，與此同時(shí)，腺癌占據(jù)胃癌總體的三分之一以上。

在外科手術(shù)需要考慮保留相應(yīng)器官功能的時(shí)代下，根據(jù)最新的日本胃癌指南，對(duì)于早期胃癌，遠(yuǎn)端胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾乎很少發(fā)生，因此日本胃癌指南建議近端胃 D1 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該作為一種治療手段供大家選擇。以此為背景，近端胃切除術(shù)后雙通道消化道重建方法應(yīng)運(yùn)而生。

該方法在基于傳統(tǒng)的食管空腸吻合術(shù)的前提下，還需要胃空腸吻合以構(gòu)建十二指腸路線，這個(gè)方法的提出一方面是為了使食物更好的通過(guò)，另一方面是為了減少回流以及吻合口狹窄。最終，該技術(shù)方法報(bào)道在 2016 年 1 月 11 日的  Journal of American college Surgeons 雜志上。

研究設(shè)計(jì)

該研究收納了自 2014 年 8 月至 2015 年 9 月來(lái)自韓國(guó)延世大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)胃癌中心的共 16 位接受腔鏡下雙通道近端胃癌根治術(shù)患者。記錄臨床病理特征和手術(shù)療效（人口資料、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、病理報(bào)告、術(shù)后恢復(fù)細(xì)節(jié)）。

手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前胃鏡聯(lián)合鏡下活檢定性為胃腺癌，并且通過(guò)術(shù)前內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲及 CT 診斷為 cT1N0M0，腫瘤位于胃上三分之一，滿足這些條件可以使得近端胃癌根治術(shù)相對(duì)安全的完成。

手術(shù)禁忌證：術(shù)中腔鏡探查發(fā)現(xiàn) NO.5 和 NO.6 組淋巴結(jié)增大，這種情況下將改變?cè)杏?jì)劃而實(shí)行全胃切除；活動(dòng)狀態(tài)的十二指腸疾病，因?yàn)槠鋵⒂绊懶g(shù)后胃排空。

手術(shù)如何進(jìn)行的？

1. 手術(shù)體位及戳卡位置

全麻下，患者頭低腳高位（15°）。主刀醫(yī)生和扶鏡手站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè)。在另外四個(gè)戳卡分別插在患者腹部左上象限（左上端口，5 mm）、右上象限（右上端口，5 mm）、左腹（左下端口，12 mm）和右腹（右下端口，12 mm）后，鏡子通過(guò)臍部的戳卡口插入腹腔。具體的戳卡放置位置如圖所示（如圖 1）。

圖 1 患者體位及戳卡空位置

2. 胃周淋巴結(jié)的清掃

一開(kāi)始，首先需要探查 NO.5 和 NO.6 組淋巴結(jié)是否腫大或者存在轉(zhuǎn)移，然后按照日本指南執(zhí)行 D1 式淋巴清掃，主要包括 NO.1，2，3a，4sa，7，8a，9 和 11p 組淋巴結(jié)。在距離胃網(wǎng)膜弓約 4 cm 的胃結(jié)腸韌帶中間入路切除部分大網(wǎng)膜。從網(wǎng)膜支分至遠(yuǎn)端逐漸游離胃網(wǎng)膜左血管，然后對(duì)胃脾韌帶進(jìn)行游離，繼續(xù)向食管裂孔左側(cè)進(jìn)行游離，充分暴露胃短動(dòng)靜脈及第 NO.4sa 組淋巴結(jié)。

然后朝著胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈二級(jí)和三級(jí)分支方向繼續(xù)游離胃大網(wǎng)膜，在這個(gè)過(guò)程也可以將胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈游離出來(lái)。游離小網(wǎng)模至右邊的食管裂孔，從胃右動(dòng)脈二級(jí)和三級(jí)分支遠(yuǎn)端方向分離胃右動(dòng)脈。在確保遠(yuǎn)側(cè)切緣后，在胃角水平通過(guò)一個(gè)線性吻合器將胃斷開(kāi)。然后將近端胃向左邊牽拉，清掃肝總動(dòng)脈周圍的 NO.8a 和右側(cè)的 NO.9 淋巴結(jié)，接著暴露胃左動(dòng)脈并清掃第 No.7 組淋巴結(jié)，最后清掃左側(cè)的第 NO.9 組和 NO.11p 組淋巴結(jié)。

3. 消化道重建

將食管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 90 度，然后使用一個(gè)線性吻合器從前壁到后壁部分切斷食管，留下一個(gè)約 1 cm 長(zhǎng)的切口用來(lái)通過(guò)右側(cè)較低點(diǎn)，最后在食管裂孔區(qū)完全橫斷食管并在線性吻合器末端位置處保持不閉合食管（如圖 2A）。在切除后，將標(biāo)本放置在一個(gè)塑料粒，然后將裝著標(biāo)本的塑料袋放在右側(cè)腹腔。

按照目前流行的側(cè)側(cè)吻合方式進(jìn)行食管空腸吻合，不同于傳統(tǒng)的手術(shù)操作，為了保證血供及消化道通常，在食管空腸吻合操作之前不分離空腸，也不分離空腸系膜。直視下識(shí)別空腸近端，拉向食管殘端并確定吻合口張力是否過(guò)大，在這項(xiàng)操作中，吻合口距離 Treitz  韌帶約 15～20 cm。

然后在空腸系膜邊緣創(chuàng)建一個(gè)小孔。將一個(gè) 45 mm 的線形吻合器器放入空腸，然后通過(guò)左側(cè)端口將該空腸拉到食管殘端左側(cè)，最后將吻合器放進(jìn)食管開(kāi)口處。在這些操作步驟之前，食管后壁及空腸系膜緣通過(guò)吻合器的牽拉變的十分接近（如圖 2B），在這些操作之后，食管空腸的共同開(kāi)口在右側(cè)較低端口處通過(guò)一個(gè)線形吻合器關(guān)閉（如圖 2B）。

在完成了食管空腸吻合后，接下來(lái)進(jìn)行胃空腸吻合操作。在殘胃大彎側(cè)并距離食管空腸吻合口 20 cm 處創(chuàng)建一個(gè)小孔。然后通過(guò)左側(cè)較低端口將一個(gè) 45 mm 的鏡下線形吻合器放置在殘胃及空腸之間，最后，殘胃后壁及空腸系膜邊緣通過(guò)吻合器幾乎緊貼在一起（圖 2D）。

兩者之間的共同開(kāi)口通過(guò)一個(gè)線性切割閉合器在右側(cè)端口關(guān)閉（圖 2E）。在離斷 1 到 2 支邊緣動(dòng)脈之后，在距離食管空腸吻合約 3 cm 處，使用一個(gè) 45 mm 直線切割閉合器穿過(guò)右側(cè)較低端口（圖 2F）。

接下來(lái)，在胃空腸吻合下方 20 cm 處完成空腸空腸吻合。與之前相似，在空腸遠(yuǎn)端及近端系膜處傳建一個(gè)共同的小孔，然后使用一個(gè) 45 mm 的線形吻合器器完成側(cè)側(cè)吻合，該空腸空腸吻合的共同入口通過(guò)一個(gè) 45 mm 的線性吻合器在右側(cè)較低點(diǎn)關(guān)閉（如圖 2 H）。術(shù)者的左手及助手的右手互相輔助，互相協(xié)調(diào)，沿著線形吻合器維持組織，直到將組織切割完成。

圖 2A：將一個(gè) 45 mm 的線形吻合器器放入空腸食管之間；B：將空腸拉向食管左側(cè)，將食管與空腸拉近；C：關(guān)閉食管空腸吻合共同開(kāi)口；D：通過(guò)左側(cè)較低端口將一個(gè) 45 mm 的鏡下線形吻合器放置在殘胃及空腸之間；E：關(guān)閉胃空腸吻合共同開(kāi)口；F：在距離食管空腸吻合約 3 cm 處，使用一個(gè) 45 mm 直線切割閉合器穿過(guò)右側(cè)較低端口；G：完成空腸空腸側(cè)側(cè)吻合；H：關(guān)閉共同開(kāi)口

圖 3 消化道重建效果圖

主要研究結(jié)果

共 14 位男性患者和 2 位女性患者接受該術(shù)式，這些患者的平均 BMI（體重質(zhì)量指數(shù)）是 22.3 kg/m²。所有患者術(shù)中均未轉(zhuǎn)為開(kāi)放，所有吻合（食管空腸吻合、胃空腸吻合及空腸空腸吻合）均在腔內(nèi)操作下完成。在這些患者中，15 位患者食管空腸吻合術(shù)在腹腔內(nèi)完成，另外 1 位患者食管空腸吻合在胸腔內(nèi)完成，該患者食管胃結(jié)合部存在病變，因此必須選擇較高水平去橫斷食管。

平均手術(shù)時(shí)間是 219.6±48.6 min，平均出血量是 101.5±71.6 mL，平均吻合時(shí)間（自食管橫斷開(kāi)始到關(guān)閉腸系膜缺陷止）是 46.5±15.1 min。吻合器平均數(shù)量是 10.6±0.6。 平均平均住院時(shí)間、平均排氣時(shí)間及平均進(jìn)流食時(shí)間各自分別是 7.0±3.2，3.3±0.6，3.5±1.2 天。

平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目是 40.4±12.6，近端和遠(yuǎn)端切緣的平均長(zhǎng)度是 2.8±3.1 和 6.9±2.5 cm。術(shù)前經(jīng)病理診斷為早期胃癌的有 13 個(gè)早期病例（12 個(gè) T1N0M0 和 1 個(gè) T1N1M0），另外 3 位診斷為進(jìn)展期胃癌（1 例 T2N0M0 和 2 例 T2N2M0）。

沒(méi)有患者死亡，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似吻合口漏或者吻合口出血等與吻合相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥率是 25%（16 位患者中 4 未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥），其中 1 位患者發(fā)生了乳糜漏，但該患者經(jīng)保守治療后最終治愈，另外 3 位患者發(fā)生了肺部并發(fā)癥，但這 4 位患者在接受了后期抗生素及胸腔穿刺治療后均成功治愈了相關(guān)肺部并發(fā)癥。

作者觀點(diǎn)

對(duì)于近端胃癌患者，盡管全胃切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是近端胃癌根治術(shù)卻可以應(yīng)用于此類患者。因?yàn)楸Ａ舻牟糠治妇哂蟹置谖杆岷蛢?nèi)因子的功能，此外也采用了十二指腸天然的解剖通路，因此從外科創(chuàng)傷、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后貧血等方面來(lái)看，近端胃癌根治術(shù)非常值得使用。近端胃切除術(shù)后雙通道消化道重建方法的有利點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

第一：為了保證血供以及保證保證腸道通暢，不分離空腸系膜，僅在食管空腸吻合術(shù)后分離空腸，這種做法也產(chǎn)生了一些其它有利方面，比如準(zhǔn)確測(cè)定了 Roux 分支空腸段的長(zhǎng)度和更容易識(shí)別近端空腸。

第二：如果食道被完全橫斷，在食管殘端留置一個(gè)鉆孔用于創(chuàng)建一個(gè)入口是極為困難的，通常的做法是將食管拉回胸腔，但是對(duì)于殘余食管的控制又極為困難。為了使得入口和食管殘端的控制相對(duì)容易，我們僅部分切斷食管，在食管后壁側(cè)僅留下 1 cm 的長(zhǎng)度。最后未切斷區(qū)域的切緣同步產(chǎn)生了一個(gè)入口，與此同時(shí)還保證了食管支的原有位置。

最后，因?yàn)榻宋赴└涡g(shù)的戳卡位置與全胃根治術(shù)是相似的，必要時(shí)，外科醫(yī)生可以容易的轉(zhuǎn)為全胃癌根治術(shù)。此外，戳卡的位置對(duì)于使用線性吻合器也提供了合適的角度，使得食管空腸吻合的共同入口更為容易的關(guān)閉。 因此，近端胃切除術(shù)后，使用線性吻合器完成體內(nèi)雙通道消化道重建技術(shù)使可行的并且安全的，值得臨床參考。