目前脊柱微創(chuàng)手術越來越流行，微創(chuàng)技術的一個重要組成部分便是經皮椎弓根螺釘（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。經皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入技術不需要傳統(tǒng)后路大的手術切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術后疼痛并縮短恢復時間。

據報道傳統(tǒng)的開放置釘技術椎弓根螺釘錯置率高達 40%，但僅 5.7% 穿透了椎弓根內側壁造成了嚴重后果。由于神經根經根過椎弓根的內側及下側，因此螺釘錯置尤其是穿透內側壁或下壁時會造成嚴重的神經癥狀。如果椎弓根螺釘誤入椎弓根外側則會影響到固定的穩(wěn)定性導致固定不確切。

先前一項尸體研究表明經皮置釘?shù)淖倒傮w穿透率為 10%，該作者的的另一項研究中利用計算機斷層掃描（CT）來驗證螺釘置入情況，結果發(fā)現(xiàn)螺釘誤置率為 6.6%（主要影響到 S1）。目前對椎弓根螺釘誤置的定義不明確，評價方法多種多樣，導致文獻中螺釘誤置發(fā)生率差異較大。

盡管經皮置釘已廣泛應用于傳統(tǒng)的脊柱退行性變疾病，但在創(chuàng)傷方面的應用仍然較少。Verlaan 等人注意到創(chuàng)傷患者更易術中出血或感染，所以他們認為經皮置釘更適合于創(chuàng)傷患者。Daniel 等人對此進行了專題研究，并介紹了手術技巧。

本研究的首要目的是描述一種在二維透視下對創(chuàng)傷患者行經皮置釘技術并評估其臨床準確性，其次是通過對無脊柱骨折患者的椎體進行研究來確定該技術的有效性。患者行手術內固定的指征：脊柱存在力學不穩(wěn)定的患者，如脊柱過伸性損傷、屈曲壓縮損傷、因創(chuàng)傷發(fā)現(xiàn)的病理性骨折、無神經壓迫癥狀的不穩(wěn)定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎體切除等前路手術后需要 360°融合的患者。

手術操作過程：

患者以標準的方式置于 Jackson 手術臺上，前后位透視確認并標記后正中線切口，在每個置釘點的 3 點鐘位置或者 9 點鐘位置置入 Jamshidi 針，Jamshidi 針應靠椎弓根的外側部分。通過前后位透視，Jamshidi 針進針約 2cm，并且確保針尖遠離椎弓根的內緣 (Fig. 1A)。

導針插入 Jamshidi 針中并移除 Jamshidi 針，全部導針置入并通過前后位透視后再通過側位透視確保所有導針均經過椎體的后壁而沒有進入椎管 (Fig. 1B)，并通過側位透視對導針進行微調，椎弓根釘?shù)拈L度通過術前及術中的影像來確定 (Fig. 1C)，擰入椎弓根釘后移除導針，本研究采用的微創(chuàng)系統(tǒng)為 Depuy Viper 2 (Depuy Orthopaedics, Warsaw, IN) 或 Stryker MANTIS (Stryker,Kalamazoo, MI)。在需要融合時，同種異體抑制物、骨形態(tài)蛋白及去皮質的松質骨可通過后路切口置入小關節(jié)間。術后通過 CT 掃面確認椎弓根螺釘?shù)闹萌肭闆r。

圖 1：經皮椎弓根螺釘置入技術 A; 前后位透視下置入克氏針，確?？耸厢樳M針 2cm 時針尖位于椎弓根的內側壁的外緣；B 前后位透視置入克氏針成功后需通過側位透視確?？耸厢樀奈恢梦挥谧刁w與椎弓根交界處；C：通過側位透視確保克氏針進針深度合適。

CT 評級 CT 掃描評估椎弓根螺釘置入的準確性如下：I 級 椎弓根螺釘位于椎弓根內，II 級 椎弓根螺釘穿破椎弓根但 <2mm，III 級椎弓根螺釘穿破椎弓根但≤4mm，IV 級椎弓根螺釘穿破椎弓根但＞4mm。在 CT 軸位、冠狀位、矢狀位上評估椎弓根在上下內外四壁被穿破的情況。2-3 名評估者對 CT 評級進行分析，他們意見一致時為最終的分級。記錄術后較嚴重的并發(fā)癥及再次手術的情況。

圖 2：CT 掃描多平面重建測量椎弓根的長度

本研究中共經皮置釘 172 例，其中 CT 評級為 II 級 (<2mm)的椎弓根螺釘中有 20 例 (11.6%) 出現(xiàn)椎弓根內側壁穿破，5 例患者（2.9%）存在外側壁穿破，1 例（0.6%）穿破下壁；評級為 iii 級 (2–4mm) 中有 2 例患者 (1.2%) 出現(xiàn)內側壁穿破，1 例患者（0.6%）出現(xiàn)外側壁穿破；評級為 iv 級 (>4mm) 中無患者出現(xiàn)內側壁穿破，2 例患者（1.2%）出現(xiàn)外側壁穿破。

圖 3：該患者因車禍傷導致 L1 骨折及 L5 脫位骨折，該患者行經皮椎弓根固定 T12–L5。CT 冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像表明 L2 左側椎弓根螺釘（矢狀面上的箭頭所示）位于椎弓根的中心。

圖 4：該患者因車禍傷屈曲引起牽拉傷導致 T10 骨折，該患者行 T9–T11 內固定融合術。冠狀面及橫斷面顯示 T10 右側椎弓根螺釘置入偏外，CT 評級為 IV 級。

圖 5：該患者因高處墜落致 T10/11 節(jié)段的韌帶損傷并 L2 爆裂骨折，經皮行 T10–L3 內固定融合術。CT 冠狀面顯示 T11 右側椎弓根螺釘內側壁存在輕微的破裂（箭頭所示），但橫斷面顯示該螺釘?shù)膬葌燃巴鈧缺诘拇┢?CT 評級為 II 級。

此外對所有的腰椎和骶椎螺釘（L1 到 S1 共 68 例螺釘）均需查看小關節(jié)受累情況，其中 9 例螺釘?shù)能壽E影響到了小關節(jié)正常的關系 (13.2%， Fig. 6)。

圖 6：該患者行經皮 L5 、S1 椎弓根螺釘固定并融合。CT 掃面顯示 L5 雙側椎弓根螺釘影響到了小關節(jié)面，冠狀面及橫斷面圖像顯示 L5 右側螺釘（箭頭所示）影響到了關節(jié)面。

該研究中的 26 例行后路經皮脊柱融合的患者未出現(xiàn)感染病例，在隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)新發(fā)的無力、癱瘓或其他神經功能障礙，4 例患者在骨折愈合后行二次手術取出內固定；1 例因髂骨粉碎性骨折的患者在 L4 內固定術后出現(xiàn) L4 水平內固定棒的滑出，該情況在術后 6 個月隨訪時發(fā)現(xiàn)但無臨床癥狀；術后隨訪 1 年時 1 例女性患者出現(xiàn)機械性的背痛，輔助檢查顯示 L4–5 未融合，但患者無任何神經癥狀，該患者拒絕行 L4-5 未融合翻修術，轉而選擇取出內固定，術中發(fā)現(xiàn) L4 的椎弓根釘有穿出椎弓根的風險。

圖 7：椎弓根長度的形態(tài)學分析 A 胸椎及腰椎各節(jié)段左右椎弓根長度的平均值（mm）；B 各個節(jié)段左右椎弓根長度的測量值（均數(shù)±標準差。

既往很多研究已經證實經皮椎弓根螺釘置入術的可行性，各個報道中所采用的技術有輕微的差別，比如透視導航或者 CT 導航抑或機器人導航等，但很少有文章報道僅靠 X 線透視進行操作。雖然經皮置釘?shù)奈墨I浩如煙海，本研究的創(chuàng)新點在于僅通過 X 線透視對創(chuàng)傷患者進行微創(chuàng)手術操作，并且通過正常人椎弓根的形態(tài)學分析證實并確認該術式的有效性。

本研究中 26 例患者共置入了 172 例椎弓根螺釘，椎弓根皮質破裂的發(fā)生率為 18.0%，但僅 2.9% 的 CT 分級大于 II 級，因此與先前有關僅靠 X 線透視置釘或者其他導航方式或者開放置釘?shù)奈墨I報道相比，本研究的優(yōu)勢明顯，術后本研究通過 CT 掃描確認椎弓根皮質穿破的程度，比傳統(tǒng)的 X 線復查更加準確，另外還評估了椎弓根內外側壁及頭側尾側被穿破的情況。

如果以誤置分級＞II 級作為潛在的穿破危險，本研究中置釘?shù)某晒β?97.2%； CT 對于金屬內固定的檢測準確率高并且將能測量誤差減小到最少，因此大多數(shù)的 II 級或者 I 級置釘?shù)那闆r是安全的。

作者認為與學習其他新技術相比較，本研究介紹的技術相對簡單，需要強調的是該技術依靠的是術者對 C 臂圖像的熟悉程度而不是視覺或者觸覺反饋的實體覺。

作者總結到本研究不同于其他類似研究的幾個特點：

1. 對于大部分患者來說該技術僅依靠前后位的透視就足夠了，側位透視僅僅是驗證準確性的手段，這樣便極大的縮短了透視時間，研究者希望未來需要進一步探索經皮置釘時導航所需的精確的輻射暴露量；

2. 本文的研究對象為創(chuàng)傷患者，相對于脊柱退行性變的患者來說創(chuàng)傷患者的手術難度更大、脊柱不穩(wěn)定的可能性更高；

3. 椎弓根的形態(tài)學研究有助于在行側位片前即可確保導針的進針深度；

4. 本研究的樣本量足夠多，包括 26 例患者的 172 枚椎弓根螺釘。

當然該研究也存在某些不足之處，比如隨訪時間不足，創(chuàng)傷患者的隨訪時非常困難的，很難隨訪到諸如內固定松動等需要長時間才能發(fā)生的內固定相關并發(fā)癥；同時術后即刻隨訪時發(fā)現(xiàn)與神經受損或者內固定相關的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著不同；對椎弓根螺釘置入準確性的理想的評估方式可能是內固定取出后即刻行 CT 掃面檢查，使得器械的誤差得以消除，但這是不切實際的。最后作者認為本研深刻的探討了僅利用透視導航性經皮椎弓根螺釘置入術的操作要點，與其他研究報道相比較該技術誤置的發(fā)生率低，椎弓根的形態(tài)學檢測進一步增強了該術式的可行性。