2013年8月16日7時許，河北永吉通信發(fā)展有限公司在高新區(qū)東佐村村北太行大街東側(cè)（正利達(dá)紡織廠對面）7#通信管道人孔井內(nèi)進(jìn)行清理垃圾作業(yè)時，2名工人先后缺氧窒息昏迷，分別送往省四院東院和欒城縣醫(yī)院，救治無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約122萬元。

事故發(fā)生后，公安、消防、安監(jiān)有關(guān)人員第一時間趕到事故現(xiàn)場，立即展開救援等相關(guān)工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，市政府8月19日成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，聘請3名技術(shù)專家組成專家組，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場、查閱有關(guān)技術(shù)資料、調(diào)查詢問有關(guān)人員和專家論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施，形成此調(diào)查報告。

一、事故有關(guān)單位概況

河北永吉通信發(fā)展有限公司成立于1997年，位于石家莊市新華西路101號，注冊資金：800萬元，法定代表人（負(fù)責(zé)人）何欣，營業(yè)執(zhí)照注冊號：130100000152253，主項資質(zhì)等級：電信工程專業(yè)承包貳級，證書編號：B2224013010501，組織機(jī)構(gòu)代

碼72163035-2，安全生產(chǎn)許可證編號：（冀）JZ安許證字[2007] 003313。安全生產(chǎn)考核合格證書：冀建安A(2009)00046。該項目由該公司自行設(shè)計、建設(shè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援過程及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 

2013年8月16日7時左右，河北永吉通信發(fā)展有限公司施工負(fù)責(zé)人劉增標(biāo)安排8名工人清理位于高新區(qū)東佐村村北的通信人孔井內(nèi)的垃圾，其中薛瑞和于建志為一組。當(dāng)薛、于2人清理7#井時，薛瑞在地面監(jiān)護(hù)，于建志首先下井，幾分鐘后暈倒。薛瑞發(fā)現(xiàn)后，立即向周圍工友呼救，在旁邊8#井巡檢的兼職安全員劉尚南聽到喊聲后隨即跑來，下井進(jìn)行救援，隨后也暈倒在井內(nèi)。井上其他人員又將魏闊闊身體綁上繩子送入井下繼續(xù)救援，下井后不久就感覺呼吸急促，立即呼救，井上人員迅速將其拉至地面，經(jīng)現(xiàn)場施救,魏闊闊脫離生命危險。于建志、劉尚南二人被救至地面后送往醫(yī)院，搶救無效，相繼死亡。

（二）事故救援過程

事故發(fā)生后，在場工友立即進(jìn)行了救援，受阻后撥打了120和119急救電話求援。消防人員趕到后，將劉尚男、于建志救援至地面，120急救車分別將2人送往省四院（東院）和欒城縣醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于當(dāng)日先后死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，河北永吉通信發(fā)展有限公司積極施救，妥善處

理善后事宜，并向石家莊市安監(jiān)局報告了事故情況。

三、事故原因分析

（一）直接原因

   施工現(xiàn)場違反GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》第6章安全作業(yè)操作規(guī)程的規(guī)定，下井前未對井內(nèi)有毒、有害氣體及含氧量進(jìn)行檢驗、檢測，違規(guī)進(jìn)入缺氧的井內(nèi)作業(yè),盲目施救，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的直接原因。

   （二）間接原因

    1.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于開展安全生產(chǎn)大檢查的通知》下發(fā)后，河北永吉通信發(fā)展有限公司在全國均處于安全生產(chǎn)大檢查的形勢下，仍舊對施工人員安全管理不嚴(yán)，致使施工人員安全意識淡薄，無視相關(guān)安全操作規(guī)程，冒險下井。

    2.河北永吉通信發(fā)展有限公司施工人員未嚴(yán)格按照規(guī)范規(guī)程對發(fā)生事故的人孔井進(jìn)行施工建設(shè)，造成該人孔井通風(fēng)不暢，且安全管理人員在工人下井操作過程中，未進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

3.河北永吉通信發(fā)展有限公司未能嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底制度，未認(rèn)真執(zhí)行下井作業(yè)相關(guān)規(guī)定，對施工現(xiàn)場安全防護(hù)措施管理不到位。

4.在多井作業(yè)情況下，施工工序安排不合理。

   （三）事故性質(zhì)

該事故是一起因違反GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》之規(guī)定，施工人員違規(guī)冒險進(jìn)入缺氧的井內(nèi)施工作

業(yè)、并且施救不當(dāng)，引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

   四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.于建志，男，河北永吉通信發(fā)展有限公司清理工。未按GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》有關(guān)要求進(jìn)入井內(nèi)前對井內(nèi)有毒有害氣體及氧含量進(jìn)行檢測，導(dǎo)致缺氧窒息，對該事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于于建志已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

2.劉尚男，男，河北永吉通信發(fā)展有限公司清理工、兼職安全員。未按GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》有關(guān)要求進(jìn)入井內(nèi)前未對有毒有害氣體及氧含量進(jìn)行檢測，致使于建志違規(guī)進(jìn)入缺氧的人孔井內(nèi)，導(dǎo)致缺氧窒息，未盡到安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)和義務(wù)，且自己又冒險違規(guī)進(jìn)入缺氧的井內(nèi)搶救工友，導(dǎo)致缺氧窒息，對該事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉尚男已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

3.劉增標(biāo)，男，河北永吉通信發(fā)展有限公司施工現(xiàn)場實際負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)管理不到位，未能保證相關(guān)安全管理規(guī)定有效落實，不能嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底制度，未認(rèn)真告知作業(yè)人員按照GBZ/T205-2007《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護(hù)規(guī)范》有關(guān)要求進(jìn)入井內(nèi)前對井內(nèi)有毒有害氣體及氧含量進(jìn)行檢測，致使2人違規(guī)進(jìn)入缺氧的井內(nèi)作業(yè)，對該事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成河北永

吉通信發(fā)展有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其開除處理，并報石家莊市安監(jiān)局備案。

 4.房守彬，男，河北永吉通信發(fā)展有限公司副總經(jīng)理，對安全生產(chǎn)管理工作重視不夠，導(dǎo)致相關(guān)安全管理制度不能有效落實，對該事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成河北永吉通信發(fā)展有限公司依照內(nèi)部規(guī)定對其降職處理，并報石家莊市安監(jiān)局備案。

5.何欣，女，河北永吉通信發(fā)展有限公司法定代表人，主持公司全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，及時消除違章作業(yè)，對該事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為已經(jīng)違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定。建議由石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第一項的規(guī)定，對何欣處上一年年收入30%的罰款,計人民幣2.1萬元。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

    河北永吉通信發(fā)展有限公司未對施工現(xiàn)場周邊環(huán)境進(jìn)行安全條件分析，未按照圖紙進(jìn)行施工，對施工過程中存在的違章作業(yè)行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止，未制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施，施工人員違規(guī)作業(yè)，安全管理不到位，對該事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。以上事實違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定。建議由石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項的規(guī)定，對河北永吉通信發(fā)展有限公司處人民幣15萬元的罰款。

五、事故防范和整改措施建議 

(一)河北永吉通信發(fā)展有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對施工現(xiàn)場開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底消除安全隱患，制定并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，預(yù)防各類事故再次發(fā)生。

   （二）河北永吉通信發(fā)展有限公司要嚴(yán)格按照方案進(jìn)行施工，強(qiáng)化對安全技術(shù)交底管理，特別是針對有限空間作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理規(guī)定，嚴(yán)禁違規(guī)、冒險作業(yè)。

   （三）河北永吉通信發(fā)展有限公司對本公司安全管理體系進(jìn)行自檢，強(qiáng)化安全教育及安全生產(chǎn)制度建設(shè)，提高工人安全防范意識，完善并嚴(yán)格落實隱患排查治理制度。

   （四） 河北永吉通信發(fā)展有限公司要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)制度規(guī)定，確保各級安全管理人員履職到位，同時要完善合同管理，規(guī)范合同履行手續(xù)。

                      石家莊市人民政府河北永吉通信發(fā)展

                      有限公司‘8·16’缺氧窒息事故調(diào)查組                   

                              2013年9月10日