羅國陽教授：我本人與這次講課內(nèi)容沒有任何利益沖突，純屬公益活動(dòng)。

今天講課主要有三個(gè)方面的內(nèi)容：

1.母胎循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)原理

2.母胎循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量的操作技術(shù)

3.母胎循環(huán)多普勒測(cè)量的臨床指征

首先我們來簡單回顧一下母胎血液循環(huán)：大家都知道，胎兒血液供應(yīng)是雙側(cè)子宮動(dòng)脈將含氧的血液輸送給胎盤，再通過臍靜脈把血液輸送給胎兒，最后通過臍動(dòng)脈把低氧的胎兒血液帶回到胎盤。其中臍靜脈血液中大約75%的血直接進(jìn)入胎兒肝臟，再匯入下腔靜脈，而另外25%的血液則直接通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，到右心房，然后通過卵圓孔到左心房再到左心室，這部分血液不會(huì)與下腔靜脈來的其他血液混合而直接通過主動(dòng)脈弓進(jìn)入大腦，以保證胎兒大腦獲得最高含氧量的供血。正因?yàn)槟柑パh(huán)的特點(diǎn)，因此當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時(shí)，一些血管的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，而這些改變可以被我們的多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)到，今天我們就來討論一下這四個(gè)血管的多普勒測(cè)量在產(chǎn)科的應(yīng)用，它們是：子宮動(dòng)脈，靜脈導(dǎo)管，臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。

上面這張幻燈片告訴大家多普勒超聲的物理原理，因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系我不多講，大家有興趣的話可以自己查閱相關(guān)資料。

多普勒超聲的操作技術(shù)并不難，但是想得到準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù)也不容易。首先我們用彩色多普勒找到要測(cè)量的血管部位，然后把頻譜多普勒打開，一定要保證超聲多普勒的方向與血流方向一致，也就是說二者的夾角為0°，如果不是這樣的話，得到的數(shù)據(jù)就不可靠。大家可以從上面這張幻燈片清楚的看到不同角度對(duì)多普勒波形的顯著影響，從而導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)的不同。

除了血流方向，我們還可以看到，測(cè)量的血管部位的不同，胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)、心率以及孕周等因素，都會(huì)對(duì)多普勒的測(cè)量數(shù)據(jù)有影響。

因此我們?cè)谧鎏憾嗥绽毡O(jiān)測(cè)時(shí)，一定要注意多普勒方向和血流方向保持一致，還要在胎兒靜止、沒有呼吸、沒有胎動(dòng)、心率不是太快時(shí)來測(cè)量，并根據(jù)不同的孕周采取相應(yīng)的參考值來評(píng)估所得數(shù)據(jù)的意義。

關(guān)于選取多普勒數(shù)據(jù)中的哪個(gè)參數(shù)來評(píng)估母胎血液循環(huán)也是大家常常會(huì)問到的問題。到底是S/D比值，搏動(dòng)指數(shù)PI，還是阻力指數(shù)RI，亦或者是峰值流速PS呢？這個(gè)要根據(jù)血管的不同，臨床指征的不同來具體問題具體分析:子宮動(dòng)脈，大家會(huì)常用平均搏動(dòng)指數(shù)；臍動(dòng)脈可以用S/D比值，也可以用搏動(dòng)指數(shù)，不過在舒張末期血流消失時(shí)S/D比值會(huì)沒法換算，所以用搏動(dòng)指數(shù)可能會(huì)好一些；大腦中動(dòng)脈如果用來評(píng)估胎兒貧血的話，我們是用峰值流速來評(píng)估，而不用搏動(dòng)指數(shù)；但是如果用來評(píng)估胎兒缺氧的話，我們就要選用搏動(dòng)指數(shù)而不是峰值流速了。

下面我們來討論一下胎兒在應(yīng)激（如缺氧）時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變。在缺氧時(shí)，胎兒的生長速度會(huì)放緩，為了保證能量，胎兒運(yùn)動(dòng)會(huì)減少、胎兒心率會(huì)減慢，胎兒的血液會(huì)重新分布以保證重要器官的營養(yǎng)供應(yīng)。

缺氧早期，大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)會(huì)降低，舒張期血流增加，而臍動(dòng)脈阻力指數(shù)會(huì)升高；如果缺氧持續(xù)得不到改善，大腦中動(dòng)脈峰值流速會(huì)升高，臍動(dòng)脈舒張末期血流會(huì)消失甚至反向；最后當(dāng)心臟功能出現(xiàn)異常時(shí)我們會(huì)監(jiān)測(cè)到靜脈導(dǎo)管的血流異常，因?yàn)槲覀冎漓o脈導(dǎo)管是直接匯入下腔靜脈而與右心房相連的。

下面我們來分別討論各個(gè)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化。

第一個(gè)是子宮動(dòng)脈。

子宮動(dòng)脈的測(cè)量：首先用彩色多普勒找到子宮動(dòng)脈的位置，在子宮動(dòng)脈進(jìn)入子宮壁的地方進(jìn)行測(cè)量。ISOG最新的指南里要求測(cè)量雙側(cè)子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)，取平均值。

在沒有懷孕時(shí)子宮動(dòng)脈是高阻血流，波形如圖所示，收縮期的高峰，有很深的切跡，舒張末期的血流也很低；

在正常妊娠時(shí)，子宮動(dòng)脈切跡消失；

在異常妊娠，也就是胎盤發(fā)育不良時(shí)，子宮動(dòng)脈的波形又回到了和沒有懷孕一樣，有切跡，而且舒張期血流低。

正常妊娠時(shí)，也就是胎盤發(fā)育良好時(shí)，隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮動(dòng)脈的PI值是隨著孕周的增加而持續(xù)降低的。這個(gè)圖列出了從早孕期到晚孕期不同孕周子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的參考值；

下面我們接著來討論子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量在產(chǎn)科的臨床意義。

到目前為止有大量的臨床研究來利用子宮動(dòng)脈多普勒的測(cè)量來預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR發(fā)生率。這些研究分為早孕期和中孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量來分別預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR的發(fā)生率。

我們先來看看利用早孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量來預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR的發(fā)生率。

這個(gè)表總結(jié)了三個(gè)不同的研究，大家可以看到在早孕期利用子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量對(duì)先兆子癇和FGR發(fā)生率的預(yù)測(cè)的敏感性很低。

這是14年發(fā)表的一個(gè)META分析文章，總結(jié)了18個(gè)有關(guān)早孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR發(fā)生率的研究的數(shù)據(jù)，共計(jì)5萬多病例，我們可以看到對(duì)早發(fā)型先兆子癇和早發(fā)型FGR，其敏感性分別僅有47.8%和39.2%。

由此大家可以看到，單純的早孕期利用子宮動(dòng)脈多普勒的測(cè)量來預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR發(fā)生率的敏感性是很低的，臨床應(yīng)用有限。

下面我們來討論中孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR發(fā)生率的意義。上面的表里列舉了三個(gè)不同的研究，我們可以看到相比早孕期的低敏感性，中孕期利用子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量來預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR發(fā)生率的敏感性要好一些。

這個(gè)表是一個(gè)META分析，總結(jié)了74個(gè)研究，近8萬病例，來評(píng)估中孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量對(duì)先兆子癇和FGR發(fā)生率的預(yù)測(cè)價(jià)值。得到的結(jié)論是：

在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，中孕期子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)的預(yù)測(cè)敏感性是最好的，可以高達(dá)80%；

在低風(fēng)險(xiǎn)人群中，中孕期子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的預(yù)測(cè)敏感性是最好的，可以達(dá)到78%；

最后回到我們今天討論問題的重點(diǎn)，那就是子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量的臨床意義到底在哪里？關(guān)于這個(gè)問題我們可以這樣去考慮，那就是我們測(cè)量子宮動(dòng)脈多普勒是為了預(yù)測(cè)先兆子癇和FGR，那么只有當(dāng)臨床上有相應(yīng)的處理來改善這些預(yù)測(cè)陽性的病例的妊娠結(jié)局時(shí)，這種預(yù)測(cè)才有其價(jià)值。這也是現(xiàn)在有爭議的地方。

接下來我要跟大家討論一下關(guān)于用低劑量阿司匹林來預(yù)防先兆子癇和FGR發(fā)生的研究。

有很多研究表明用低劑量阿司匹林能降低先兆子癇和FGR的發(fā)生，這個(gè)表總結(jié)了42個(gè)雙盲的臨床試驗(yàn)，大概有近30000的病例，我們可以看到，在孕16周前使用低劑量阿司匹林能明顯的降低先兆子癇和FGR的發(fā)生率，而16周后再給藥的意義則并不大。

因此回到前面的問題，我們可以看到，如果早孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先兆子癇和FGR的可能，我們可以給予低劑量的阿司匹林來預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生，所以早孕期子宮動(dòng)脈多普勒的測(cè)量是有意義的，哪怕它預(yù)測(cè)的敏感性并不高；而中孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量雖然對(duì)先兆子癇和FGR的發(fā)生有較高的預(yù)測(cè)敏感性，但由于臨床并沒有有效的處理措施來改善妊娠結(jié)局，所以臨床意義并不大。

目前在美國，仍然不推薦常規(guī)測(cè)量子宮動(dòng)脈多普勒，無論早孕期還是中孕期；

但是這個(gè)情況以后可能會(huì)改變，尤其是早孕期子宮動(dòng)脈多普勒測(cè)量、聯(lián)合血清標(biāo)記物檢測(cè)（如PAPPa和AFP）、再加上妊娠的病史和平均動(dòng)脈血壓，能大大提高預(yù)測(cè)的敏感性，有效的預(yù)測(cè)出先兆子癇和FGR的發(fā)生率，從而在臨床上用低劑量阿司匹林來改善妊娠結(jié)局。

討論完了子宮動(dòng)脈之后，我們接著來討論一個(gè)大家都非常熟悉的血管——臍動(dòng)脈。臍動(dòng)脈是大家平時(shí)工作中最常測(cè)量的血管，所以大家對(duì)它的波形一定非常熟悉。跟子宮動(dòng)脈一樣，臍動(dòng)脈的阻力和搏動(dòng)指數(shù)也是隨著孕周的增加而逐漸降低的。

這張圖里可以看出，正常情況下臍動(dòng)脈舒張期的血流是很豐富的，當(dāng)出現(xiàn)異常情況如缺氧時(shí)，臍動(dòng)脈血流的阻力是慢慢升高的，舒張期血流慢慢降低的，直到最后舒張期血流消失甚至反向。

有關(guān)臍動(dòng)脈的研究有很多很多，最早的一篇相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表在1987年。

在2010年有個(gè)文獻(xiàn)綜述總結(jié)了18個(gè)雙盲實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，證明在高風(fēng)險(xiǎn)人群中應(yīng)用臍動(dòng)脈多普勒的測(cè)量可以有效降低圍產(chǎn)期死亡率；其中尤以臍動(dòng)脈舒張期血流消失和反向與胎兒不良結(jié)局的相關(guān)性最大；研究表明當(dāng)出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流消失或反向時(shí)，表明胎盤血管中已經(jīng)有超過70%的動(dòng)脈血流出現(xiàn)了堵塞。

因此，臍動(dòng)脈多普勒測(cè)量中舒張末期的血流是最重要的，相關(guān)參考數(shù)據(jù)大家可以登錄以上地址獲得。

前面我們討論了臍動(dòng)脈血流的測(cè)量在高風(fēng)險(xiǎn)人群中的意義，那么在低風(fēng)險(xiǎn)人群中，臍動(dòng)脈血流的測(cè)量作為篩查到底有沒有臨床意義呢？

在中國，不管有沒有臨床指征，大家都會(huì)做一個(gè)臍動(dòng)脈血流的多普勒測(cè)量。但是從上圖中我們可以看到，5個(gè)包含了1萬多孕婦的臨床實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群，無論是單獨(dú)測(cè)量臍動(dòng)脈血流還是聯(lián)合應(yīng)用臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的多普勒測(cè)量，都不能改善胎兒、母親或者新生兒的預(yù)后。

所以在低風(fēng)險(xiǎn)人群中測(cè)量臍動(dòng)脈多普勒，在目前看來是沒有臨床意義的。

那么在美國，我們測(cè)量臍動(dòng)脈多普勒的臨床指征有哪些呢？主要是：胎兒生長受限，羊水過少，先兆子癇。除了這些指征外，一般我們都不常規(guī)測(cè)量臍動(dòng)脈多普勒血流。

接下來我們討論一下大腦中動(dòng)脈。跟其他血管的測(cè)量一樣，大腦中動(dòng)脈血流測(cè)量的操作技術(shù)很重要。

首先是利用彩色多普勒找到大腦中動(dòng)脈起始的位置；

然后調(diào)整多普勒與血流方向一致，二者夾角為0°；

胎兒沒有呼吸，沒有運(yùn)動(dòng)；

探頭不得壓迫胎兒頭部以免造成測(cè)量不準(zhǔn)確。

大腦中動(dòng)脈血流在缺氧時(shí)一開始表現(xiàn)為阻力降低，舒張期血流增加，后期可以表現(xiàn)為峰值流速的增加，胎兒貧血時(shí)可以觀察到峰值流速的增加。

這個(gè)表格顯示的是不同孕周，胎兒大腦中動(dòng)脈峰值流速的參考值。可以用來評(píng)估胎兒是否有貧血的現(xiàn)象。

那么大腦中動(dòng)脈多普勒測(cè)量的臨床意義有哪些呢？

在胎兒缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈會(huì)發(fā)生如下一系列改變：阻力和搏動(dòng)指數(shù)首先降低，之后短暫回復(fù)正常，最后峰值流速增高。

然而沒有任何雙盲實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果表明大腦中動(dòng)脈多普勒評(píng)估能改善FGR胎兒的新生兒期預(yù)后。這是為什么呢？因?yàn)檎缥覀冎坝懻撨^的，當(dāng)發(fā)生缺氧時(shí)，胎兒全身的血液會(huì)進(jìn)行再分布以保證重要器官的供氧，所以我們對(duì)大腦中動(dòng)脈的測(cè)量只能提示你血流進(jìn)行了再分布而并不能告訴你應(yīng)該何時(shí)終止妊娠何時(shí)分娩。

在評(píng)價(jià)胎兒貧血時(shí)，大腦中動(dòng)脈頻譜多普勒的測(cè)量則是非常有臨床意義的。這是目前評(píng)估胎兒是否貧血最好的方法，它比以前抽取羊水檢測(cè)羊水中膽紅素的濃度要好很多。

最后我們來討論一下靜脈導(dǎo)管。前面我們提到過，胎兒臍靜脈里的高含氧量血液中有25%是不經(jīng)過肝臟而通過靜脈導(dǎo)管直接匯入下腔靜脈進(jìn)入右心房的。靜脈導(dǎo)管多普勒的測(cè)量是有一定技術(shù)難度的。首先用彩色多普勒找到靜脈導(dǎo)管，然后在胎兒靜止?fàn)顟B(tài)下測(cè)量。

由于靜脈導(dǎo)管直接通過下腔靜脈連入右心房，所以靜脈導(dǎo)管波形的變化是直接反映胎兒心臟功能變化的。在靜脈導(dǎo)管的一組波形里最重要的是a波，隨著胎兒心臟功能的惡化，a波由一開始的逐漸降低，到最后消失甚至反向。

一旦出現(xiàn)a波消失甚至反向，則意味著胎兒的心臟功能已經(jīng)很不好了，已經(jīng)到了自我調(diào)節(jié)失衡的狀態(tài)了。a波消失甚至反向的出現(xiàn)與胎兒的不良結(jié)局密切相關(guān)，有研究數(shù)據(jù)顯示a波消失或反向提示新生兒pH<7.2的敏感性是65%，而特異性高達(dá)95%。

那么靜脈導(dǎo)管多普勒測(cè)量的臨床意義在哪里呢？這個(gè)主要是應(yīng)用于FGR的胎兒，在特別早的情況下來決定分娩的時(shí)間。大家知道，出生的孕周與孩子的預(yù)后是有密切關(guān)系的。因此，對(duì)于FGR的胎兒，我們需要想辦法盡量延長孕周來盡可能改善它的預(yù)后。這時(shí)靜脈導(dǎo)管多普勒的測(cè)量就很有臨床意義。上圖中總結(jié)了18個(gè)針對(duì)2267例中晚孕期胎盤功能不足的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的研究，結(jié)果表明靜脈導(dǎo)管多普勒測(cè)量可以明顯的改善新生兒的預(yù)后。

這兩張幻燈片里顯示的是最新的一個(gè)研究。這是歐洲多中心的一個(gè)研究，匯集了2005-2010年歐洲20個(gè)中心的數(shù)據(jù)，研究對(duì)象是26-31 6周發(fā)現(xiàn)FGR的胎兒，診斷FGR的依據(jù)是腹圍低于第十百分位并且臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)高于第95百分位，將這些胎兒按決定分娩的因素分成三組：第一組以胎心監(jiān)護(hù)為分娩依據(jù)，第二組以靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)超過第95百分位為分娩依據(jù)，第三組以靜脈導(dǎo)管a波消失為分娩依據(jù)；觀察孩子出生后2歲時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

我們可以看到最后結(jié)果顯示：以胎心監(jiān)護(hù)為分娩依據(jù)時(shí)的死亡率是最低的，但是以靜脈導(dǎo)管a波消失為分娩依據(jù)時(shí)孩子在兩歲時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況是最好的。

最后結(jié)論：以靜脈導(dǎo)管a波消失作為分娩依據(jù)在孩子2歲時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況最佳。

由此，再加上前面討論的數(shù)據(jù)，我們可以知道應(yīng)用靜脈導(dǎo)管波形改變來決定早發(fā)型FGR胎兒的分娩時(shí)機(jī)對(duì)臨床是有指導(dǎo)意義的。

最后我再來總結(jié)一下今天討論的內(nèi)容：母胎血液動(dòng)力學(xué)的超聲測(cè)量是有臨床意義的，但是一定要結(jié)合臨床指征來進(jìn)行！

一、子宮動(dòng)脈：

①早孕期子宮動(dòng)脈多普勒的測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生先兆子癇和FGR有意義，我 們可以通過在16周前給予低劑量阿司匹林來降低先兆子癇和FGR的發(fā)生；

②中孕期子宮動(dòng)脈多普勒的測(cè)量則意義不大

③沒有懷孕時(shí)測(cè)量子宮動(dòng)脈多普勒沒有臨床價(jià)值，對(duì)預(yù)測(cè)未來妊娠結(jié)局毫無幫助，也不存在參考值；

二、臍動(dòng)脈：

臍動(dòng)脈多普勒的測(cè)量對(duì)FGR胎兒有重要臨床意義。另外對(duì)羊水過少和先兆子癇胎兒也有意義。

三、大腦中動(dòng)脈：

評(píng)估胎兒貧血時(shí)用峰值流速；

評(píng)估胎兒缺氧時(shí)用搏動(dòng)指數(shù)，但對(duì)改善FGR胎兒的預(yù)后意義不大。

四、靜脈導(dǎo)管：

對(duì)早發(fā)型FGR胎兒分娩時(shí)機(jī)的選擇有重要臨床意義。

最后我想強(qiáng)調(diào)一下，大家在利用多普勒超聲評(píng)估母胎血液動(dòng)力學(xué)時(shí)一定要記住從一個(gè)整體去思考，而不應(yīng)該從單一血管來思考，因?yàn)檎麄€(gè)母胎循環(huán)系統(tǒng)是相連的，而不是孤立的。比如對(duì)于妊娠子癇和 FGR, 大多數(shù)情況下都是由于胎盤發(fā)育不良，尤其是早發(fā)型的，如果大家知道了這個(gè)原理，就不難理解今天我們討論的這些血管的多普勒的改變都會(huì)發(fā)生，只是先后順序不同而已，所以大家在分析母胎血液多普勒時(shí)應(yīng)該綜合孕周，臨床指征，以及怎么樣的血流改變來考慮，這樣才能得到符合邏輯的結(jié)論，才能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床！

上面的幻燈片是美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)對(duì)懷疑有FGR胎兒的臨床處理流程圖，大家一看就一目了然了，我也就不再啰嗦了。

整理：李秋玲

編輯：易寶珠

審核發(fā)布：馬迎春