美國急診醫(yī)師協(xié)會在其官網(wǎng)上推出了一套名為DART的方案，目的是幫助醫(yī)生實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)并處理膿毒癥/膿毒性休克。

1. 發(fā)現(xiàn)（DETECT）

1.1 早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥

點擊鏈接回顧膿毒癥新版定義：十四年后｜膿毒癥與膿毒性休克有了新的官方定義

早期識別是首要的任務(wù)-這包括在初次及后期評估中都要引起注意，因為膿毒癥在患者住院治療中隨時都可能發(fā)生。

未能發(fā)現(xiàn)膿毒癥與膿毒性休克將引起治療的延遲--尤其是液體復蘇和抗生素治療--這可導致患者不利的結(jié)局。

日常監(jiān)測工作，包括病人分揀時的以及來自護理方面的工作可以促進早期識別。

在出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、低血壓等明顯情況時應(yīng)要懷疑是否存在膿毒癥或膿毒性休克。

對于看起來像是感染或可疑感染的不典型的表現(xiàn)，如果有不能解釋的意識改變、心動過速（但胸片清爽或氧合正常）、或臨床直覺提示患者哪里存在不對勁時也要懷疑是否為膿毒癥。

在準備安排做培養(yǎng)或開抗生素時要停下來想想患者是不是有膿毒癥。

評估不是一次性就over的，初步評估后還要重復評估，因為一些患者在初步評估時并無表現(xiàn)而是后面才發(fā)生膿毒癥的。

1.2. 測量乳酸

可疑存在或確診為膿毒癥且血乳酸升高者不良結(jié)局的風險是增加的。

可疑感染以及有膿毒癥但生命體征正常或輕微異常時需要盡早獲得靜脈或動脈血乳酸水平的數(shù)據(jù)。

對不不典型的病例，如果不確定是否存在休克時也盡可能地獲取血乳酸數(shù)據(jù)。

血乳酸升高與膿毒性休克及不良結(jié)局的風險增加有關(guān)。

血乳酸>2mmol/l即表示為異常，而血乳酸>4mmol/l則通常意味著存在低灌注并因此需要進行復蘇。

既往有肝硬化或腎衰竭的患者可能其基線乳酸水平更高，但升高的乳酸對于這些患者來說仍然是一項重要的檢測。

如果初步發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，對應(yīng)的治療目標是實現(xiàn)一定程度乳酸清除，即乳酸清除率至少要達到10%。

腎上腺素或大量輸入平衡液不利于乳酸清除且妨礙重復測量的評估。

2. 行動（ACT）

2.1. 根據(jù)患者反應(yīng)給予500-1000ml增量的液體。

推薦最初1小時內(nèi)輸入的目標液體量為30ml/kg（體重），如果改善后則給予維持液，否則繼續(xù)給予bolus治療。

心衰、肝衰或腎衰病史并不是液體復蘇的禁忌癥。不過這些患者需要的總液體量可能更少，或者所使用的bolus液體量更少，并且需要更加勤快地評估血管容量狀態(tài)。

使用大孔徑外周靜脈通路可避免使用中心靜脈置管。

高于膈肌平面的中心靜脈置管更理想，因為這有助于靜脈壓的測定或氧合的評估。

0.9%氯化鈉或平衡血漿的液體（plasma-Lyteor Ringer's）作用相當，但要注意鹽水輸多了會引起酸中毒和腎功能不全。

治療膿毒性休克時不常規(guī)單用膠體液或血制品，對于血色素低于7g/dl時要考慮輸紅細胞。

不要延遲液體復蘇和升壓藥治療。急診室膿毒性休克的迅即復蘇與患者更快的恢復及存活率的提高是有關(guān)聯(lián)的。

2.2. 開始抗生素治療

2.2.1. 快速留標本送培養(yǎng)

上抗生素之前先留培養(yǎng)標本，但也不能只是為了完成這一操作而耽誤了抗生素治療。通常需要而且很容易就能獲得尿和血標本。

標本微生物檢測有助于后期的降階梯治療。

為了能更好的抓住病原微生物，血標本至少要采集兩份，但同樣不要耽誤了抗生素治療。

其他部位、組織、液體（腦脊液、傷口、呼吸道分泌物）也可能是感染來源，由于抗生素并不會馬上就能分布到這些部位，因此在給予抗生素的時候進行采樣也是可以的。

急診室通常不是那么容易就能獲得足夠的軟組織及呼吸道標本。

細菌感染與炎癥反應(yīng)的替代檢驗如CRP與PCT在急診室情況下并不能有效地指導成人膿毒癥或膿毒性休克的治療。

2.2.2. 早期使用抗生素

理想情況下在發(fā)現(xiàn)膿毒癥后的1小時內(nèi)就應(yīng)給予合適的抗生素。

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不恰當?shù)牡⒄`抗生素治療會增加患者死亡率。

根據(jù)懷疑感染的部位和當?shù)匚⑸锪餍胁W特點以及指南指導抗感染治療。

對于免疫抑制或中性粒細胞減少的患者給予更廣的抗菌素治療（包括抗真菌藥）可能是有益的。

2.2.3. 必要時端掉感染源

懷疑血管內(nèi)裝置為感染源時應(yīng)考慮拔除。

必要時請外科或放射介入科會診以控制感染源。

3. 再次評估（REASSESS）

3.1. 重復測量乳酸

初始血乳酸異常時，需在開始復蘇的1-2小時后再次測量乳酸（但更早測則無益）。

持續(xù)的乳酸升高（即使不存在低血壓）與患者不良預后有關(guān)，因而需要繼續(xù)復蘇。

3.2.Boluses后重復評估

尋找液體復蘇是否充分或由容量治療帶來的并發(fā)癥的征象。

所謂絕對的總液體目標值是不存在的，但通常情況下最初的六個小時內(nèi)需要輸進4-6升晶體液。

更好的辦法是使用不止一種手段對液體復蘇是否足夠進行評估。測量血管內(nèi)容量或液體反應(yīng)性的方法包括以下內(nèi)容：

• 床邊生命體征的評估（包括休克指數(shù)），和：

• 通過查體評價灌注與容量狀態(tài)或任意以下兩種方式：

• PLR, 脈壓變異>/= 13% (如果有動脈置管) 或心率變異以評估容量反應(yīng)性或：

• 超聲評估血管充盈情況或：

• 搏出量變異或：

• CVP測量（維持8-12mmHg，注意趨勢比單個數(shù)值更有意義）或中心靜脈氧飽和度（目標70%）或：

• 如果初始乳酸高則重復測量乳酸水平，應(yīng)下降10%或更多。

重復檢查生命體征，觀察血壓、心率、休克指數(shù)等的變化。

4. 滴定（TITRATE）

4.1. 評估患者反應(yīng)性

根據(jù)患者反應(yīng)性滴定液體量和升壓藥的需求。

通常需要升壓藥支持。

4.2. 解決持續(xù)低血壓：連續(xù)IV去甲腎

液體復蘇后仍然存在嚴重的或者持續(xù)的低血壓或存在液體過負荷與休克表現(xiàn)時，給予連續(xù)IV去甲腎上腺素，目標是使平均動脈壓達到65mmHg。

短期內(nèi)可通過外周大孔徑外周靜脈進行液體復蘇，直到開通中心靜脈通路。

更高的血壓目標 (MAP >65 mm Hg) 并不會帶來更多益處。