潛伏感染者實施預(yù)防性治療面臨的幾個科學(xué)問題

孫照剛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院國家結(jié)核病臨床實驗室

北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所耐藥結(jié)核病研究北京市重點實驗室

潛伏感染的確定之前主要是采用皮下注射PPD的皮試方法(TST)，之后以γ一干擾素釋放試驗(IGRAS)為基本原理的檢測方法受到追捧。然而這些檢測方法都不能明確結(jié)核分枝桿菌的某次感染是導(dǎo)致活動性結(jié)核病還是造成潛伏感染，也不能用來鑒別診斷肺結(jié)核和肺外結(jié)核病 。在沒有更有效的標(biāo)識物和辦法之前，IGRAS在《潛伏結(jié)核感染管理指南》中所推薦適用預(yù)防性治療的結(jié)核高風(fēng)險人群中值得推薦。結(jié)核分枝桿菌感染期初首先應(yīng)該認定為結(jié)核病人，然后根據(jù)一系列的癥狀、影像、細菌學(xué)等的檢查，最后才被認定為潛伏感染者。由LTBI發(fā)展成為活動性結(jié)核病的特異分子標(biāo)識物成為基礎(chǔ)科學(xué)研究的首要而又緊迫的任務(wù)?！稘摲Y(jié)核感染管理指南》中指出實施預(yù)防性治療時務(wù)必排除結(jié)核病人。

即使采用了TST或者IGRAS方法等檢測方法認定是潛伏感染，然而最新的研究結(jié)果顯示潛伏感染狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌能夠在特定干細胞中安身立命。間充質(zhì)干細胞便是其中之一，它是干細胞家族的重要成員，屬于非造血干細胞的人體多能干細胞，最初在骨髓中被發(fā)現(xiàn)，具有多向分化潛能、造血支持和促進干細胞植入、免疫調(diào)控和自我復(fù)制等特點。研究表明，感染了結(jié)核分枝桿菌的間充質(zhì)干細胞能夠抑制免疫系統(tǒng)。間充質(zhì)干細胞通過在結(jié)核肉芽腫周圍分泌一氧化氮的方式抑制T細胞激活和增殖，從而保護結(jié)核分枝桿菌逃逸適應(yīng)性免疫反應(yīng)。這有可能是通過抑制并阻斷了T細胞接近感染的巨噬細胞的方式來實現(xiàn)的。最近的研究表明，結(jié)核分枝桿菌利用機體自我更新的機制潛伏下來。結(jié)核分枝桿菌優(yōu)先感染表達CD271的間充質(zhì)干細胞，如果干細胞受到刺激而分化為其他類型的細胞，其中的細菌活力就會下降。在經(jīng)過霧化感染結(jié)核分枝桿菌的小鼠模型中，研究人員在表達CD271的間充質(zhì)干細胞中找到了潛伏感染的結(jié)核分枝桿菌。研究人員進一步對接受成功治療的9位肺結(jié)核患者進行了骨髓活檢。其中8位患者的骨髓間充質(zhì)干細胞內(nèi)都存在結(jié)核分枝桿菌DNA，從2位患者的細胞中還分離到了活的結(jié)核分枝桿菌。這表明雖然結(jié)核病人經(jīng)過化療后得到治愈，但是存在于骨髓間充質(zhì)干細胞內(nèi)的潛伏感染結(jié)核分枝桿菌卻依然存活，而預(yù)防性治療藥物是否能夠殺死這些干細胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌尚未有明確的證據(jù)。

Ford等采用食蟹猴為動物模型，利用全基因組測序的方法分別測定了活動性、潛伏感染和再活動的食蟹猴結(jié)核模型中的結(jié)核分枝桿菌的突變情況，結(jié)果顯示：在相同時間內(nèi)，潛伏感染模型中的結(jié)核分枝桿菌具有與活動性結(jié)核模型中結(jié)核分枝桿菌相同的突變頻率；進一步分析突變產(chǎn)生的原因，發(fā)現(xiàn)突變主要是由基因組DNA的氧化性損傷造成的，由此可以解釋為什么即使在潛伏感染狀態(tài)下采用INH單藥進行預(yù)防性治療是造成INH耐藥的危險因素。Balcells等系統(tǒng)的總結(jié)了單用INH進行預(yù)防性治療所造成的INH的耐藥情況?？偣灿?3項研究包含了18095例INH治療組和17985對照組，產(chǎn)生INH耐藥風(fēng)險的相關(guān)性為1.45(95％的可信區(qū)間為0.85～2.47)。

Boshof等通過對75個不同刺激(藥物、藥物混合物或者不同環(huán)境條件)下的345個芯片測定出的表達譜的分析與聚類，發(fā)現(xiàn)多種抗結(jié)核藥物之間存在關(guān)聯(lián)性，如：INH和乙硫異煙胺(ETH)關(guān)系最近，同時也與乙胺丁醇(EMB)關(guān)系接近，而在實際作用機理方面三者也都作用于結(jié)核分枝桿菌的細胞壁。從耐藥關(guān)聯(lián)程度來看，INH、利福平(RFP)和EMB三者具有高度相關(guān)性。我們通過對4300多株臨床分離株的藥敏結(jié)果進行藥物間的相關(guān)性分析，結(jié)果也表明INH、利福平(RFP)和EMB三者的耐藥性具有高度相關(guān)性(表1)，當(dāng)然這一相關(guān)性也可能受治療方案等其它因素的影響。預(yù)防性治療主要推薦使用INH和RFP。因此，使用INH進行預(yù)防性治療，如果結(jié)核病復(fù)燃則很可能影響結(jié)核分枝桿菌對EMB和ETH等抗結(jié)核藥物的敏感性，使得相應(yīng)藥物的MIC值可能增高。

更為值得注意的是，耐藥結(jié)核分枝桿菌存在耐藥譜和耐藥程度同步提高的規(guī)律，其中暗含著這樣一層含義，即：結(jié)核分枝桿菌對某種藥物的耐藥程度越高，它就越可能對其它從未接觸過的藥物也產(chǎn)生交叉耐藥性且耐藥程度也越高。在大腸桿菌中的研究表明：經(jīng)高濃度藥物水平篩選出的耐藥菌會對那些從未接觸過的抗生素的也產(chǎn)生交叉耐藥性。這一現(xiàn)象得到Kohanski等人的詳細評論，主要的原因除了藥物外排泵的原因外，交叉耐藥性很可能是由于多個特異的信號途徑突變造成的遺傳性因素改變。

總之，從目前我國的結(jié)核病國情來看結(jié)核病潛伏感染人數(shù)眾多；從潛伏感染人群的確認來看缺乏明確可信的診斷指標(biāo)；對潛伏感染患者的預(yù)防性治療的預(yù)期后果來看，可能存在治療效果不理想和深層次的交叉耐藥現(xiàn)象。因此，在此建議加強基礎(chǔ)科學(xué)研究，盡快解答上述預(yù)防性治療所面臨的科學(xué)問題，促進預(yù)防性治療更好的實施。