20世紀80年代初，德國Gerhard Buess教授研發(fā)出一套獨特的手術用直腸鏡系統(tǒng)，即經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)技術[1]。TEM技術通過其巧妙、精細的設計，使術者可在擴張的腸道內，通過雙目鏡所帶來的放大、清晰、三維立體視覺效果或內鏡成像系統(tǒng)顯示器畫面和運用精細的器械，實現(xiàn)腔鏡手術中的各種操作[1]。該技術顯著提高了直腸局部切除手術的質量，具有手術風險低、創(chuàng)傷小、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)勢[2]。在直腸腫瘤的微創(chuàng)治療方面，TEM技術具有良好的應用前景和廣闊的發(fā)展空間。為明確TEM手術技術特點及其在直腸疾病治療方面應用的優(yōu)勢與不足，探討如何更好地規(guī)范開展TEM技術，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組于2016年4月15日特組織國內部分專家學者，討論制定了TEM技術專家共識。
經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術的英文表述(transanal endoscopic microsurgery)及縮寫(TEM)為國際通用[1]。但其國內學術交流和文獻檢索中的表述并不統(tǒng)一。結合國際較為通用的表述方式和中文表達習慣，我們建議稱為'經(jīng)肛門內鏡微創(chuàng)手術'。
(1)直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；(2)良好組織病理學特征的早期直腸癌(病變占腸周<30%、直徑<3 cm、腫瘤活動、高～中分化、cT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結轉移證據(jù))；(3)經(jīng)結腸鏡切除局部惡變息肉(底部／周邊切緣陽性或無法評估)的擴大切除；(4)適合局部切除的其他直腸腫瘤(神經(jīng)內分泌腫瘤G1-G2、胃腸間質瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直腸周圍的其他良性腫瘤；(5)直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；(6)直腸低位前切除術后吻合瘺的修補術；(7)直腸出血的診斷；(8)直腸及其周圍病變的活組織檢查；(9)直腸陰道瘺或肛瘺內口的黏膜瓣易位修補；(10)直腸異物的處理。
(1)不良組織病理學特征的cT1期直腸癌(直徑>3 cm，3級分化或血管、淋巴管浸潤)的姑息性切除；(2)高齡、共患較重基礎疾病、手術風險高的cT2期及以上分期直腸癌患者的姑息性切除；(3)cT2期及以上分期直腸癌行根治手術無法保留肛門而堅決要求保肛患者的姑息治療，在充分告知風險及可選擇治療方案的前提下慎重實施，術后根據(jù)病理情況經(jīng)MDT討論后制定下一步治療策略；(4)TEM聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術；(5)基于TEM平臺的經(jīng)自然腔道內鏡外科手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)及其他手術，包括基于TEM平臺的經(jīng)直腸膽囊切除術、經(jīng)直腸闌尾切除術、經(jīng)肛門全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，taTME)等。
(1)共患嚴重基礎疾病，無法耐受手術者；(2)距肛門邊緣20 cm以上的結直腸腫瘤；(3)肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者。
準確的術前評估和分期是決定直腸腫瘤治療策略的關鍵，也是TEM技術治療能獲得良好療效的關鍵[7]。鑒于TEM手術的特殊性和適應證掌握的嚴格性，專家組推薦，每例擬行TEM手術的患者均需由主刀醫(yī)師親自完成或參與以下評估，必要時組織MDT討論決定是否行TEM術。
術前全面了解病史，充分評估患者手術的耐受力，尤其注意患者的糞便控制能力。
直腸指診對于診斷直腸中下段病變具有檢查方便、感官直接等優(yōu)點，是直腸病變重要的篩查手段。醫(yī)生應當按照一定的順序檢查直腸及周圍結構，依據(jù)患者的體位正確描寫病變的位置、大小、活動度和距肛緣距離，判斷腫物是否位于黏膜下，評估肛門括約肌張力及收縮力[4]。
所有擬行TEM手術的患者，均推薦行全結腸鏡檢查以避免遺漏近端病變。同時推薦行硬性乙狀結腸鏡檢查以明確直腸腫瘤距齒狀線(或肛緣)的確切距離、腫瘤大小和腫瘤以膝胸位鐘點形式記錄的位置，并取活檢明確腫瘤的性質，病變的上述臨床特點決定了患者行TEM時采取的手術體位和切除方式。
專家組推薦，對擬行TEM手術的直腸腫瘤患者需進行直腸腔內超聲和(或)盆腔MRI檢查，最大程度地減少術前分期不足或分期過度。
TEM系統(tǒng)均為專用設備，手術中的安裝和調試十分關鍵。專家組建議，剛開展TEM技術的單位組建一個包括醫(yī)生和手術室護士在內的TEM團隊，并對團隊成員進行專業(yè)培訓，保證團隊人員可熟練完成儀器的設定和故障排除。
全身麻醉、腰椎麻醉或硬膜外麻醉均可，必要時亦可在靜脈復合麻醉下完成TEM手術。選擇椎管內麻醉時需注意手術體位對麻醉平面的影響。專家組建議，根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，俯臥位手術建議全身麻醉。
TEM手術要求使病灶處于手術野的正下方。因此，病灶位置決定了手術體位。對于后壁病灶，應采用截石位；對于前壁病灶，應采用俯臥折刀位；右側及左側壁病灶，應分別采用恰當?shù)挠覀然蜃髠扰P位。必要時，術中需重新擺放體位，以利于手術操作。
術野常規(guī)消毒鋪巾，輕柔擴肛后置入TEM直腸鏡，直視下調節(jié)位置并固定，保持CO2充氣狀態(tài)，最大速率為6 L/min，直腸腔內的CO2壓力可自動調節(jié)保持在1.6~ 2.0 kPa(12~ 15 mmHg)，以防結腸過度擴張。在立體雙目鏡和腔鏡系統(tǒng)下進行手術操作，先用針形電刀電灼標出切除邊界，然后沿著預設的標記線進行精確的切除。
如為良性病灶，可距病灶邊緣0.5 cm；如為惡性病灶，則需距病灶緣≥1 cm。
良性腺瘤可行黏膜下切除，術前高度懷疑惡變的腺瘤、直腸癌、神經(jīng)內分泌腫瘤、胃腸間質瘤等惡性或潛在惡性腫瘤，須行全層切除。當切至腸壁外脂肪即可判定為全層切除。
創(chuàng)面徹底止血并沖洗腔內予以縫合，腔內縫合是TEM手術的核心技術和難點所在。先于體外將1根6~ 8 cm帶縫針的可吸收縫線尾端用銀夾固定，經(jīng)TEM直腸鏡送入直腸腔內，從創(chuàng)口一端(一般為右側端)開始，用特制的抓鉗和持針鉗進行腔內縫合，為單層連續(xù)不鎖邊縫合，直至創(chuàng)面閉合?？p線另一端再用銀夾固定。剪下縫針并退出。如創(chuàng)口較大或縫合困難，可用多根縫線分次縫合，從而減少創(chuàng)面張力。亦可降低直腸腔內壓力3~ 5 mmHg，方便縫合。
切下的腫瘤標本自TEM直腸鏡取出后將周邊平展，用多枚大頭針固定在一小塊軟木片上。專家組建議，送快速病理明確病變性質、浸潤深度、周邊切緣和底部切除面是否陰性，隨后經(jīng)固定處理后作精確的病理分期。
免充氣TEM技術是指在免充氣的狀態(tài)下，使用為免充氣操作設計的直腸內鏡進行手術操作[8]。其特點是內鏡前端進行了改進，由45度斜面改為帽檐形狀，增加視野上方暴露的空間，為手術提供便利。同時增加內鏡前端的阻擋裝置，防止腸壁塌陷影響視野。但是免充氣內鏡操作空間更小，可能為手術帶來不便。
TEM術后當天建議禁食。對于病灶位于腹膜反折以下、行黏膜下切除者，建議手術24 h后開始進流食并逐漸向半流食過度；胃腸道功能恢復后，可進正常飲食。對于病灶位于腹膜反折以上、或行直腸壁全層切除者，應適當延后首次進食時問。術后注意患者肛門功能恢復情況。
目前，任何一種術前評估方式均無法保證術前分期的絕對準確，對于TEM術后病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織學分化差、切緣陽性、淋巴管血管浸潤、病理分期pT2期及以上分期者，專家組推薦追加根治性手術(腹腔鏡或開腹)。對具有上述高危因素卻不接受二次手術切除、淋巴結狀態(tài)不明確的患者，專家組建議經(jīng)MDT討論后制定下一步治療策略。
鑒于TEM局部切除的特殊性，專家組建議成立專門隨訪小組，對TEM患者密切隨訪。
TEM作為治療直腸腫瘤的一種微創(chuàng)技術，已展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，成為治療許多直腸病變的一種不可或缺的微創(chuàng)手術方式[11]。就TEM技術而言，手術操作難度較大，對術者要求較高，需要接受一定的培訓和練習后方可熟練掌握。目前，關于TEM治療直腸惡性腫瘤療效的研究多為病例報道或回顧性分析，缺少大樣本前瞻性研究[12]。專家組提倡，有條件的單位積極開展前瞻性隨機對照研究，特別鼓勵多中心的臨床研究，以獲得確切的循證醫(yī)學證據(jù)來評價TEM手術在直腸惡性腫瘤治療中的有效性和安全性。
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(夏立建 陳景波 執(zhí)筆)
