空格一直以來(lái)，以Meta分析為代表的二次研究備受研究者們的熱捧。針對(duì)不同的疾病，其病情的多樣性意味著可以存在多種的治療方式。如果單純的想知道某種治療方式是否有效，可采用傳統(tǒng)的Meta分析，納入既往所有的報(bào)道。但在臨床應(yīng)用中，我們往往需要比較不同治療手段之間的療效，對(duì)其療效和安全性進(jìn)行排序，在這時(shí)采用傳統(tǒng)的Meta分析則顯得捉襟見(jiàn)肘。面對(duì)這樣的需求，網(wǎng)狀Meta分析應(yīng)運(yùn)而生，基于間接比較的思想，將不同的干預(yù)通過(guò)相同或不同的對(duì)照進(jìn)行比較。目前，許多循證醫(yī)學(xué)中心致力于推廣使用不同的軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析的過(guò)程，如湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心的曾憲濤老師就曾在丁香園網(wǎng)站推出一系列的簡(jiǎn)介，有興趣者可作深入了解。

空格面對(duì)這么好玩的分析方法，小編也心癢難耐，特地根據(jù)網(wǎng)上的教程，以中醫(yī)非藥物治療面癱為例，作了一次實(shí)踐，希望對(duì)大家有借鑒作用。

前期準(zhǔn)備

• 納入標(biāo)準(zhǔn)

空格中國(guó)人群；臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（凡文獻(xiàn)中提及“隨機(jī)分組”的均納入）；干預(yù)為面癱的中醫(yī)非藥物治療研究；對(duì)照為常規(guī)頭針針刺或面癱常規(guī)藥物治療。

• 排除標(biāo)準(zhǔn)

空格研究對(duì)象為多種疾病類型（如包括其他類型疼痛、疾病）的研究、多種方式聯(lián)合治療（如針?biāo)幝?lián)合、針推聯(lián)合）的研究、涉及中藥治療的研究、無(wú)法獲得干預(yù)和對(duì)照組數(shù)量數(shù)據(jù)的研究。

• 信息來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)

空格中國(guó)知網(wǎng)(CNKI，期刊和學(xué)位論文)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)(期刊和學(xué)位論文)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)。

• 檢索策略

  略。

  
  

  
  

• 文獻(xiàn)篩選

空格首先，用文獻(xiàn)管理軟件將初檢文獻(xiàn)歸類、整理，排除重復(fù)收錄文獻(xiàn)。其次，通過(guò)閱讀每篇研究的題目和摘要排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不相關(guān)研究。第三，對(duì)于任何一篇潛在的相關(guān)研究都要求進(jìn)一步閱讀全文以判斷是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。第四，對(duì)于信息不全者進(jìn)行篩選排除。最后，確定最終納入研究，進(jìn)入數(shù)據(jù)提取階段。

• 數(shù)據(jù)提取

空格對(duì)納入的研究進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理。制定相應(yīng)的表格對(duì)各研究的基本信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。認(rèn)真閱讀納入的文獻(xiàn)，收集的基本信息有：發(fā)表年份，第一作者名字，干預(yù)和對(duì)照組總例數(shù)，干預(yù)和對(duì)照組的有效例數(shù)。對(duì)同一臨床試驗(yàn)的不同時(shí)期的結(jié)果報(bào)告，或其它形式(如會(huì)議)的重復(fù)發(fā)表報(bào)告，僅作為1篇臨床試驗(yàn)報(bào)告予以納入。

• 結(jié)局指標(biāo)

空格面癱緩解有效率(包括治愈、顯著有效、有效)。

• 統(tǒng)計(jì)分析

空格應(yīng)用Stata13.0的mvmeta包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用ifplot命令作圖，基于直接比較結(jié)果，計(jì)算直接比較和間接比較的差異，并進(jìn)行Z檢驗(yàn)，檢測(cè)不一致性；本研究所用結(jié)局指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料，因此合并效應(yīng)量時(shí)采用比值比(Odds ratio，OR)，并用95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)進(jìn)行區(qū)間估計(jì)；對(duì)于所納入研究的發(fā)表偏倚，利用netfunnel命令繪制漏斗圖進(jìn)行評(píng)估；利用pbest和sucra功能對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果進(jìn)行排序。

分析過(guò)程(附stata程序)

程序介紹：

• 下載mvmeta包

net install mvmeta, from (http://www.mrc-bsu./IW_Stata/meta)

• 下載間接比較程序包indirect - Indirect treatment comparison

net install st0325, from(http://www./software/sj14-1)

• 下載網(wǎng)狀圖繪制程序包networkgraphs - Graphical tools for network meta-analysis

net install network_graphs,from (http://www.mtm.)

• 數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

空格如教程所說(shuō)：stata采用networkplot繪制證據(jù)關(guān)系圖，只接受兩個(gè)變量。在這個(gè)過(guò)程中，需要將三臂或者四臂的研究分別拆分成若干個(gè)兩臂研究，如t1 vs. t2 vs. t3 vs. t4，必須拆分成t1 vs. t2，t1 vs. t3，t1 vs. t4，t2 vs. t3，t2 vs. t4和t3 vs. t4，整理成以下格式：

其中t表示治療方式，n表示總例數(shù)，r表示有效例數(shù)

• 繪制證據(jù)關(guān)系圖(共9種干預(yù))

networkplot t1 t2,lab(1 2 3 4 5 6 7 8 9)

• 計(jì)算單個(gè)研究單個(gè)對(duì)照組的效應(yīng)量_ES 和_selogES，生成貢獻(xiàn)圖

gen ne1=n1-r1

gen ne2=n2-r2

metan r1 ne1 r2 ne2, fixed or

gen logOR=log(_ES)

netweight logOR SelogOR t1 t2

• 生成不一致性檢測(cè)圖

rename _selogES SelogOR

ifplot logOR SelogOR t1 t2 study,eformlab (1 2 3 4 5 6 7 8 9)

• 生成發(fā)表偏倚檢測(cè)圖

netfunnel logOR SelogOR t1 t2,by comparison

• 為方便后續(xù)分析，重新整理數(shù)據(jù)格式如下

其中n表示總例數(shù)，r表示有效例數(shù)

• 計(jì)算協(xié)方差

gen ne1 = n1-r1

gen ne2 = n2-r2

gen ne3 = n3-r3

gen ne4 = n4-r4

gen ne5 = n5-r5

gen ne6 = n6-r6

gen ne7 = n7-r7

gen ne8 = n8-r8

gen ne9 = n9-r9

#本研究中，9作為共同干預(yù)措施，因此1~8之間需兩兩計(jì)算協(xié)方差#

*1與2之間協(xié)方差*

metan r2 ne2 r1 ne1,fixed or nointeger

gen S1 =(_selogES)*(_selogES)

gen S12 = (S22+S11-S1)/2

drop _SS _ES _selogES _LCI _UCI _WT S1

……下同……

• 網(wǎng)狀meta分析

mat P = I(8) + J(8,8,1)

mvmeta y S, bscov(prop P)

• 生成預(yù)測(cè)區(qū)間圖

intervalplot, mvmeta eform null(1)labe(8 1 2 3 4 5 6 7 9)

• 結(jié)果排序

mat P = I(8)+J(8,8,1)

mvmeta y S, bscov(prop P) pbest(max, allzero gen(prob))

sucra prob*,mvmeta

備注：程序中根據(jù)研究結(jié)局來(lái)確定排序的標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出最佳的治療，比如有效率用max，不良反應(yīng)率選min。

結(jié)果解讀

• 證據(jù)關(guān)系圖

空格本次研究選取了1~9個(gè)(1~8為非藥物治療，9為常規(guī)藥物治療)治療方式，下圖展示本次納入研究中所有治療的關(guān)系，點(diǎn)越大線越粗表示涉及的研究越多。

• 貢獻(xiàn)圖

空格不同的直接比較對(duì)網(wǎng)狀 meta分析的結(jié)果的影響不同，因此有時(shí)候需要評(píng)估不同直接比較對(duì)網(wǎng)狀 meta分析結(jié)果的影響，并找出影響網(wǎng)狀meta分析合并結(jié)果最多的直接比較。

空格行是直接比較，列是間接比較，矩陣形成的是不同對(duì)照措施直接比較結(jié)果對(duì)不同對(duì)照措施的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度。如第一個(gè)值22.0%，代表1和2的直接比較對(duì)網(wǎng)狀meta中1和2間接比較的影響程度；6.9%代表1和2的直接比較對(duì)整個(gè)網(wǎng)狀meta分析結(jié)果的影響程度。網(wǎng)狀Meta分析中的不同的直接比較對(duì)網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果的影響不同，因此有時(shí)候需要評(píng)估不同直接比較對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響，并找出影響網(wǎng)狀Meta分析合并結(jié)果最多的直接比較。

空格上圖顯示，在整個(gè)網(wǎng)狀Meta分析中，7和9(對(duì)照)的研究最多，對(duì)整個(gè)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的影響程度也最大，其次是2和9(對(duì)照)。

• 不一致性檢測(cè)圖

空格不一致性是指網(wǎng)狀Meta分析中直接比較和間接比較存在差異，這會(huì)影響網(wǎng)狀 Meta分析的真實(shí)性，因此需要在進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并分析不一致性的產(chǎn)生原因。若IF接近0或者RoR接近1，就說(shuō)明直接證據(jù)和間接證據(jù)非常一致。

空格結(jié)果判讀舉例：上圖提示閉合環(huán)1-6-7可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)不一致性。原因在于，在直接比較中，1作為6和7的參照組，往往得到其療效劣于6和7的結(jié)果；而在間接比較中，1、6和7的比較組是9，此時(shí)1的效果有可能優(yōu)于6和7。

• 發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)

空格在 stata形成的漏斗圖上，縱坐標(biāo)是各個(gè)研究的效應(yīng)量，橫坐標(biāo)上各個(gè)對(duì)照組的總的效應(yīng)量。上圖對(duì)稱分布說(shuō)明，該網(wǎng)狀 Meta分析可能不存在小樣本效應(yīng)或者發(fā)表偏倚。

• 預(yù)測(cè)區(qū)間圖(網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果)

  
  

網(wǎng)狀Meta結(jié)果顯示：

空格與9相比，1、2、3、5、6、7、8有效率合并效應(yīng)量的可信區(qū)間均大于1，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這幾種中醫(yī)非藥物療法的效果比9好。

空格與1相比，2、6、7有效率的合并效應(yīng)量的可信區(qū)間均大于1，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這幾種中醫(yī)非藥物療法治療面癱的效果比1好。

空格與3相比，6有效率合并效應(yīng)量的可信區(qū)間大于1，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其效果比3好。

空格其余兩兩治療方式之間對(duì)比的網(wǎng)狀 Meta 分析結(jié)果顯示治療面癱有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

• 結(jié)果排序

結(jié)果排序評(píng)價(jià)表

備注：SUCRA分值為100%，越大代表該治療措施可能越好

PrBest是該治療措施成為最好治療措施的概率

MeanRank是該治療措施的評(píng)價(jià)排序

空格根據(jù)排序結(jié)果和判定方法，初步認(rèn)為7在本研究8種中醫(yī)非藥物治療(9為常規(guī)藥物治療)中是最優(yōu)的選擇，其次是3和6。

感謝林威的傾情奉獻(xiàn)！