冠心病防治現(xiàn)狀

　　冠心病致殘致死率很高，同時可防可控；90％的心肌梗死可被9種可查可控的因素所預(yù)測和解釋。近年來，醫(yī)生和患者對冠心病血管重建治療存在一定盲目性，對其預(yù)期效果高估，存在過度使用的傾向。從近年來冠狀動脈血管重建手術(shù)的患者人數(shù)不斷增加可以看出，這種技術(shù)已獲得了廣泛地接受和認可。與此同時，因治療方法選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險也在不斷增加。冠心病手術(shù)治療的費用、獲益大小以及安全性問題引起了廣泛的關(guān)注。

　　我國冠心病血管重建現(xiàn)狀

　　血管重建包括冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。在我國，PCI發(fā)展雖然很快，但全國30個省市自治區(qū)中，北京、上海、廣東等10個省市PCI數(shù)量就占了總量的70％，其他20個省市僅占32％,我國冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展很不均衡。相比之下CABG發(fā)展緩慢。2006年全國CABG只有7000例，而2007年全國完成PCI總數(shù)達到了144 673例。這并不是因為所有患者都適合做PCI，而不適合做CABG。主要原因有兩點，一是我國CABG技術(shù)沒有普及，二是臨床醫(yī)生對PCI和CABG適應(yīng)證掌握不恰當(dāng)。無論是發(fā)達地區(qū)還是欠發(fā)達地區(qū)，幾乎所有的醫(yī)院都存在一種傾向，即輕預(yù)防重治療；輕視藥物治療，重視有創(chuàng)的血管重建技術(shù)。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的根本原因是科學(xué)主義和技術(shù)至上、利益至上的影響，也有趨利性的誘惑。概括起來說，我國冠心病防治工作存在三個失衡，即地域發(fā)展失衡、內(nèi)外科手段應(yīng)用失衡、對預(yù)防和治療投入的失衡。因此就不可避免存在如下兩種情況：血運重建的過度應(yīng)用和應(yīng)用不足。在我國盡管血運重建技術(shù)并未充分普及，但同樣存在血運重建技術(shù)的過度應(yīng)用，特別是PCI的過度應(yīng)用。

　　解決方法

　　臨床醫(yī)生在冠心病的防治工作中進一步認清兩個問題：哪些患者需要血運重建，哪些患者選擇藥物治療會更有利；對于需要血管重建的患者，選擇PCI還是CABG。無疑美國發(fā)布的《血管重建技術(shù)適當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《適宜標(biāo)準(zhǔn)》）的推出為我們解決這一問題提供了非常有益的參照，解決問題的關(guān)鍵在于既要普及血管重建技術(shù)，也要大力推廣學(xué)習(xí)《適宜標(biāo)準(zhǔn)》，推動技術(shù)使用的規(guī)范化，《適宜標(biāo)準(zhǔn)》的核心內(nèi)容是合理應(yīng)用血運重建技術(shù)，但避免技術(shù)應(yīng)用不足和過度使用。

　　血管重建技術(shù)確實改善了很多患者的癥狀，提高了他們的生活質(zhì)量，特別是急性ST段抬高心肌梗死，急診PCI治療搶救了壞死心肌，改善了患者的預(yù)后。與CABG手術(shù)相比，PCI創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，醫(yī)生和患者都對這一技術(shù)從20年前的觀察、懷疑逐漸到現(xiàn)在的接受、相信，甚至很多患者對這一技術(shù)看作一種“救命稻草”。在我國，因為CABG推廣程度遠比PCI低，所以所謂血運重建技術(shù)過度應(yīng)用實質(zhì)表現(xiàn)為PCI的過度應(yīng)用。

　　從《適宜標(biāo)準(zhǔn)》可以看出血管重建更加適用于臨床有嚴(yán)重心絞痛、無創(chuàng)檢查危險分層中高危，且接受最佳抗缺血治療卻仍有心絞痛發(fā)作的患者。急性心肌梗死12小時內(nèi)或雖超過12小時但血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者是PCI的強適應(yīng)癥。同時也應(yīng)清楚地看到，病例不適宜采用血運重建技術(shù)。需要再次強調(diào)的是并不是所有的冠心病病例都需要血運重建。雖然冠狀動脈造影陽性，血管狹窄70％以上甚至閉塞，但沒有心絞痛發(fā)作，無創(chuàng)檢查危險分層低危，且心功能正常；或者雖有心絞痛發(fā)作，但是并非前降支近段病變，無創(chuàng)檢查危險分層低或中危，沒有接受最佳的抗缺血治療，這類患者首選的治療手段應(yīng)是藥物治療。目前臨床上常見到，只要血管狹窄程度在70％以上，無論有無癥狀都進行PCI治療的做法是不必要和不規(guī)范的。這種把PCI術(shù)看成是一種降低心血管事件的手段是沒有根據(jù)的。如果單從造影結(jié)果看，PCI術(shù)后的冠狀動脈恢復(fù)到“正常”，似乎避免了心肌缺血，但實際上對血管壁造成一種肉眼看不見的創(chuàng)傷，對穩(wěn)定的斑塊是一種不良刺激，這會導(dǎo)致部分病例原有粥樣斑塊增長加速或者血栓形成。近年來的臨床試驗證據(jù)提示，在穩(wěn)定的心絞痛患者，PCI并不是降低心血管事件的有效手段，PCI的主要作用是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。對沒有癥狀患者的狹窄冠狀動脈實施PCI沒有臨床意義。

　　一些需要注意的特殊問題

　　對于廣泛開展PCI的醫(yī)療中心來說，還存在一些特殊問題。第一，為減少PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄藥物涂層支架應(yīng)用日益增多。我國2007年P(guān)CI統(tǒng)計數(shù)字顯示藥物涂層支架占97.8％。藥物涂層支架存在著支架內(nèi)急性、亞急性、遲發(fā)、極晚血栓形成的風(fēng)險較金屬裸支架更高，同時支架術(shù)后長期雙重抗血小板治療增加出血危險，尤其高?；颊?。加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。顯然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要藥物洗脫支架。第二，對于所有的左主干病變，均需要血運重建，但選擇PCI還是CABG是近年來心血管醫(yī)師爭論的焦點。雖然近兩年來也相繼發(fā)表了幾項研究支持對心功能正常的無保護左主干病變，或孤立左主干病變選擇PCI治療的。但是，《適宜標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)近年的循證證據(jù)以及ACC/AHA 指南提出，左主干病變無論有無糖尿病，無論心功能是否正常，無論是否為單支左主干病變還是左主干合并其他血管病變，都應(yīng)該選擇CABG治療，而不是PCI。