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低鉀血癥，幾乎是所有臨床科室都會(huì)碰的問題，相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和文獻(xiàn)也非常多。不過，幾乎每一份來源不同的資料中介紹的方法，使用的數(shù)值，都各不相同，那么，到底聽誰(shuí)的呢？ 個(gè)人觀點(diǎn)，如果遇到低鉀血癥患者，最重要的是，在保證患者安全前提下，盡可能找到低鉀血癥原因，只有針對(duì)原因，解除原發(fā)病，才能從根本上解決低鉀血癥。 各種補(bǔ)鉀治療，從根本上說，都是對(duì)癥治療。對(duì)于所有疾病的對(duì)癥治療，我們的原則都是一致的： 第一，找到原發(fā)病，也就是引起低鉀血癥的原因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療； 第二，對(duì)癥用藥，就是掌握補(bǔ)鉀的基本原則，也就是，什么時(shí)候需要補(bǔ)鉀，怎樣補(bǔ)，最大量，最快速度能到多少。最小和最慢速度實(shí)際上沒有意義，因?yàn)橛袝r(shí)候，即使低鉀，也并不一定需要補(bǔ)。 如果患者有低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，或者心電圖表現(xiàn)，讓我們看看怎樣做好對(duì)癥治療。雖然不同的教材和資料說法各不相同，但是基本的補(bǔ)鉀還是大同小異的，基本包括以下內(nèi)容： 1. 能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀?？诜r(shí)，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時(shí)，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)，減少對(duì)胃腸的刺激。很多時(shí)候，由于補(bǔ)液速度和心衰等原因，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。 2. 靜脈補(bǔ)鉀： 首先利用中學(xué)化學(xué)知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單計(jì)算如下： 10% kcl 1 mL = 1.34 mmoL；1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl 這兩個(gè)數(shù)值建議記在腦子里，或者貼在胸卡背面，保證隨時(shí)能用。醫(yī)院提供的是溶液，書上給的是毫摩爾，補(bǔ)鉀量只能靠自己轉(zhuǎn)換。另外，手機(jī)和電腦，都有計(jì)算器，可以隨時(shí)根據(jù)情況計(jì)算。 基本遵守下面的守則： 1. 濃度不能太高，< 0.3%="">也就是眾所周知的 500 mL 鹽水加入 1.5 g kcl。其實(shí)，在微量泵廣泛使用的前提下，考慮到很多心衰患者需要限制液體量，實(shí)際上已經(jīng)不再是作為第一推薦。 因?yàn)樽鐾赀@一步，下面很可能就要準(zhǔn)備搶救心衰。如果患者血鉀很低，很多時(shí)候這一做法也是杯水車薪。因此，患者如果能口服或者胃管腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還請(qǐng)盡量選擇口服和腸內(nèi)。 2. 患者血鉀非常低，或者無(wú)法腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還需要控制液體量。個(gè)人建議，記住一個(gè)新的「金科玉律」，就是速度，輸入鉀量應(yīng)控制在 20 mmoL/h 以下，按照上面的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算即可。 3. 見尿補(bǔ)鉀。鉀是通過尿排泄的，補(bǔ)進(jìn)去，出不來怎么辦？所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ～ 40 mL/h。問題是，有的患者就診時(shí)沒有尿，難道非要等到患者排尿？太機(jī)械！很多患者，發(fā)生了休克，腎臟沒有足夠灌注，沒有糾正休克，就很難等到排尿，難道一直等下去？ 怎么做呢？請(qǐng)檢查患者腎功能。腎功能正常，請(qǐng)毫不猶豫的補(bǔ)；單純尿素氮升高，肌酐沒問題，補(bǔ)；兩個(gè)都高，根據(jù)兩者比值，綜合分析，盡量補(bǔ)。即使沒有檢查患者腎功能，如果其就診前 6 小時(shí)內(nèi)，可以正常排尿，也可正常補(bǔ)，隨后腎功能觀察即可。 4. 注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度，防止出現(xiàn)高血鉀。 很多資料中，提到了總量需要補(bǔ)多少，分幾天補(bǔ)。說實(shí)話，我不想記錄那么多數(shù)據(jù)，為什么呢？非常多的疾病都可表現(xiàn)為低鉀血癥，不能單純的記錄幾個(gè)數(shù)據(jù)就「打天下」。 有時(shí)候，患者確實(shí)有低鉀血癥，但是，卻不需要刻不容緩的補(bǔ)鉀。比如，夏天常見的胃腸炎，患者因?yàn)閲I吐和腹瀉導(dǎo)致低鉀。如果沒有癥狀，沒有心電圖改變，患者很快就會(huì)恢復(fù)。沒有必要口服或者靜脈補(bǔ)鉀，待其胃腸道功能逐步恢復(fù)，逐步進(jìn)食即可。 另外一種情況，則完全相反，沒有發(fā)現(xiàn)低鉀血癥，卻要積極補(bǔ)鉀！最常見的，比如糖尿病酮癥酸中毒，雖然血鉀正常，只要有尿，就是補(bǔ)鉀的絕對(duì)指征了，原因不用多說了吧？所以，還是那句話：找原因，按照不同的疾病，再?zèng)Q定患者的治療。 低鉀血癥靠簡(jiǎn)單檢驗(yàn)即可做出診斷，但是其病因往往復(fù)雜，需要明確低鉀的原因，才能正確治療。 診斷時(shí)，一般要先結(jié)合病史，明確有無(wú)引起失鉀的病因，如攝入過少，胃腸道失鉀，排鉀利尿藥失鉀，使用葡萄糖同時(shí)應(yīng)用胰島素，糖尿病酮癥酸中毒，特殊中毒，如棉籽油食用病史等。 排除以上常見情況后，仔細(xì)觀察患者，有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的特殊面容和特征，如甲亢面容，庫(kù)欣綜合征體征等，依據(jù)可能的病因進(jìn)行相關(guān)檢查，包括血尿電解質(zhì)，肝腎功能，血統(tǒng)，血?dú)夥治?，ACTH，血尿皮質(zhì)醇，甲狀腺功能等。 如果患者合并高血壓，最好進(jìn)行地塞米松實(shí)驗(yàn)，以及大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，立位，臥位腎素，血管緊張素，醛固酮濃度等測(cè)定，尿鉀測(cè)定對(duì)判斷病因也會(huì)有幫助。 如果患者合并代謝性酸中毒，多考慮利尿劑，嘔吐，腹瀉，以及鹽皮質(zhì)激素過多有關(guān)。如果同時(shí)合并高血壓，考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，庫(kù)欣綜合征，腎動(dòng)脈狹窄，腎素瘤等。 本人內(nèi)科醫(yī)師，以上的經(jīng)驗(yàn)分享，也僅僅是常見的內(nèi)科低鉀血癥原因，對(duì)于其他科室的低鉀原因，請(qǐng)參考貴科室疾病情況，按照原則排查。 編輯：王妍  |
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