來源 | 304骨創(chuàng)傷

文 | 吳克儉教授，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任

1932年出生在格羅德諾（今屬于白俄羅斯）美國醫(yī)生Wartenberg（圖1）描述了前臂橈神經(jīng)感覺支卡壓癥，病人訴手背橈側(cè)麻痛、感覺減退（圖2），這些病人在橈神經(jīng)淺支的行徑中有觸覺過敏，并有握力降低，并發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺偏時，可出現(xiàn)刺痛，當前臂旋前時癥狀加重。但不知原因是什么。1986年，約翰霍普金斯醫(yī)院整形外科醫(yī)生（圖3）Dellon在《TheJournal of Hand Surgery》發(fā)表了橈神經(jīng)感覺支在前臂的卡壓，人們才開始了解和重視此病。由于此癥狀首先由Wartenberg描述故而臨床也稱之為“Wartenbery綜合征”，此病還常見于長時間戴手銬的人，因此亦將其稱為手痛性麻痹、犯人麻痹（圖4）和手袖疾病(hand-cuffdisease)。隨著有關(guān)研究的進展，人們逐漸認識到，橈神經(jīng)淺支的卡壓是本病的病因。并發(fā)現(xiàn)該病在臨床上并不少見，是腕部疼痛、無力的重要原因之一。

圖1 著名神經(jīng)外科醫(yī)生Robert Wartenberg (1887～1956)

 
圖2 橈神經(jīng)淺支受壓后麻木區(qū)

圖3 約翰霍普金斯醫(yī)院

整形外科醫(yī)生A Lee Dellon

圖4 手銬可導(dǎo)致橈神經(jīng)淺支卡壓

橈神經(jīng)感覺支即橈神經(jīng)淺支行走于肱橈肌的深面。在橈側(cè)伸腕肌與肱橈肌的肌腱肌腹交界處的間隙，由深層穿至淺層，在兩肌腱的間隙處有交叉及環(huán)行纖維組織將該段橈神經(jīng)淺支包繞，并與兩腱及筋膜組織連接在一起。比較固定；而橈神經(jīng)淺支在進入淺層的部分可有一定的伸縮活動，并隨腕關(guān)節(jié)的屈曲而拉長變直，隨腕關(guān)節(jié)的背伸而松弛彎曲（圖5）。

圖5 Dellon論著中有關(guān)解剖描述

當腕關(guān)節(jié)長期反復(fù)活動，特別是職業(yè)的需要。橈神經(jīng)淺支就可能長期反復(fù)的牽拉、摩擦造成損傷；局部外傷、扭傷可能加重橈神經(jīng)淺支和兩旁的肌腱及深層筋膜的粘連，進一步減少活動度，而易誘發(fā)該病。

• 外傷勞損史大多數(shù)病人可被問及前臂有外傷、扭傷和反復(fù)腕關(guān)節(jié)活動史。包括需長期伸屈腕關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)前臂史。

• 疼痛為灼性痛、麻痛和針刺樣痛，有少數(shù)病人訴腕部反復(fù)痛和脹痛，疼痛隨腕關(guān)節(jié)活動而加重.可放射至肘部甚至肩部。

• 手部無力握拳、抓、捏均可能誘發(fā)疼痛而不能用力。

• Tinel征陽性大多數(shù)于前臂中下1/3交界處，亦有于腕上3～4cm處，前臂旋前、腕背伸Tinel征最明顯（圖6），Tinel征最明顯處往往是橈神經(jīng)淺支卡壓處。

• 手背及前臂橈側(cè)感覺異常包括針刺痛覺減退，甚至喪失；觸覺、振蕩覺的改變以及兩點辨別覺異常。

• 腕部壓痛按之病人訴酸痛。

• 屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前均可誘發(fā)疼痛。

圖6 前臂旋前、腕背伸Tinel征檢查

• 電生理檢查嚴重病例可記錄不到感覺電位。大多可發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)速度變慢。誘發(fā)電位振幅降低。

• 診斷性神經(jīng)阻滯前臂橈側(cè)Tinel征最顯著部位用10%利多卡因3～5ml注射，2～3 min后癥狀減輕，甚至完全消失，手指力量加強。由于該注射點和前臂外側(cè)皮神經(jīng)相距太近，可先于前臂近端頭靜脈旁注射10%利多卡因，以排除前臂外側(cè)皮神經(jīng)引起的疼痛。

手背疼痛、麻木、前臂橈側(cè)Tinel征陽性，握拳、屈腕、前臂旋前時癥狀加重，即可診斷該病。電生理可協(xié)助診斷。

• 腕部韌帶損傷常有外傷史，局部壓痛顯著，無感覺障礙。

• 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕部疼痛于橈骨莖突處壓痛顯著，疼痛性質(zhì)為脹痛和酸痛，腕尺偏時疼痛加劇，F(xiàn)inkelstein征陽性（圖7），無感覺障礙。于拇長展肌、拇短伸肌腱鞘內(nèi)注射10%利多卡因疼痛立即消失。

 
圖7 Finkelstein征檢查

• 前臂外側(cè)皮神經(jīng)炎大多數(shù)用靜脈注射藥物外滲引起，如有頭靜脈注史，要考慮該病?？捎柚獠款^靜脈旁注射10%利多卡因3～5ml，如腕部疼痛消失，則支持前臂外側(cè)皮神經(jīng)炎，如不能消失則為橈神經(jīng)淺支卡壓。

• 頸椎病亦常有腕、手背橈側(cè)和前臂橈側(cè)的麻痛，頸椎MRI可證實。

保守治療效果較好，包括：腕關(guān)節(jié)制動、理療、紅外線、溫水浸泡及于Tinel征處注射醋酸曲安奈德。

 保守治療無效時可選擇手術(shù)治療，特別是有外傷史，局部有瘢痕，更應(yīng)考慮手術(shù)治療。

外側(cè)皮神經(jīng)應(yīng)子保護，在橈側(cè)伸腕長肌和肱橈肌之間找到橈神經(jīng)淺支，充分游離之，近端應(yīng)達肱橈肌肌腹處，切除包繞神經(jīng)的瘢痕組織，及對神經(jīng)有卡壓的腱性組織，在手術(shù)顯微鏡下切除外膜，作束間松解減壓術(shù)。橈神經(jīng)淺支松解術(shù)，效果均良好。

橈神經(jīng)感覺支卡壓并不少見。被醫(yī)師忽視的原因是對該病認識不足，對手背、腕部的疼痛、無力，特別是活動時疼痛加劇，往往沒有考慮該病的可能性，也就不可能對患者進行有關(guān)的檢查。由于疼痛在手和前臂橈側(cè)容易和橈骨莖突狹窄性腿鞘炎混淆，亦可能誤認為頸椎病。只要對手部和腕部疼痛的患者診治時，能夠考慮到該病的可能性，并作詳細的感覺檢查，可能會發(fā)現(xiàn)該病不是十分少見。