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導(dǎo)讀 從業(yè)五十余載，朱錦善教授從讀書、教書，到編書、寫書，習(xí)醫(yī)、從醫(yī)之路與書息息相關(guān)。無論哪一項，都是一個學(xué)習(xí)的歷程。承接岐黃薪火，傳承中醫(yī)衣缽……不曾停歇。本期，朱老專訪系列之3：觀點篇，將為你呈現(xiàn)朱錦善教授在50余載學(xué)習(xí)中醫(yī)、鉆研中醫(yī)過程中的獨道見解…… ★ 朱錦善，生于1947年8月，江西省安?？h人，中國著名中醫(yī)兒科學(xué)家。1969年畢業(yè)于江西中醫(yī)學(xué)院并留校工作，師從中國中醫(yī)兒科學(xué)泰斗王伯岳，歷任江西中醫(yī)學(xué)院兒科教研室主任暨附屬醫(yī)院兒科主任、江西省中醫(yī)兒科專業(yè)委員會主任委員、江西省高等學(xué)校首批中青年學(xué)科帶頭人。1997年調(diào)入深圳市兒童醫(yī)院創(chuàng)建中醫(yī)科。 ★觀點篇 見解獨到 諸多學(xué)術(shù)精彩
溫病學(xué)說——根于兒科、廣于兒科 這是朱錦善對溫病學(xué)說不同于眾的見解之一。對溫病學(xué)說他素有研究，甚有心得。他認(rèn)為溫病的發(fā)病與兒科密不可分，溫病學(xué)說的形成與兒科的人文淵源密不可分。對溫病學(xué)說貢獻(xiàn)最大的幾位醫(yī)家都是兒科高手，葉天士就是祖?zhèn)魑宕膬嚎剖泪t(yī)，他唯一手訂之書《幼科要略》，即是以春夏秋冬四時病癥為綱論述小兒病癥，清代徐靈胎評論此書“字字金玉，可法可傳”。后世醫(yī)家章虛谷、王孟英將該書的冬寒刪去，留下春溫、夏暑、秋燥易名《葉香巖三時伏氣外感篇》，王孟英云：“此書雖為小兒說法，大人豈有他殊。故于《溫?zé)嵴摗泛蟾捷d春溫夏暑秋燥諸條，舉一反三，不僅為治幼之慈航矣?！薄锻飧袦?zé)嵴摗罚ㄓ扇~天士口述門人記錄）中所云“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，正是小兒外感熱病普遍的發(fā)病規(guī)律，而能被認(rèn)為是溫病之提綱，也正是因為溫病范疇的絕大部分疾病都好發(fā)于小兒，這與祖?zhèn)鲀嚎频娜~天士常年大量診治兒科疾病與麻痘諸癥的實踐密切相關(guān)，也是他學(xué)術(shù)升華的根基與源泉。 另一位溫病大家吳鞠通，也是兒科高手，千百年來小兒體質(zhì)學(xué)說的爭鳴到他的《溫病條辨》才總結(jié)為“小兒稚陰稚陽之體”，與葉天士強調(diào)的“小兒體稟純陽”共同而完整的構(gòu)成了小兒的生理特點，正因為小兒這易于化熱，以及易傷陰液亦易傷陽氣的病變規(guī)律與溫病一體相通。 “這倒不是為兒科爭學(xué)術(shù)發(fā)明權(quán)。但若能從學(xué)術(shù)人文淵源與臨床實際出發(fā)去認(rèn)識溫病，認(rèn)識中醫(yī)，實踐中醫(yī)，將會使中醫(yī)的功底更扎實，更能提高臨證能力和學(xué)術(shù)水平?！敝戾\善這樣說：“小兒外感性疾病多，無論從發(fā)病到傳變，到治療用藥都與溫病學(xué)說戚戚相關(guān)。恩師衷誠偉先生在我跨入兒科專業(yè)之門時就告訴我要好好學(xué)好溫病學(xué)，一直謹(jǐn)記恩師的話，一直堅持和實踐著。” 治溫之要——疏泄透達(dá)、通絡(luò)逐邪 這是朱錦善對溫病學(xué)說最深刻的體會與感悟?，F(xiàn)在我們一談起溫病學(xué)說，一般都會說溫病學(xué)說是中醫(yī)發(fā)展的一個里程碑，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的辨證論治綱領(lǐng)。但在朱錦善看來，溫病學(xué)說的產(chǎn)生與發(fā)展，是中醫(yī)在瘟疫大流行“古方不能治今病”狀態(tài)下的一次突破，是山重水復(fù)后的柳暗花明。 重點是治法上的突破。正如葉天士所講：“辨營衛(wèi)氣血與傷寒同，若論其治法與傷寒大異也”。治法如何大異？朱錦善說：“我的領(lǐng)會就是疏泄透絡(luò)，疏邪外出，這是溫病治法之要，也是溫病學(xué)說的精髓所在?！敝戾\善進一步解說，通觀葉天士《外感溫?zé)嵴摗放c《三時伏氣外感篇》以及吳鞠通的《溫病條辨》，薛生白的《濕熱病篇》以及吳又可《瘟疫論》、余師愚《疫病一得》楊栗山《傷寒溫病條辨》等等重要的溫病著作，治法都反復(fù)強調(diào)疏泄透達(dá)，逐邪外出。吳又可更明確指出：殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。實為開門祛邪之法。但如何透達(dá)逐邪？葉天士講了總則：在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血。這就是說，無論在溫病的哪個階段都要疏泄透達(dá)，逐邪外出。 為什么衛(wèi)氣營血都須透達(dá)逐邪？如何透達(dá)？“這里涉及到一個學(xué)術(shù)理論的問題。”朱錦善一談起溫病猶如開了閘的河水一瀉而出：“衛(wèi)氣營血皆有絡(luò)，臟腑經(jīng)脈皆有絡(luò)。溫病邪熱入內(nèi)就導(dǎo)致絡(luò)閉，正如葉天士所言：外熱一陷，里絡(luò)就閉，因此溫病除衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律外，就是閉絡(luò)，所以要根據(jù)病邪在哪一個部位哪一個階段疏泄通絡(luò)，逐邪外出?！?/p> 朱錦善還說，要把葉天士的《外感溫?zé)嵴摗樊?dāng)作游記來讀。溫病有一定的傳變路線，《外感溫病論》講的就是溫病的傳變路線圖。溫病也像一座迷宮，《外感溫?zé)嵴摗肪褪且环更c迷津的路線圖，每一個部位，每一個節(jié)點，每一個階段都有出口，這就是透邪外出的地方和透邪外出的方法。把它當(dāng)作游記來讀是為了不迷失方向，把它當(dāng)作游記來讀是為了領(lǐng)略曲徑通幽、柳暗花明，避免險山惡水。熟讀它，領(lǐng)悟它，才能遇險而越，豁然開朗。 調(diào)治脾胃——重倡“脾主困”之說 脾胃為后天之本，生化之源，調(diào)治脾胃十分重要。朱錦善認(rèn)為，目前臨床上對脾胃調(diào)治還存在一些誤區(qū)，一談脾胃一般都會想到補中益氣湯，喜補而不惡攻。這主要是對脾胃的基本病機未能全面正確把握。 什么是脾胃的基本病機呢？朱錦善說：“現(xiàn)在應(yīng)當(dāng)是恢復(fù)脾主困理論學(xué)說的時候了！”。脾主困為始見于北宋錢乙的《小兒藥證直訣》中，錢乙雖為小兒說法，但實際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出兒科范圍，已廣泛運用到內(nèi)外婦兒諸科，就方劑而言如瀉白散、瀉青丸、瀉黃散、補肺阿膠湯、六味地黃丸、異攻散、白術(shù)散、益黃散等，都是錢乙為五臟補瀉創(chuàng)制之方。對脾胃來講，他提出“脾主困”，然而自張潔古《醫(yī)學(xué)啟源》將“脾主困”易為“脾主濕”后，“脾主困”被埋沒，因為張潔古的《醫(yī)學(xué)啟源》影響太大了，當(dāng)時的許多大醫(yī)家都是他的學(xué)生，而《醫(yī)學(xué)啟源》則是他課徒之本，而且代代相傳。“脾主困”雖然在明代《證治準(zhǔn)繩》與萬全的《幼科發(fā)揮》中有所提及，但終究被遺忘。 注：錢乙，北宋，中國歷史上最早總結(jié)出五臟虛實補瀉診治綱領(lǐng)與代表方劑的著名醫(yī)家，后世尊其為“兒科之圣”“幼科之鼻祖”。其一生著作頗多，有《傷寒論發(fā)微》五卷，《嬰孺論》百篇，《錢氏小兒方》八卷，《小兒藥證直訣》三卷?，F(xiàn)僅存《小兒藥證直訣》，其他書均已遺佚。 “我們倒回來談?wù)勂⒅骼А！敝戾\善說。 “脾主困是與內(nèi)經(jīng)中脾主運是相對而言。脾主運是言其生理功能，脾主困則是謂其病理。脾困既有實證又有虛癥，而且就脾胃的燥濕、升降、納化的三大機能而言，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生疾病都會導(dǎo)致脾困而失運。因此脾主困是對脾胃病理狀態(tài)的最好的概括，因為脾濕僅僅是其中一個方面?；謴?fù)和發(fā)揮脾主困之說，其臨床意義重大。” 朱錦善對脾主困的研究，追溯到30多年前（上個世紀(jì)80年代）。1975～1976年朱錦善拜北京王伯岳先生為師，1980～1983年又跟隨王伯岳先生左右，登堂入室。王伯岳先生對脾胃調(diào)理提出“不可雍補應(yīng)調(diào)理為主”的觀點，江育仁在脾胃調(diào)理上提出“脾健貴在運不在補”的學(xué)術(shù)觀點，得到全國中醫(yī)界特別是兒科界的贊同。也正在此期間朱錦善得到二位大師的指導(dǎo)，悉心研究脾胃。1983年我國最高級別的《中醫(yī)雜志》發(fā)表了他的作品“萬密齋脾胃學(xué)術(shù)思想評介”，作品首倡“脾主困”之說，對脾主困的學(xué)術(shù)淵源、學(xué)術(shù)內(nèi)涵、學(xué)術(shù)價值與臨床意義作了深入探討。脾主困是運脾學(xué)說的理論基礎(chǔ)，也得到了廣泛的認(rèn)同。《中國中醫(yī)發(fā)展五十年》一書對此也予以充分肯定。 之后，朱錦善發(fā)表了一系列脾胃研究的論文，提出許多獨到的見解。在臨床中，他對脾胃的調(diào)理尤為得心應(yīng)手?？梢哉f既繼承了王江二位恩師，又心有新得。 小兒外感——寒熱并用、表里雙解 小兒外感，發(fā)熱居多，治療此類病癥，王伯岳先生的學(xué)術(shù)見解與醫(yī)療經(jīng)驗是辛溫辛涼同用、風(fēng)寒風(fēng)熱兩解或表里雙解之法。朱錦善對此學(xué)習(xí)繼承感受尤深。 小兒肌膚薄，臟腑嫩，易于感觸也易于傳變。古有小兒無傷寒之說，但朱錦善認(rèn)為，并不是小兒無傷寒之證，而是小兒感邪（可寒熱并感）之后易于化熱入里，變化迅速，而無《傷寒論》之六經(jīng)傳變之明顯時日特征，而是一旦受邪就多寒熱互見、表里同病。因此必須適時抓住病機，予以疏解。 以表證為主的宜辛溫辛涼并用，偏于表寒用荊防蔥豉湯（荊芥、防風(fēng)、羌活、蘇葉、白芷、蔥白、淡豆豉、薄荷、竹葉、黃芩、蘆根、甘草），偏于表熱用銀翹散加減（銀花、連翹、淡豆豉、牛蒡子、竹葉、防風(fēng)、大青葉、黃芩、薄荷、荊芥、蘆根、甘草），寒熱俱重郁表者用荊防與銀翹合方加減。一般來說辛溫解表者，輕用荊防，稍重加羌蘇，更重加麻桂；辛涼解表者，輕用桑菊，重則銀翹，更重蒲公英、大青葉、魚腥草之類。薄荷、竹葉、牛蒡子、蟬蛻、蘆根皆疏邪之品，宜加之。若是夏月感觸暑濕，可用加減二香散（香薷、藿香、銀花、連翹、黃芩、竹葉、滑石、甘草）。流感重癥，以及化膿性扁桃腺炎、手足口病以及其他感染性疾病，傳染病等，寒郁熱重的，可用銀菊解毒湯（銀花、連翹、板藍(lán)根、薄荷、菊花、荊芥、羌活、黃芩、生石膏、甘草），夾濕加蒼術(shù)、滑石、藿香。 這里要注意：往往寒郁愈重則里熱愈熾，解表清里之藥均當(dāng)重用，不可重清里而輕解表。重用辛溫才能外散表寒，達(dá)到表解汗出。實際上，西藥解熱藥退熱效果好，屬強烈辛溫解表，往往藥后大汗出而熱降，但降而復(fù)升，是因為表解里未和，里熱內(nèi)熾，宜表里雙解。張錫純阿斯匹林石膏湯即是此意，有醫(yī)者笑話此方，實際上該方在臨床上卻很好用。朱錦善認(rèn)為，張錫純是真正的臨床家。若是風(fēng)熱郁表，也使表氣怫郁，辛溫用所不當(dāng)，宜通絡(luò)透邪外出，如蟬蛻、僵蠶之類；利尿達(dá)邪如蘆根、木通、滑石之類；通便逐邪如大黃、芒硝、枳實之類；若夾食滯宜消導(dǎo)；夾痰阻宜條痰等等，都屬于表里雙解之法。 小兒咳嗽——宣暢通降肺氣為治咳之要 小兒咳嗽極為常見，臨證復(fù)雜?！秲?nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳?！叭欢f般咳嗽總不離乎肺?！敝戾\善說，咳嗽為肺之本病，無論何種原因?qū)е碌目人裕詈蠖际鞘狗蔚男倒δ苁С?。因此，治療之本就要使肺的宣降功能恢?fù)正常。肺為華蓋，宣暢通降是治咳之要。 如何達(dá)到肺氣的宣降通暢？錢乙提出：風(fēng)則散之，盛則下之，虛則補之。所謂“風(fēng)則散之”，是指外邪侵襲，風(fēng)為百病之長，應(yīng)祛邪外出，不使肺氣受傷，也即朱丹溪“開腠理”之法，宣肺解表達(dá)邪。“盛則下之”，是指肺氣壅實，宜通降，有祛痰下痰，瀉肺通便之法，皆屬盛則下之。但臨床上大家都知化痰，如何“化”？卻深究不多，朱丹溪提出“行痰”，含義深刻，盛則下之，包涵行痰在內(nèi)?！疤搫t補之”較好理解，但應(yīng)注意肺脾同治、肺腎同治，注意收斂肺氣。 小兒咳嗽，辨證十分重要，一定要認(rèn)識咳嗽這個癥狀的多種表現(xiàn)，只有細(xì)致觀察體會，才能正確辨證。比如咳嗽的強度、頻率、新久，咳時的緊悶、松活，是單聲咳還是連聲嗆咳，咳聲偏于上還是偏于下，痰應(yīng)與不應(yīng)，痰聲漉漉還是痰粘而少，另外還要結(jié)合咳嗽相兼的他癥，等等。雖然咳嗽為肺臟本病，但鼻咽喉以及大腸皮毛都屬肺，還有肺與其他臟腑的聯(lián)系，要分清病邪側(cè)重所在的位置與病機重點，傳變趨勢，辨證準(zhǔn)確治療得法才能藥到病除。“還有一點，切不可見咳止咳?！敝戾\善說，“有時候，一見咳嗽劇烈或久咳不止，就可能用上一大堆的止咳藥物，諸如紫菀、款冬花、百部、枇杷葉等等，結(jié)果效果不佳，還有可能使病情遷延，因為這些止咳藥物會使壅滯的肺氣加重，適得其反?！?/p> 小兒泄瀉——宜適時止瀉 “與見咳不能止咳不同，小兒泄瀉則宜適時止瀉”。這是朱錦善的另一臨床見解。他認(rèn)為，小兒泄瀉特別是嬰幼兒，不能及時止瀉，危害較重。他的經(jīng)驗是在辨證論治基礎(chǔ)上適加止瀉之品，急性泄瀉加訶子、石榴皮、烏梅之類，慢性泄瀉還可加赤石脂、禹余糧之類，能較快控制病情，促使病情向愈。 為什么要適時止瀉，盡快止瀉？朱錦善認(rèn)為，小兒初離母腹就靠乳汁喂養(yǎng)，小兒生長發(fā)育全靠脾胃運化，而腸胃薄弱，脾常不足，最易為乳食所傷導(dǎo)致疾病。若不及時控制，就可能導(dǎo)致嬌嫩的脾胃大受傷害。比如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的乳糖不耐受就是典型例子。若久瀉不愈，導(dǎo)致疳癥還會影響生長發(fā)育。 朱錦善認(rèn)為，訶子、石榴皮、烏梅等物，雖然收斂止瀉，卻不致留邪。為何呢？因為這些藥物也能殺菌祛邪，已有現(xiàn)代藥理證實，更何況是在中醫(yī)辨證論治已經(jīng)針對了病因病機的用藥，如濕熱已用清熱利濕，寒濕已用溫寒化濕，食滯已用消食導(dǎo)滯，脾虛已用健脾益氣，下陷已用升提舉陷……因此，大可不必有“戀邪”“留邪”之慮。而且適加止瀉藥物，相輔相成，相得益彰。朱錦善建議，大家不妨一試。 小兒久瀉——須知三方三昧 “小兒久瀉有三方，不可不知”。朱錦善說，“三方即參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、益黃散，三方亦即三大法。參苓白術(shù)散健脾而兼淡滲利濕，用于久瀉，脾胃虛弱濕邪未盡者；七味白術(shù)散即錢乙白術(shù)散，健脾而兼芳化升提，是用于脾虛而氣機下陷者；益黃散，辛香醒脾收斂，用于久瀉脾虛潰敗之證?！?/p> 朱錦善說：一般用法，久瀉初期脾虛濕滯，宜健脾滲利，用參苓白術(shù)散；若仍不愈，可改用七味白術(shù)散健脾升提、芳香醒脾化濕；若仍小愈，再用益黃散固澀收斂、行氣醒脾。李東垣《脾胃論》有一個他自病的例案，是說他曾患泄瀉，初用利濕之法而不愈，但再用之則不效。于是他思考，古云治瀉當(dāng)利小便，濕邪得分利而小愈，再用不效是因為瀉泄本為降病，滲利之藥也是降藥，這叫降而又降。自身又已年過四十，陰氣大半，于是猛悟改用升提而愈。他還特別提出：“風(fēng)藥皆升”。 這里還要請大家關(guān)注一下益黃散（訶子、陳皮、青皮、灸甘草），方中無一味健補脾胃之品，卻名曰益黃（亦名益脾散），治脾虛久瀉不愈之癥。其組方意義，即在于芳香醒脾，振奮脾陽，行氣運脾，收斂止瀉。這聯(lián)系到“脾主困”的病機特點，無論虛實，振奮醒運脾胃何等重要，更切合小兒脾胃特點。 小兒汗證——表虛內(nèi)熱常見 汗證，自古有自汗盜汗之說。朱錦善認(rèn)為，小兒汗證不可拘泥于“自汗盜汗屬陰屬陽”之論，應(yīng)從虛實論治。他在上世紀(jì)80年代就在《中醫(yī)雜志》發(fā)表文章闡述這一觀點，得到廣泛認(rèn)可。對小兒而言，無論自汗盜汗均有虛實之證，而且表虛內(nèi)熱居多。 小兒剛?cè)胨?，可有頭部或頸部微微汗出，不會濕衣，這是正?，F(xiàn)象。是因為小兒純陽之體，入睡之時，陽潛于陰，有些許陽浮陰泄，亦屬正常。若大汗出，濕衣濕枕，頭發(fā)亦濕，汗出一二小時或更長時間，汗出如淋，則是不正常狀態(tài)，應(yīng)予調(diào)理。這類小兒白天也易動則汗多，天氣轉(zhuǎn)暖熱之季更是如此。大多屬表虛內(nèi)熱，小兒往往兼見唇紅便干、睡不安穩(wěn)、或翻滾、或磨牙、或夢囈驚叫，汗出當(dāng)風(fēng)則易感冒，宜清解固表，不可一味用玉屏風(fēng)之類，以免助熱。 朱錦善認(rèn)為，玉屏風(fēng)散的確是一首好方，但目前濫用情況十分嚴(yán)重，無論中醫(yī)西醫(yī)，還是患兒家長，一談體虛易感、易汗出，都是玉屏風(fēng)。要知道玉屏風(fēng)立方之旨是體虛感冒，表氣虛弱夾有微邪外感，用黃芪益氣固表，白術(shù)健中，防風(fēng)疏邪外出而且用量少，全方溫潤固表達(dá)邪。但不宜久用，久用則助熱，更非小兒所宜。 朱錦善還告誡，小兒易感并非全是虛證，實證也易感，且多虛實夾雜，這類表虛內(nèi)熱者即是例證。因此，應(yīng)針對每一位患兒的不同體質(zhì)、不同情況辨證調(diào)理。不要喜補而惡攻，醫(yī)者應(yīng)識之，病患亦應(yīng)識之。 通過以上眾多案例累積50年的小兒臨床經(jīng)驗分享，相信大家對于小兒健康有了更進一步的認(rèn)識和了解，有助于爸媽族，爺奶族更好的照顧寶寶，讓寶寶時刻處在綠色自然的健康之中。多讓孩紙們親近自然，體會自然，感悟自然！覺得不錯記得分享給更多朋友們喲！ 本文由快問平臺名醫(yī)朱錦善教授50年小兒臨床經(jīng)驗原創(chuàng)發(fā)表，轉(zhuǎn)載請注明來源和出處。圖片素材來自網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸原作者所有。 “快問中醫(yī)”微博每日更新紅樓夢健康養(yǎng)生方，喜歡紅學(xué)的朋友們可以一起交流，探討關(guān)于紅樓夢十二金釵的養(yǎng)生秘密。 |
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