問健康畫報 2016-07-19

策劃 / 本刊編輯部 執(zhí)行 / 黃琳 孫佳藝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任醫(yī)師 張瑋

中醫(yī)如何認(rèn)識病毒性肝炎？

病毒性肝炎的病因、病機

病毒性肝炎的病因病機不外乎“濕、熱、瘀、毒、虛”，與“郁、痰”也有關(guān)聯(lián)。

中醫(yī)認(rèn)為病毒性肝炎為染“毒”所致，此毒是疫毒。染毒后肝失疏泄，濕熱內(nèi)蘊肝膽，亦或肝“郁”而不達(dá)，影響了脾土運化，濕熱內(nèi)蘊，濕蘊日久化熱之后，則“濕”與“熱”互結(jié)。慢性肝炎是一個循環(huán)往復(fù)的過程，隨著疾病的進展，病人由實癥，變成虛實夾雜癥，最后也有可能變成虛癥。所以“虛”也是一個主要的病理因素，可出現(xiàn)血虛、陰虛的表現(xiàn)，值得一提的是，肝同樣存在肝氣虛的表現(xiàn)，需與脾氣虛相鑒別。

從肝臟的生理功能來看，一則肝主疏泄，情緒的改變，特別是肝氣郁結(jié)則導(dǎo)致疾病發(fā)生的影響因素，“郁”----情志的改變對疾病的發(fā)生發(fā)展影響不容忽視。二則肝藏血，血少則肝不養(yǎng)，血瘀則肝病進展，在疾病發(fā)展的從慢性肝炎到肝纖維化、肝硬化，乃至肝癌的不同階段，隨著疾病的進展，瘀血的發(fā)生概率也會越來越多。瘀血則貫穿疾病發(fā)展的始終，瘀血既是病因，又是病理產(chǎn)物，循回往復(fù)是導(dǎo)致疾病進展的主要因素。所謂“久病多瘀”，“久病多痰”故除瘀外，與“痰”亦相關(guān)。

病毒性慢性肝炎中醫(yī)是如何分型的？

病毒性慢性肝炎的常見證型有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脈絡(luò)瘀阻。其中肝膽濕熱和肝郁脾虛證臨床上相對多見。隨著疾病的進展，脈絡(luò)瘀阻和肝腎陰虛的病人會逐漸增多。有些肝病病人沒有癥狀，但是攜帶病毒，則屬正虛邪戀型。

肝膽濕熱患者可以出現(xiàn)右脅脹痛、脘腹?jié)M悶、惡心、口苦、厭油膩、身目黃或無黃。小便黃赤、大便粘膩臭穢，舌苔黃膩。

肝郁脾虛患者可以出現(xiàn)脅肋脹滿、精神抑郁、面色萎黃、食納減少、口淡無味、脘痞腹脹、大便溏薄，舌淡苔白。

肝腎陰虛患者可以出現(xiàn)頭暈耳鳴、兩目干澀、口燥咽干、失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟、女子經(jīng)少經(jīng)閉，舌紅瘦少津或有裂紋。

脾腎陽虛患者可以出現(xiàn)畏寒喜暖、少腹腰膝冷痛、食少便溏、食谷不化、甚則滑泄失禁、下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖。

瘀血阻絡(luò)患者可以出現(xiàn)面色晦暗，或見赤縷紅斑、肝脾腫大、質(zhì)地較硬、蜘蛛痣、肝掌、女子行經(jīng)腹痛、經(jīng)水色暗有塊，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑。

治法：活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)。方藥選用血府逐瘀湯或下瘀血湯、鱉甲煎丸等。

中醫(yī)“四位一體”慢性肝病綜合療法

張瑋教授認(rèn)為，治療慢性乙肝不僅要“治人之病”，還要“治病之人”。 中醫(yī)除了常規(guī)的治療，還講究生活的調(diào)護，因此有“藥物、心理、飲食、運動”四位一體的慢性肝病綜合治療方法。肝病患者如果作為正常的人回歸社會，這四個方面都很重要。雖然有的患者吃了抗病毒的藥物，病毒抑制了，生活質(zhì)量還沒改善，但還是會出現(xiàn)肝區(qū)不適、失眠等不適癥狀，影響患者的生活和工作，因此需要綜合調(diào)試，成為真正意義上的正常人回歸社會。

治療

在慢性肝病的治療中，中西醫(yī)治療是密不可分的，可以起到優(yōu)勢互補的作用。中醫(yī)中藥在治療過程中的優(yōu)勢有以下幾個方面：

第一，在抗病毒治療中，中醫(yī)藥不是優(yōu)勢所在，但可起到減毒增效的作用。其一減毒，它可以減輕抗病毒治療中的毒副作用；其二增效，有的患者實行抗病毒治療后，病毒抑制不理想，HBV-DNA沒轉(zhuǎn)陰或者沒有達(dá)到e抗原的血清轉(zhuǎn)換，中藥的聯(lián)合運用可以加強抗病毒作用的療效，更好地抑制病毒；其三補缺，在抗病毒治療過程中，有些病人不愿意做抗病毒治療，或者肝功輕度異常還未達(dá)到抗病毒指證的患者，也可以讓病人服用中藥治療。

總體而言，乙肝患者的純中藥治療后能達(dá)到DNA轉(zhuǎn)陰的，約在20%左右。所以如果有些病人肝功能沒有到兩倍以上，不適合抗病毒，或者病人不愿意，或不耐受抗病毒治療，結(jié)合《指南》中提出的在保肝降酶治療半年無效的基礎(chǔ)上采用抗病毒治療的要求?？梢允褂弥兴庌q治，邊治療邊評估，必要時再行西藥的抗病毒治療。

第二方面是保肝降酶退黃治療。保肝降酶治療是中醫(yī)藥的優(yōu)勢之一。它可以減輕肝細(xì)胞的炎癥，延緩疾病進展。相關(guān)研究也已經(jīng)證實，在抗病毒治療過程中加入保肝降酶的藥物，能夠控制炎癥的同時，不影響抑制病毒的效果。故而在所有病毒性慢性肝病患者中只要出現(xiàn)肝功能損害，都是可以使用中藥辯治。中藥辯治能很好地起到保肝降酶退黃的作用，中成藥也獨具療效比較有代表性的是甘草類制劑、五味子類制劑、以及其他一些中成復(fù)方制成的中成藥。在整個肝病的治療過程中，保肝降酶的中醫(yī)治療被中西醫(yī)專家廣為使用。

第三方面是抗纖維化。在治療過程中部分患者吃了抗病毒、保肝降酶的藥物后，肝功能會穩(wěn)定些，但病情還在進展?；蚴羌膊“l(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是肝纖維化或肝硬化患者。

中醫(yī)藥抗纖維化作用，得到公認(rèn)?？估w維化的中成藥廣為使用，取得了滿意的臨床療效，有效逆轉(zhuǎn)了肝纖維化。纖維化還可以逆轉(zhuǎn)，若到了肝硬化，逆轉(zhuǎn)起來就比較困難了。所以早期干預(yù)的介入治療能為病人帶來更好的預(yù)后，也能提高病人的生活質(zhì)量。

這三方面的內(nèi)容在慢乙肝的治療中，是中醫(yī)中藥較為主要的介入點。

情志

在治療中，慢性肝炎病人還需要注意調(diào)暢情志。

古代醫(yī)家言，“肝主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁”，肝失調(diào)暢，氣機不達(dá)，病人可能會出現(xiàn)一定的情志失調(diào)，包括恐懼、憂慮、孤獨、易怒等等，這些不良情緒反過來會進一步影響肝疏泄和藏血功能，形成惡性循環(huán)。所以肝病患者在用藥的同時還需關(guān)注他們的情志改變，使他們成為真正意義上的正常人回歸社會，適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式。

因此中醫(yī)強調(diào)情志的調(diào)養(yǎng)，肝病患者需要意識到不良情緒可能造成的傷害，教會患者情志疏導(dǎo)，合理安排生活，保持愉悅的心情，讓肝氣疏泄更通暢，延緩病情進一步惡化，提高生存質(zhì)量。

飲食

除此之外，中醫(yī)的飲食調(diào)和也是很重要的，合理的飲食是肝炎患者康復(fù)的重要保證，最大限度減輕肝臟負(fù)擔(dān)，以達(dá)到保護肝臟的目的。慢性病毒性肝炎以護肝為主，對傷肝動火的食物，需避免食用，肝炎患者的飲食以清淡飲食為主，總的原則是予高蛋白、低脂肪、適量糖類。我們希望病人飲食清淡，忌煎炸油膩，忌發(fā)物、忌大熱之物。所謂熱性食物肉類例如羊肉、狗肉；蔬菜有韭菜、蒜薹等；水果包括龍眼、荔枝、芒果等。慎用補品，忌壅滯燥熱，禁酒，忌暴食過飽，忌濫用藥物。食用新鮮蔬菜和水果。

針對不同證型的患者飲食也因各有側(cè)重：肝膽濕熱的患者飲食忌食肥甘厚膩之物；肝氣郁結(jié)患者少食易產(chǎn)氣的食物如牛奶、豆?jié){、面食、豆制品等。脾虛濕阻患者忌食生冷，可食健脾食物如淮山藥、藕、蓮心等。肝腎陰虛的患者可食黑木、鴨等滋潤養(yǎng)陰類食物。瘀血阻絡(luò)患者不可過食生冷、油膩和不易消化的食物。

肝病患者要特別注意，養(yǎng)生中強調(diào)的“春季養(yǎng)肝”建議食用青色的生發(fā)之物，但對于肝病患者，如果過度食用生發(fā)過旺的食物，例如韭菜、韭黃等，導(dǎo)致肝氣過旺，會克伐脾土，反而令肝臟功能失調(diào)。飲食調(diào)養(yǎng)還需結(jié)合體質(zhì)，在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下進行食療。

隨著病情進展，如果病人達(dá)到肝硬化甚至肝癌，我們就會要求病人在以上忌宜的基礎(chǔ)上要軟食，少鹽，少食多餐，以減少肝臟負(fù)擔(dān)，避免因過多攝入蛋白質(zhì)而導(dǎo)致肝性腦病，因使用堅硬不消化的食物而導(dǎo)致消化道出血。

運動

我們還強調(diào)運動調(diào)適。如果病情穩(wěn)定的病人，希望通過一定運動，幫助提高免疫功能，緩解不良情緒，使得疾病得到更好的康復(fù)。

乙肝病人適合那些運動呢？肝功能穩(wěn)定的病人太極、快走、騎自行車等較為舒緩的運動都可以；病毒抑制、肝臟質(zhì)地良好的病人，也可以嘗試打羽毛球、打籃球、踢足球等稍為劇烈的運動。

對于肝功能不正常的病人，治療后肝功恢復(fù)的病人，在肝功正常以后的兩個月內(nèi)，還是要以休息為主；對于病情較重的患者不可從事劇烈的運動，若病人脾臟大，不小心撞到了自己的脅肋，有發(fā)生脾破裂的風(fēng)險；有些病人有門脈高壓的話，過分劇烈運動可能導(dǎo)致食道靜脈出血，給病人帶來了不必要的損傷。

有何中醫(yī)外治法可以緩解病情或利于患者康復(fù)？

中醫(yī)的外治方法有很多。包括耳穴，針灸，艾灸、中藥足浴，都能對疾病進展過程中癥狀的改善和進程的緩解產(chǎn)生很好的作用。

耳穴可以協(xié)同退黃疸，以及改善患者的睡眠和脅痛。黃疸可選肝、膽、耳迷根、耳中；脅痛可選肝、膽、神門、下腳端；不寐可選心、脾、腎、神門、腦；中藥的足浴可以幫助患者改善睡眠，也有中藥外敷的療法幫助病人退腹水。外治方法和內(nèi)治聯(lián)合使用可以提高臨床療效，進一步改善患者的生存質(zhì)量。

指導(dǎo)專家：張瑋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，上海中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授，上海市中醫(yī)領(lǐng)軍人才。

臨床上擅長中醫(yī)辨證為主、中西醫(yī)結(jié)合治療各類肝病包括病毒性（乙肝、丙肝）、免疫性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）、代謝性（脂肪肝以及相關(guān)的代謝綜合癥）、藥物性等肝病以及肝硬化、肝癌，倡導(dǎo)“四位一體”治療肝病的綜合療法，同時對內(nèi)科常見病以及疑難雜病的中醫(yī)治療亦頗有心得。

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