終點不同，無應答率差異大

對照試驗和大型觀察性研究數(shù)據(jù)顯示，當用功能改變作為終點時，無應答率通常最低。心室重構作為終點時，無應答率為30%~45%。事件和復合事件作為終點時為中間結果，但各研究之間有較大的差異（圖1）。

圖1. CRT無應答率與CRT對照試驗和大型觀察性研究的方法相關，每個豎條代表一項研究。藍色代表終點為事件，紅色代表終點為心室重構，綠色代表終點為功能和生活質量，紫色代表終點為復合終點。

CRT適應證，歐美指南一致

指南指出，CRT可以降低左室射血分數(shù)（LVEF）下降、寬QRS波的癥狀性心衰患者的發(fā)病率和死亡率。指南還指出，QRS波形態(tài)是反映治療效果的重要指標。歐洲和美國指南對于CRT適應證的建議和分級幾乎一致（表2）。需注意，QRS間期＜120 ms的患者，不適合CRT。

可以預測CRT反應性的因素

許多臨床和超聲心動圖變量可以預測CRT植入后的預后或反應性，如缺血性病因、男性、NYHA心功能Ⅳ級、重度二尖瓣返流（MR）、顯著左心房擴張、短心室間機械延遲（IVMD），與預后較差有關。但是，由于其中大部分變量不是CRT反應性的獨立預測因子，因此，對于患者選擇的幫助十分有限（圖2）。

圖2. 影響竇性心律患者CRT反應性的因素。

新的左心室四極電極療效更好

由于患者間的冠狀靜脈竇（CS）解剖結構和心臟激動順序有顯著差異，因此，最佳左心室起搏部位各異。一般來講，起搏部位應避免心尖部，在某些情況下，首選側壁或后側壁。目前，新的左心室四極電極已經(jīng)用于臨床，讓醫(yī)生有了更多的起搏配置療法（圖3）。隨機試驗顯示，這些電極顯著降低了圍術期和植入后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于改善整體治療效果。

圖3. 正位胸片視圖顯示，將導線頭端固定在遠端的左心室四極電極，穩(wěn)定性更好。

QRS波寬與CRT反應性相關

優(yōu)化程控或重新安放裝置是預防無應答最簡單的手段，最終目標是100%雙心室起搏。這一比例通常由裝置進行測量，但是其中約50%的患者可能會出現(xiàn)融合波和偽融合波，極大影響了計數(shù)。24小時動態(tài)或運動心電圖檢查，可以證實連續(xù)的雙心室奪獲。此外，分析體表心電圖起搏QRS波的時間和形態(tài)，對于評估電同步狀況也很重要。經(jīng)連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，縮短起搏QRS波寬與CRT的最佳反應相關。CRT有效時，V1導聯(lián)幾乎總會出現(xiàn)高R波（圖4）。

圖4. （A）CRT超反應患者的典型心電圖改變。與CRT前（1）相比，右心室起搏（2）、左心室起搏（3）、雙心室起搏（4）導致QRS波顯著縮短，同時在V1導聯(lián)出現(xiàn)了明顯的R波。（B）CRT后V1導聯(lián)R波振幅的相關性變化。

抑制心律失常可防止CRT無應答

房性快速心律失常（ATA）和頻繁的室性早搏（VES）是未能再同步化的常見原因，也是導致6個月后1/3無應答的原因。超3萬例CRT患者的回顧性分析顯示，11.5%的患者雙心室起搏＜90%，超過50%由ATA導致，近10%由頻繁的VES導致（圖5）。因此，抑制心律失常的發(fā)生，可以有效防止CRT無應答。

圖5

CRT適應證，各大指南怎么說？

1. 2012年ACCF/AHA/HRS指南

I類適應證：

· LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導阻滯（LBBB），QRS≥150 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

IIa類適應證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III級或非臥床IV級。

· LVEF≤35%，房顫，需心室起搏或符合CRT標準，或者房室結消融/藥物治療后導致近乎100％起搏。

· LVEF≤35%，預期新植入或更換起搏器后起搏比例>40％。

IIb類適應證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I級的缺血性心衰患者。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV級。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB且QRS≥150 ms，NYHA心功能II級。

III類適應證：

· NYHA心功能I~II級，非LBBB，QRS＜150 ms。

· 因合并癥或其他原因導致預期壽命不足1年者。

2. 2013年ESC/EHRA指南

I類適應證：

· LVEF≤35％，竇性心律，LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

· LVEF≤35％，竇性心律，LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

· 已植入常規(guī)起搏器或ICD，LVEF≤35%，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級，高度心室起搏依賴，有CRTP/D指征。

IIa類適應證：

· LVEF≤35％，竇性心律，非LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

· 房顫：藥物控制心室率保證100%起搏，若不完全則房室結消融，NYHA心功能III級或非臥床IV級，LVEF≤35%，QRS≥120 ms；心室率難以控制，消融房室結后，LVEF降低。

· LVEF降低，高度心室起搏依賴的心衰患者。

IIb類適應證：

· LVEF≤35％，非LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III級或非臥床IV級。

III類適應證：

· QRS＜120 ms的慢性心衰患者。

3. 2013年中國指南

I類適應證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥120 ms，NYHA心功能III級或非臥床IV級（證據(jù)級別：A）。

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II級（證據(jù)級別：B）。

IIa類適應證：

· LVEF≤35%，竇性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II級（證據(jù)級別：B）。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III~IV級。（證據(jù)級別：B）

· LVEF≤35%，房顫：符合CRT植入其他標準；房室結消融后；心室起搏依賴。

· LVEF≤35%，有常規(guī)起搏適應證，預期心室起搏比例>40%。

IIa類適應證：

· LVEF≤30%，竇性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I級的缺血性心肌病。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV級。

· LVEF≤35%，竇性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II級。

III類適應證：

· 非LBBB，QRS＜150 ms，NYHA心功能I~II級。

· 因合并癥或其他原因預期壽命不足1年者。