作者：張明明

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

急性肺栓塞是靜脈血栓栓塞癥中最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，常無(wú)明顯癥狀，臨床偶然發(fā)現(xiàn)后確診，而部分患者由于發(fā)病急驟、病情危重，首發(fā)表現(xiàn)為猝死。根據(jù)病人VTE易患因素，對(duì)可疑患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。那么相關(guān)的輔助檢查有哪些呢？

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/strong>

檢查時(shí)患者取臥位、未吸氧狀態(tài)的首次動(dòng)脈血?dú)夥治鰹闇?zhǔn)，其動(dòng)脈血?dú)饪杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒，但還有一部分患者血氧飽和度正常。此項(xiàng)檢查無(wú)特異性。

2.血漿D-二聚體

血漿D-二聚體升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，除了急性血栓形成時(shí)，還可見(jiàn)于腫瘤、炎癥、出血、外傷、外科手術(shù)等，但其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常水平可排除急性肺栓塞。推薦使用定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或其衍生法來(lái)對(duì)門(mén)診和急診疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行檢測(cè)，為高度檢測(cè)法，敏感度＞95%。但其結(jié)果主要用于排除急性肺栓塞，而非確診。對(duì)于老年患者，其血漿D-二聚體檢測(cè)特異性隨年齡增加而降低，建議對(duì)老年患者血漿D-二聚體水平的評(píng)估進(jìn)行校正，以年齡校正臨界值，增加其特異度。

3.心電圖

常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1為QR型，SIQIIITIII（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深、III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕者可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速?？沙霈F(xiàn)房性心律失常，常見(jiàn)為房顫。

4.超聲心動(dòng)圖

肺栓塞的直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象為右心負(fù)荷過(guò)重，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等。對(duì)于提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病有重要價(jià)值。

5.胸部X線(xiàn)平片

急性肺栓塞若引發(fā)肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線(xiàn)平片可見(jiàn)肺紋理稀疏、纖細(xì)的肺缺血征象，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、盤(pán)狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、肋膈角變鈍、胸膜增厚粘連等?？蓞f(xié)助排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。

6.CT肺動(dòng)脈造影

此為直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞程度和形態(tài)、累及部位及范圍的無(wú)創(chuàng)檢查。急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“雙軌征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象有肺野楔形條帶狀高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。

但其對(duì)亞段及以下的肺動(dòng)脈血栓敏感度較差，故其陰性結(jié)果不能排除單發(fā)的亞段栓塞，需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。

7.放射性核素肺通氣灌注掃描

典型征象為與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損，其敏感度和特異度均較高（92%和87%），且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞的診斷中具有特殊意義。但應(yīng)排除其他引發(fā)肺部血流或通氣受損的因素，如肺部炎癥、腫瘤等，部分患有基礎(chǔ)心肺疾病的患者也不耐受此項(xiàng)檢查。

8.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）

在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及急性肺栓塞所致的低灌注區(qū)。優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)評(píng)估患者右心功能，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行造影的碘過(guò)敏患者也適用。缺點(diǎn)在于同樣不能作為獨(dú)立排除急性肺栓塞的檢查。

9.肺動(dòng)脈造影

急性肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接征象為肺動(dòng)脈造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。對(duì)于排除了ACS的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可考慮肺動(dòng)脈造影，必要時(shí)可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。

10.下肢深靜脈檢查

DVT與急性肺栓塞形成有密切關(guān)系，對(duì)下肢靜脈行超聲檢查可為急性肺栓塞的診斷提供依據(jù)。

11.遺傳性易栓癥相關(guān)檢查

建議對(duì)以下情況患者進(jìn)行遺傳性易栓癥篩查：

（1）發(fā)病年齡較輕（＜50歲）；

（2）有明確的VTE家族史；

（3）復(fù)發(fā)性VTE；

（4）少見(jiàn)部位（如下腔靜脈，腸系膜靜脈；腦、肝、腎靜脈等）的VTE；（5）無(wú)誘因VTE；

（6）女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；

（7）復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等）；

（8）口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；

（9）新生兒暴發(fā)性紫癜。

中國(guó)人最常見(jiàn)的遺傳性易栓癥是抗凝蛋白缺陷，建議篩查抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性，對(duì)于活性下降者有條件應(yīng)進(jìn)行相關(guān)抗原水平測(cè)定以明確抗凝蛋白缺陷的類(lèi)型。對(duì)于哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族除了篩查上述項(xiàng)目外，還應(yīng)檢測(cè)凝血因子V Leiden突變和PTG20210A突變。上述檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)缺陷的VTE患者，建議進(jìn)一步檢測(cè)血漿同型半胱氨酸（MTHFR突變），血漿因子VIII、IX、XI和纖溶蛋白等。

內(nèi)容整理自《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015）》