運動功能障礙的康復治療（一）急性期康復治療腦卒中急性期的康復治療一般是在神經(jīng)內科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，并發(fā)癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎上，患者病情穩(wěn)定４８小時后開始進行，相當于Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ分期的１∼２期本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側各種感覺刺激和心理疏導，以及相關的康復治療如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。鄭州大學第四附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科曾西１。體位與肢體的擺放　　在急性期，多數(shù)腦卒中患側肢體主動活動不能或很弱，肌張力低。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。正確體位可以抗痙攣、防關節(jié)脫位、攣縮，促分離運動的出現(xiàn)。為增加患側的感覺刺激，多主張患側臥位，患側臥位有利于患側肢體整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側的正常使用。此時頭部要自然舒適，患側上肢盡量前伸，將患肩拉出，避免其不受壓和后縮；肘關節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關節(jié)自然背伸，指關節(jié)伸展；患側髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)微曲；健側上肢自然放置于體側；健側髖、膝關節(jié)屈曲，下墊一較長軟枕，踝背屈９０？。

　　健側臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干完全側臥位、而非半側臥位；患上肢充分前伸，肘、腕、指個關節(jié)伸展，掌心向下，肩關節(jié)屈曲１００？左右，患上肢下墊枕；患下肢髖膝下方墊枕，髖關節(jié)自然屈曲，并防止踝關節(jié)內翻；健側上肢自然舒適；健側下肢髖膝略微屈曲，自然放置。

　　仰臥位時，患側肩胛骨和骨盆下應墊薄枕，防止日后的后縮，患側上肢呈肩關節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患側下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時給予一定的支持或幫助）或伸髖、伸膝、踝背屈９０？（足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂）。

　?。??；贾粍踊顒印　榱吮３株P節(jié)活動度，預防關節(jié)腫脹和僵硬，促進患側肢體主動活動的早日出現(xiàn)，以被動活動患肢為主?；顒禹樞驗閺慕侮P節(jié)到遠端關節(jié)，一般每日２∼３次，每次５分鐘以上，直至患肢主動活動恢復。同時，囑患者頭轉向患側，通過視覺反饋和治療師言語刺激，有助于患者的主動參與。被動活動宜在無痛或少痛的范圍內進行，以免造成軟組織損傷。

　?。ǎ保┘珀P節(jié)：屈曲、外展、內收等方向的訓練應使肱骨呈外旋位，在正常關節(jié)活動范圍，注意保護關節(jié)，避免不必要的損傷。

　　（２）前臂：易出現(xiàn)旋前攣縮（即旋后受限）。訓練時，治療師一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，緩緩地使前臂旋后。

　　（３）腕、手指關節(jié)：訓練時應充分對腕關節(jié)、掌指關節(jié)、指間關節(jié)進行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運動。

　?。ǎ矗y關節(jié)：保持髖關節(jié)的伸展能力非常重要。在仰臥位下，充分屈曲健側下肢的髖關節(jié)和膝關節(jié)，同時用另一手向下方（床面方向）按壓患側膝關節(jié)，達到伸展患側髖關節(jié)的作用。髖外展內收，利用沙袋固定健側膝部，使健側下肢保持在輕度外展位，治療者用雙手托起患側下肢，作外展內收運動。髖內旋，仰臥位下，患側髖關節(jié)屈曲，治療者一手托起小腿做髖關節(jié)的內旋運動。

　　（５）踝關節(jié)：治療者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同時用右前臂將足底向背伸方向運動，牽張跟腱。

　?。ǎ叮┗顒蛹珉喂牵夯顒蛹珉喂强稍谘雠P位、健側臥位、坐位進行。治療者一手托起患側上肢，保持肩關節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內側緣使其向前上方運動，避免向后運動，以防肩關節(jié)回縮強化。

　?。场４采匣顒印　≡缙诖采线\動是腦卒中康復的重要內容之一，應盡早作使患者從被動運動過渡到主動運動的康復訓練。

　　（１）上肢自助被動運動：雙手叉握，患手拇指置于健手拇指之上（Ｂｏｂａｔｈ握手），利用健側上肢進行患側上肢的被動活動。注意肘關節(jié)要充分伸展，肩關節(jié)前屈。也可在健側上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關節(jié)前屈、上舉運動。雙手叉握上舉運動多用于維持肩關節(jié)的活動度及抑制痙攣。

　?。ǎ玻┓碛柧殻憾〞r翻身（每２小時一次）是預防壓瘡的重要措施，并可促進全身反應和肢體活動，對患者十分重要。開始應以被動為主，待患者掌握翻身動作要領后，由其主動完成。

　　向健側翻身時，取Ｂｏｂａｔｈ握手，伸展肘關節(jié)，肩關節(jié)９０°屈曲位，頭轉向健側。由雙上肢、肩部帶動軀干翻向健側，隨后旋轉骨盆，帶動下肢翻向健側。治療師對患側下肢可給予最小限度的輔助。

　　向患側翻身時，?。拢铮猓幔簦栉帐?，伸展肘關節(jié)，肩關節(jié)９０°屈曲位，頭轉向患側；健側下肢屈曲，腳支撐床面并配合健側上肢，借助慣性，翻向患側。治療師在患側膝部給予輔助，并注意保護患側肩關節(jié)。

　?。ǎ常蚴竭\動（仰臥屈髖屈膝挺腹運動）：仰臥位，上肢放于體側，雙下肢屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持此姿勢并酌情持續(xù)５∼１０秒鐘。

　　雙刺橋式運動：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)５∼１０秒。必要時，治療師可以幫助將患膝穩(wěn)定住。

　　單側橋式運動：當患者完成雙橋運動后，可讓患者伸展健腿，患側下肢支撐將臀部抬離床面。

　　動態(tài)橋式運動：在做雙橋運動時，雙髖做內收內旋和外展外旋運動。

　?。ǎ矗﹤确揭苿樱貉雠P位，先做橋式運動，然后再向左或右側移動臀部，待臀部放至床面后，分別移動肩部、頭部，最后調整全身姿勢。

　?。?。物理因子治療　　常用的有局部的機械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等）、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部空氣壓力治療，這些可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。

　?。怠鹘y(tǒng)療法　　常用的有按摩和針刺治療等，通過深淺感覺刺激有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進患側肢體功能的改善。

　　（二）亞急性期（恢復早期）康復治療本期約相當于Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ分期的２∼３期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離運動恢復，加強患側肢體的主動活動并與日常生活活動相結合。

　　一般認為，發(fā)病后３個月是腦卒中功能恢復的最佳時期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學和神經(jīng)生理學的原理、腦的可塑性（ｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ）理論和功能重組（ｆｕｎｃｔｉｏｎｌ?。颍澹铮颍纾幔睿椋幔簦椋铮睿├碚?，針對個體情況，綜合使用Ｂｏｂａｔｈ技術、Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ技術、Ｒｏｏｄ技術、神經(jīng)肌肉本體促進技術（ＰＮＦ）和運動在學習法等神經(jīng)肌肉促進技術，按照人體發(fā)育順序，從近端到遠端，反復強化訓練，逐步達到運動控制和協(xié)調能力的改善。

　?。?。軟癱肢體強化治療　　患者通過上述體位的正確擺放和肢體的被動活動治療后，仍有一部分患者的肢體處于軟癱期，特別是上肢和手。軟癱肢體強化治療的治療原則，除上述治療仍可進行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反射、共同運動、Ｂｏｏｄ感覺刺激等手段，促進軟癱肢體肌肉的主動收縮和肌張力增高。應注意將患側上肢置于患者的視線之內。

　?。ǎ保┚o張性反射（ｔｏｎｉｃ　ｒｅｆｌｅｘ）：是皮層下中樞（腦干）控制的姿勢反射。它有頸反射和腰反射等，又可分對稱性和不對稱性，在腦卒中時，因失去大腦皮層的抑制和整合作用而出現(xiàn)。如非對稱性緊張性頸反射可使面向側的手臂伸肌張力增高；用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，手臂的伸肌張力增高。

　　（２）聯(lián)合反應（ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ?。颍澹幔悖簦椋铮睿菏侵府斏眢w某一部分進行抗阻運動或主動用力時，處于靜止狀態(tài)的其他部分可產(chǎn)生不隨意的運動反應。當健側肌肉用力收縮時，可引起患側肌肉收縮，但上下肢的運動方向不一致。健側上肢抗阻運動，可引起對側上肢相同方向的運動反應，而下之則運動方向相反。

　?。ǎ常┕餐\動（ｓｙｎｅｒｇｙ?。恚铮觯澹恚澹睿簦菏羌顾杷降脑歼\動，患者在完成某項關節(jié)活動時，可引發(fā)該肢體其他關節(jié)肌肉同時進行粗大、僵硬的運動。如患者抬偏癱上臂時，出現(xiàn)聳肩、肩胛骨后縮、肘關節(jié)屈曲、前臂旋前／旋后、腕關節(jié)屈曲內收、拇指屈曲內收、指間關節(jié)屈曲等。

　　（４）Ｒｏｏｄ感覺刺激：短時間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激，可引起患肢局部的肌張力增加，同時要求患者做相應的肌肉收縮。擠壓或快速活動患側肢體關節(jié)，可引起相應關節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)反射性收縮。

　?。病４采吓c床邊活動（１）上肢上舉運動：方法同前，只是患側上肢主動參與的程度增大。

　?。ǎ玻┫轮爝\動：仰臥位，下肢由伸展位作屈曲運動，治療者可幫助控制足跟不離開床面或略加助力。俯臥位，在膝關節(jié)伸展下，向后屈膝，治療者可幫助糾正足內翻?？勺麟p下肢交替屈伸運動，休息時應避免足底的刺激，防止跟腱攣縮與足下垂。

　　（３）橋式運動：基本動作要領同前，可酌情增加難度。

　?。ǎ矗┡P坐轉移：臥坐轉移時要求在側臥的基礎上，逐步轉為床邊坐，開始練習該動作時，應在治療師的幫助指導下完成。注意：若床較高時，應事先準備一個高度合適的木凳，便于患者取坐位后墊于足底，雙腳不能懸空。

　　從健側位坐起時，先做翻身動作，或健側臥位，將患側上肢置于體前，指示患者一邊用健側臂支撐，一邊抬起軀干。必要時，治療者用一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一手幫助患側下肢移向床邊并沿床緣垂下。從患側坐起時，先取患側臥位，Ｂｏｂａｔｈ握手，指示患者在用健手支撐的同時抬起上部軀干起坐。治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手扶住患側下肢移向床邊并自床緣下垂。

　　（５）坐站轉移：坐－站訓練時，患者取坐位，雙足平放于地面，Ｂｏｂａｔｈ握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，將重心移至患側下肢，抬頭向前上方向，伸髖，軀干伸直。治療者從腰部輔助患者，并用自己的膝部抵住患側膝部，以促進患側膝關節(jié)伸展?？赏ㄟ^調節(jié)座位的高度進行坐－站轉移的運動控制訓練。

　　（６）床邊站：治療師應站在患者的患側，并給予其患膝一定幫助，防止膝軟或膝過伸，要求雙側下肢同時負重或患側為主，防止重心偏向健側。

　?。场Ｗ换顒印　∨c臥位相比，坐位有利于軀干的伸展，可促進身體和精神狀態(tài)的改善。因此要盡量早坐。

　?。ǎ保┐采献唬捍藭r多易后仰，呈半臥位，半臥位會助長軀干屈曲，激活下肢伸肌痙攣。因此，原則上不主張半臥位，僅在患者進食時、排泄等不方便的情況下采用。首先保持患者軀干端正，用大枕頭墊于身后，使髖關節(jié)屈曲９０°，將雙上肢置于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下墊枕，以防肘部受壓。

　?。ǎ玻┍３终_的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對稱，無扭轉現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方。軀干伸直；髖、膝、踝關節(jié)均９０°屈曲位；臀部盡可能坐在椅子的偏后側，以防出現(xiàn)臀部過度前置，引起軀干后傾，并保持雙側臀部同等負重；膝關節(jié)下的小腿部分保持與地面垂直，避免出現(xiàn)患髖關節(jié)外展、內旋，足內翻、下垂，兩側臀部負重不均等。

　　椅子和輪椅的調整，為盡可能保證患者取得良好的坐姿。有時需要對椅子或輪椅進行調整，滿足以下條件：椅面保持水平，椅面高度應適合患者的身高及肢體長度，可用較硬海綿墊、木板足墊調整，保持膝、踝關節(jié)的屈曲。

　　用簡單輔助用具防止不良坐姿，如髖關節(jié)外旋傾向，在雙膝間夾一皮球（直徑１０ｃｍ），使患者主動收縮髖關節(jié)內收肌，有效防止髖關節(jié)外展。踝關節(jié)內翻傾向，在患足下墊一楔形板。

　　使用輪椅，應注意保護肩關節(jié)：利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和肩胛骨后縮。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟板，防止肘部長期受壓損傷尺神經(jīng)。在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海綿，使患者的手置于其上時自然形成腕關節(jié)的背伸位。前臂有旋前傾向的屈曲時，可在輪椅板上放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱，保持前臂中立位。

　　（３）坐位平衡訓練：通過重心（左、右、前、后）轉移進行坐位軀干運動控制能力訓練，開始訓練時應有治療師在患側給予幫助指導，酌情逐步減少支持，并過渡到日常生活活動。

　?。ǎ矗┗紓壬现撝兀夯紓壬现糜隗w側手肘、腕背伸９０°、伸指，重心稍偏向患側?？捎媒∈謳椭S持伸肘姿勢。

　?。ǎ担┥现δ芑顒樱弘p側上肢或患側上肢肩肘關節(jié)功能活動（包括肩胛骨前伸運動），雙手中線活動并與日常生活活動相結合。

　?。ǎ叮┫轮δ芑顒樱弘p側下肢或患側下肢髖、膝關節(jié)功能活動，雙足交替或患足踝背屈運動。