腦梗死康復經驗與教訓卒中早期康復時機尚無統(tǒng)一“金標準”，目前普遍認為，卒中患者神志清楚、GCS評分>8分、生命體征穩(wěn)定48 h以上、臨床神經功能癥狀不再進展，即可開始康復治療。 許多臨床研究表明，卒中患者的功能恢復主要發(fā)生在病后6個月內，尤其是前3個月。臨床可見一些患者10年后仍有神經功能繼續(xù)改善。 提示卒中患者的康復貫穿患者的一生 二、腦卒中PT與OT訓練中的經驗及教訓 （一）教訓 ★訓練過程中出現癲癇發(fā)作： 例一：男，67歲，腦梗死，直立床站立過程中首次全身強直——陣攣發(fā)作； 例二：女，62歲，腦出血， PT 訓練過程中局限性發(fā)作。 ★腦出血：PT 訓練過程中出現血壓急劇升高，可達220/130mmHg。 ★訓練量過大至病情加重；腦梗死早期訓練至病情加重；PT 過程中突發(fā)TIA；骨折；椎基底動脈供血不足；心絞痛發(fā)作；肌肉損傷——骨化性肌炎；韌帶損傷。 （二）經驗 ★患側下樓梯時受伸肌連帶運動的影響，出現內收內旋踝關節(jié)跖屈內翻，腳不能放平而增加患者恐懼與摔倒的危險，因此下樓梯一定一階法建議健足先下。 ★在步行前如果存在足下垂內翻，主張配戴足托，利于擺動期的廓清，防止劃圈的出現?；蛘咴谧阃鈧扔美K打結，將繩經膝后方由外而內穿過，由治療師或病人自己牽拉，可防止足下垂及膝過伸。 ★床上半臥位助長軀干與上肢的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。 ★對認知障礙病人訓練時，先了解病人對什么感興趣，多做感興趣的和趣味性動作。 ★對于昏迷和表達障礙的病人，在做被動活動時多觀察病人的面部表情。 ★在病人進行站立訓練時由于心理緊張和張力影響軀干呈屈曲位。如果先讓病人靠墻站立然后身體再離開墻面，病人就較容易保持站立位。 ★早期病人注意保護患側肢體以免發(fā)生損傷產生疼痛，避免加重并發(fā)癥（如肩關節(jié)半脫位、肩手綜合癥）如肩手綜合癥：1．手腫用毛線纏繞治療最好，由手指到手掌，至手腕部以上，前臂遠端1/3以上。一定要配合向心性按摩手法。一般在治療2周左右就能明顯見效。2．冰水刺激手指伸展：患手在冰水混合物中浸泡后，又在溫水出，手指伸展效果好，但幾分鐘后手指又出現屈曲，且比浸泡前屈曲更甚伴皮溫升高。在冰水后不用溫水或置于空氣中屈曲反跳不明顯，但注意不要過度刺激手掌部皮膚。 ★急性腦血管病早期康復訓練開始應盡可能少的做主動運動，一周后應循序漸進的進行主動運動，由每個動作2次逐漸增加。如果開始多做主動運動會引起病情加重，這點尤為重要。運動量一定因人而異循序漸進。長期臥床或長期滯動的患者會造成骨質疏松。在轉移方面一定要避免扭轉性轉移。如患肢負重下轉移會造成骨折如：股骨頸骨折、股骨干骨折。新入院病人最好仔細檢查患者有無骨折發(fā)生。若有骨折看其內固定是否牢固，對位對線是否良好。避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。對于一些安全性較差的患者一定保護好避免摔傷引起骨折。對于腦出血術后的患者康復訓練時嚴格檢測患者生命體癥。 ★腦血管病的康復中良肢位擺放：對于弛緩性癱瘓的病人早期手掌內不要放置任何東西避免引起抓握反射。在仰臥位中，足底也不要墊東西。避免引起肌張力升高。每日應至少3次牽拉來維持良好的ROM。 ★對于肌張力低下的患者被動活動或牽拉時應與健側對比，避免牽拉過度引起軟組織水腫加重損傷機會，造成關節(jié)粘連或攣縮。若用力過度會造成異位骨化等。 ★訓練患者上肢功能時一定要注意抑制協同運動：如在給患者進行肩關節(jié)前屈訓練時，需抑制肘關節(jié)屈曲，肩帶上提，肩關節(jié)外展，手腕屈曲，手腕內收屈曲。誘發(fā)肘關節(jié)伸展時需抑制肩關節(jié)內收，內旋下降及前臂旋前。在患者上肢功能較好時，利用“閉鏈”運動訓練可抑制張力，提高控制。對上肢存在協調障礙的患者利用“閉鏈”運動可改善協調。 ★偏癱患者跟腱攣縮或小腿三頭肌痙攣導致的足下垂內翻進行站斜板〈角度為20—25o為宜〉訓練糾正足下垂內翻較佳，站立時間30分鐘為宜。 ★肢體肌張力較高軀干肌張力較高患者，在進行康復訓練前首先進行一下軀干的逆向旋轉放松訓練，對緩解全身肌張力較優(yōu)。 ★減重平板訓練早期應用對偏癱患者步行能力高有明顯效果。 ★早期強化軀干和骨盆功能的訓練對偏癱患者步行能力的改善效佳。 ★下肢強迫療法對偏癱患者步行能力恢復效佳。方法：（1）平板訓練30分鐘/次，2次/天；（2）起坐訓練高度視情況逐漸降低30個/組，5組/天；（3）室外行走練習1000m/天；（4）上下樓梯練習6層樓梯2次/天。 ★步行訓練或行走時，上肢屈曲痙攣明顯或受聯合反應影響者，雙手背于身后行走，對抑制痙攣或聯合反應效優(yōu)。 ★在給病人訓練難度較大時病人易憋氣引起全身協同運動，這時治療師應提醒病人，或與病人對話和數數來減輕憋氣。 ★20分鐘PT加25分鐘減重治療效果明顯優(yōu)于單純45分鐘PT。 ★肉毒素治療局部肌張力為首選，但其作用在配合物理治療、矯形器和功能訓練才能達到最好（有實用性的動作為前提條件）。 ★偏身感覺障礙患者應用理療時要防止電擊傷。 ★有氧訓練對腦血管病的康復有肯定作用。 ★姿勢鏡在矯正偏側忽略和偏盲很有矯正作用。 ★認知障礙的改善可顯著提高康復訓練效果。 ★功率自行車對偏癱患者下肢的協調和步行有明顯作用。 ★上下樓梯訓練對病人的膝控制有顯著作用。 腦卒中語言、吞咽、認知訓練中的經驗及教訓 ★吞咽障礙病人做吞咽訓練時，應少量、循序漸進的進行。進行進食訓練防止發(fā)生誤咽及嗆咳。 ★口腔冰刺激對有些病人改善流涎現象有明顯效果，但有一小部分病人對其無效甚至更多。用冰凍棉棒做口腔冰刺激時，注意手法要輕柔，以免造成粘膜的破壞、水腫，尤其是軟腭、咽喉部。 ★在做吞咽障礙的患者，首先應注意進食的體位，食物的性質：在喂水前應先清潔口腔，囑患者咳嗽，并發(fā)“a”“i”音，以清除口腔部的分泌物減少誤咽。 ★吞咽障礙患者，夜間睡眠時宜抬高床頭30o，以免誤咽分泌物、胃反流物。 ★延髓肌外側綜合征引起的吞咽困難療效差，很難拔除胃管。 ★對于口緊閉者：在做冰棒刺激時，一定要用張口器或牙墊將口張開再做。避免患者將棉棒咬斷掉入口腔，導致棉棒無法取出。可以注射肉毒素后進行訓練。 ★語言治療前首先要了解患者原發(fā)病及合并癥方面的資料以及可能出現的意外情況。訓練中應充分調動患者的積極性，讓其配合訓練?；颊叱霈F情緒低落，不配合時應及時給予心理疏導，讓患者盡量保持一種樂觀向上的態(tài)度，有利于其康復效果。 ★強化訓練在各訓練中的重要性：針對語言障礙患者在訓練時每天的訓練量越大，其恢復效果就越好，如每天訓練8-10次。 ★注重家屬的配合：及時與患者家屬溝通，布置家庭作業(yè)。讓其家屬監(jiān)督并指導完成，以強化訓練效果。針對運動性失語和完全失語的患者，在發(fā)音方面可能比較困難，但可以唱歌引發(fā)。完全性失語患者中有10-15%會成為永久性完全性失語。大多損傷面積較大，年齡較大（>50歲）訓練超過3--6個月，在語言功能方面無明顯改善。失語癥病人，日常交流中應用適當的語言引導他。如問：“你中午吃得什么飯？”和“你中午吃的饅頭還是燒餅？”顯然，第二種問話方式會更好些。第一種方式病人可能不能回答，強化了負反饋，挫傷了病人的積極性。 ★語言康復是一個主動參與的過程，訓練的核心在于患者的主動積極性，那么要求治療師在訓練時保持高漲的情緒，使患者積極參與到訓練中來。做語言訓練前應充分檢查患者現存的主要問題，同時也可詳細詢問患者病前的興趣、愛好，這樣才更好的找到其突破口，在短期里有明顯進步，同時也能更好的制定康復目標及訓練程序。在訓練過程中，以密切觀察患者的表情及情緒反應，防止意外發(fā)生，同時康復師應掌握一些簡單、常規(guī)的搶救措施，這樣才能更好的配合醫(yī)生及護理工作。 ★語言康復訓練程序并不是一成不變的，應根據每個病人的病情及病情變化及時調整訓練程序。任何年措施并不是絕對的，只要此措施對病人有進步，就表明是正確的。 ★針對于在早期介入語言康復治療的患者，治療師應提前對患者的臨床資料作詳細了解，治療過程中要監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化，并觀察面部表情變化。如痛苦、疲勞等。如有不適，訓練應停止。依據病人病情變狀況，訓練時間逐漸延長。 ★治療師與患者之間要建立起良好的醫(yī)患關系，增強患者對治療師的信任感，以提高患者訓練的積極性。在整個訓練過程中，治療師對患者作出的反應，尤其是正確反應，要及時給予鼓勵與表揚，以增強其對康復的自信心。 ★對于伴有精神癥狀患者，在確?；颊叩陌踩珷顟B(tài)下，治療師也要有“自我保護”意識。 ★促醒訓練中的嗅刺激訓練→所用的香水或花露水，在做訓練之前務必要詢問有無對香水過敏史。 ★對于有癲癇發(fā)作史的者，要了解患者的發(fā)作規(guī)律及發(fā)作誘發(fā)因素，如有先兆表現，立即通知醫(yī)生，并進行處理。 ★每位治療師都要熟練掌握突發(fā)意外的搶救流程。 -------整理長城醫(yī)院李義召院長的講稿 |
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