講者：陳永進(jìn)

口腔醫(yī)院

陳永進(jìn)教授認(rèn)為，所謂復(fù)雜口腔疾病，一方面是疾病本身可能涉及牙體、牙周、修復(fù)、口腔頜面外科等多個(gè)專科治療，相對(duì)復(fù)雜；另一方面可能是在疾病治療過程中所用的治療操作較為復(fù)雜，或者治療中涉及全身和局部因素。這兩方面的復(fù)雜情況可能單獨(dú)存在，也可能同時(shí)存在，其臨床治療效果往往不佳。只有進(jìn)行整體診療，才能提高療效。

整體診療的完成可能涉及口腔及其他醫(yī)學(xué)學(xué)科專業(yè)知識(shí)并受心理、社會(huì)和環(huán)境因素的影響，這就要求醫(yī)師要由自然科學(xué)的單元思維轉(zhuǎn)化為哲學(xué)的多元思維。只有通過思維和認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，才能從宏觀上認(rèn)識(shí)疾病，制定比較詳細(xì)的計(jì)劃，從而進(jìn)行更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、個(gè)性化的疾病診治新模式。

陳教授指出，所謂整體診療，是把所有牙齒的問題看作口頜系統(tǒng)某一個(gè)環(huán)節(jié)的問題，強(qiáng)調(diào)牙齒、口腔及頜面的整體功能和美觀。要求醫(yī)師充分考慮牙冠與牙根、牙齒之間、牙與牙槽、頜骨的相互影響，全面評(píng)價(jià)口腔內(nèi)缺牙、殘留牙、頜骨、黏膜、關(guān)節(jié)肌肉的狀況，合理利用現(xiàn)有口腔條件，選擇一套最適合患者的整體化、個(gè)性化的治療方案并進(jìn)行系列的追蹤檢查與維護(hù)。

整體診療的意義包括① 可以正確處理全身疾病與局部疾病的關(guān)系；② 能對(duì)患者進(jìn)行全面檢查并得出診斷；③ 可以進(jìn)行有序的全面治療；④ 可以避免漏診、漏治以及誤診、誤治，提高治療效果；⑤ 可以讓患者全面了解自己的病情，從而配合醫(yī)生；⑥ 能真正貫徹“三無理念”（無痛、無交叉感染、無近遠(yuǎn)期礙害）。

醫(yī)德原則

醫(yī)德原則要求醫(yī)生不因?yàn)榭谇会t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的經(jīng)營性、醫(yī)師自身的利益，利用醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)的不對(duì)稱，而進(jìn)行不必要的、過度的和不充分的治療。無論何時(shí)，醫(yī)師應(yīng)以維護(hù)患者口腔及全身健康的最大利益為根本目的，這是醫(yī)師的道德底線。只有擁有良好的道德，才能成為一名真正的醫(yī)師。

醫(yī)療原則

醫(yī)師光有道德是不夠的，還必須具備良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者提供良好的醫(yī)療支持、全面的綜合治療。醫(yī)療原則的基礎(chǔ)是要根據(jù)患者的需要并結(jié)合臨床實(shí)際來制定綜合治療計(jì)劃。

患者需要和臨床實(shí)際情況有時(shí)是一致的，但大多情況二者并不一致，如何達(dá)到二者的統(tǒng)一，制定整體診療計(jì)劃，從而達(dá)到消除癥狀、恢復(fù)功能的目的，體現(xiàn)的就是醫(yī)師的水平。陳教授指出，醫(yī)療原則要求醫(yī)師首先達(dá)到治療的要求，即過程安全、結(jié)果有效、無礙害。

具體來說，就是制定整體診療計(jì)劃時(shí)，要考慮依據(jù)該計(jì)劃實(shí)施的治療過程是否存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于患者后是否有效，是否滿足患者的需求，以及實(shí)施全部計(jì)劃后是否會(huì)給患者帶來危害，包括近期和遠(yuǎn)期礙害。

其次，醫(yī)療原則要求醫(yī)師優(yōu)先考慮緊急情況。緊急情況有兩種，一種是對(duì)于就診患者，很多時(shí)候疼痛和不適是其緊急狀況，醫(yī)師要盡快消除這些癥狀；另一種是在沒有明顯癥狀或主訴下，需要醫(yī)生判斷是否存在感染、感染擴(kuò)散、間隙感染、牙槽骨膿腫、牙周膿腫、牙外傷后引起的顱腦問題等，醫(yī)師應(yīng)消除這一系列可能對(duì)患者生命帶來危害的危險(xiǎn)因素。

最后，在考慮治療原則以及優(yōu)先緊急情況下，醫(yī)師要提出合理、專業(yè)的診療順序。在任何治療中，必須首先改善口腔環(huán)境，去除影響治療效果的因素，即應(yīng)首先預(yù)防醫(yī)療、控制感染；然后消除病患、恢復(fù)功能。專業(yè)的診療程序首先是改善口腔環(huán)境，其次才是進(jìn)行口腔各專科的治療。

認(rèn)同原則

陳教授強(qiáng)調(diào)，認(rèn)同原則要求整體診療計(jì)劃以及為患者的治療都需要取得患者的認(rèn)可。但患者和醫(yī)師看待疾病的角度是不一樣的。患者出現(xiàn)牙疼痛、口腔功能障礙、結(jié)構(gòu)缺陷或異常后，一般要求對(duì)癥治療；但醫(yī)師具備專業(yè)的口腔知識(shí)，除了主訴癥狀可能還會(huì)發(fā)現(xiàn)多種問題和疾患并存或發(fā)展，考慮多方面和多層次的治療與預(yù)防，制定整體診療計(jì)劃。

形成治療計(jì)劃時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：①治療計(jì)劃是醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)目的、項(xiàng)目內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)利弊進(jìn)行交流溝通，并最終認(rèn)定、同意治療計(jì)劃的文檔記錄；②治療計(jì)劃是實(shí)施治療的程序與技術(shù)指南；③患者對(duì)治療計(jì)劃的理解和最終認(rèn)同是治療的前提條件；④與患者充分交流溝通，了解其求醫(yī)目的和要求；⑤將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)換為患者易于理解的內(nèi)容，充分交流溝通。

在溝通和獲得認(rèn)同后，還要形成契約合同，即治療計(jì)劃同意書。治療計(jì)劃同意書是患者對(duì)治療計(jì)劃認(rèn)同和授權(quán)執(zhí)行的聲明，是患者和醫(yī)師對(duì)前期的檢查、診斷以及準(zhǔn)備進(jìn)行的治療進(jìn)行溝通后，獲得的患者在理解基礎(chǔ)上的認(rèn)可，而不是基于醫(yī)師權(quán)威性的認(rèn)可。

它包括但不僅限于：所需治療疾病的臨床診斷；綜合治療即保健預(yù)防計(jì)劃（主體部分）；醫(yī)療費(fèi)用（按治療計(jì)劃中的各醫(yī)療項(xiàng)目的明示和記錄）；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的解釋和討論記錄；治療計(jì)劃制定與執(zhí)行各方的姓名與簽名等。

整體診療計(jì)劃的制定的全部過程包括收集資料、診斷以及制定治療計(jì)劃。

收集資料

資料的收集包括詢問病史、臨床檢查、輔助檢查、其他診斷方法等內(nèi)容。詢問病史要注意全面了解患者的現(xiàn)病史、既往史，不能局限于口腔疾病，還要著重了解全身問題，如糖尿病、過敏、血液疾病、傳染性疾病以及用藥情況等。臨床檢查包括口腔衛(wèi)生狀況、牙體、牙周組織、軟組織、口頜系統(tǒng)功能等方面的檢查，其中口腔衛(wèi)生狀況、功能檢查（如張閉口功能、關(guān)節(jié)彈響等）是比較容易忽視的，容易影響治療效果，為醫(yī)療糾紛帶來隱患。

診斷

整體診療中的診斷并不是單一的診斷，而是綜合全面的診斷，其應(yīng)包含口頜系統(tǒng)各個(gè)方面，如牙周疾?。ㄑ例l炎、牙周炎等）、牙體疾?。x病、牙髓炎等）；牙列缺損（肯氏第一類、肯氏第二類等）；關(guān)節(jié)疾?。D下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等）……

制定治療計(jì)劃

與患者溝通后，在制定治療計(jì)劃時(shí)，醫(yī)師要①提出合理治療順序；②優(yōu)先考慮緊急情況；③預(yù)防性處理致病因素；④保持良好醫(yī)患聯(lián)系；⑤治療后健康教育和口腔維護(hù)。切實(shí)可行的治療計(jì)劃需要考慮患者的全身情況，如孕婦、全身疾?。ò┌Y、糖尿病、血液?。?、是否耐受等；認(rèn)知水平及需求；時(shí)間和經(jīng)濟(jì)能力，從而合理安排就診次序和時(shí)間，達(dá)到高效、經(jīng)濟(jì)的診療。

整體診療過程，要在患者理解的基礎(chǔ)上，對(duì)所有的口腔疾病進(jìn)行徹底治療，達(dá)到健康、功能、美觀并存的治療結(jié)果。同時(shí)，醫(yī)師要教給患者科學(xué)的口腔保健方法，合理安排復(fù)診檢查時(shí)間，做到定期維護(hù)。另外，值得強(qiáng)調(diào)的是，治療以后的患者回訪、健康維護(hù)，口腔保健知識(shí)的及時(shí)傳播，對(duì)于醫(yī)師維持患者群以及保持良好的治療效果非常重要。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性

陳教授指出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘結(jié)果發(fā)生的一切不安全事件，具有客觀性、永恒性、危害性、不確定性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是不可控的，其不等于醫(yī)療過錯(cuò)，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)可能導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)的發(fā)生，因此所有治療都要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義在于通過分析與疾病有關(guān)的不利因素，使醫(yī)師分辨患者個(gè)體對(duì)臨床治療的反應(yīng)性和危險(xiǎn)性，從而制定有針對(duì)性的個(gè)體化疾病治療方案。醫(yī)師在識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、判斷風(fēng)險(xiǎn)程度，確定風(fēng)險(xiǎn)處理的優(yōu)先順序后，更能制定合理完善的治療計(jì)劃，同時(shí)讓患者了解和配合治療。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包含患者條件、全身狀況、局部因素三個(gè)方面。

陳教授表示，整體治療效果的評(píng)價(jià)應(yīng)包含牙周及根尖周組織形態(tài)、修復(fù)體及充填狀態(tài)以及功能評(píng)價(jià)。

牙周及根尖周組織形態(tài)：包括患者主觀癥狀（咬合痛、脹痛、牙齒松動(dòng)）、臨床檢查（探痛、叩痛、壓痛、竇道竇口、牙周溢膿、松動(dòng)度）、X線片（牙周膜間隙、根尖周陰影）等。

修復(fù)體及充填狀態(tài)：包括邊緣密合性、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系、形態(tài)色澤、基牙狀態(tài)等。

功能評(píng)價(jià)：包括張口度、關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)、開口型、關(guān)節(jié)肌肉狀態(tài)、咀嚼效率、早接觸等。

陳教授特別強(qiáng)調(diào)，整體治療中的健康維護(hù)是非常重要的。健康維護(hù)包含兩方面內(nèi)容：患者自身維護(hù)、專業(yè)維護(hù)。

個(gè)人口腔衛(wèi)生維護(hù)有刷牙、牙線、舌部清潔、口腔沖洗、牙膏、漱口水等。

專業(yè)性口腔保健預(yù)防包括專業(yè)潔牙、牙周維護(hù)治療、局部氟化物防治措施、窩溝封閉、頜面磨耗與牙合創(chuàng)傷的咬合板防治、牙牙合畸形的早期預(yù)防、特殊患者的口腔健康及疾病的保健預(yù)防、周期性口腔保健、預(yù)防檢查評(píng)估與計(jì)劃修訂、飲食咨詢等，可以根據(jù)患者狀況選擇幾項(xiàng)進(jìn)行組合。

整體診療的計(jì)劃與實(shí)施，需要醫(yī)師在“口頜系統(tǒng)”概念的基礎(chǔ)上，進(jìn)行口腔檢查、計(jì)劃制定、溝通解釋、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施治療計(jì)劃并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和健康維護(hù)。

口腔整體診療是一個(gè)長期、多樣性、綜合性的過程，要求患者對(duì)治療保持整體性、連續(xù)性，從而發(fā)現(xiàn)適合自己的口腔醫(yī)師；要求醫(yī)師有全面的學(xué)術(shù)理念和醫(yī)療技術(shù)，提高自身素質(zhì)，為患者提供更加合理、科學(xué)、人性化的治療。

本文由今日小編根據(jù)陳永進(jìn)教授講座整理，

陳永進(jìn)教授審閱

來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》第120期第08~09版

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