那是我值班時遇到的一個病例，患者是位 60 多歲的老大爺，以「發(fā)作性胸痛，胸悶 5 年，再發(fā) 3 天」為主訴來院就診。

當(dāng)晚凌晨 3 點(diǎn)左右，患者胸悶再次發(fā)作，胸痛不明顯，但是伴大汗。一問這 3 天都是這個點(diǎn)固定發(fā)作，測血壓 145/60 mmHg，心率 72 次 / 分，一拉心電圖 V4-V6 導(dǎo)聯(lián)較入院時明顯壓低，急查了一個心梗三項(xiàng)陰性。讓他含了一片硝酸甘油， 5 分鐘后胸悶癥狀緩解，但是還有點(diǎn)出汗。到目前為止，似乎病史和自發(fā)型心絞痛診斷明確，處理似乎也及時有效，今晚就 OK 了！

但是，就在我準(zhǔn)備離開時，抬頭突然發(fā)現(xiàn)了他床頭掛著血糖監(jiān)測表，再一問患者，有 2 型糖尿病，自己還用著預(yù)混胰島素諾和靈 30R，再一瞅睡前血糖：5.0 mol/L。再一想患者「出汗」，趕緊查了一個快速血糖，3.0 mmol/L。

這下恍然大悟，難怪患者一個勁出汗，立刻給予 50% 高糖靜推，很快患者汗就止住了，半小時后復(fù)測血糖 6.5 mmol/L。后來我讓患者調(diào)整了胰島素的劑量，隨訪 7 天心絞痛未再發(fā)生。

思考

正常人空腹血糖范圍 3.9～6.1 mmol/L，對于非糖尿病患者而言，空腹血糖濃度低于 2.8 mmol/L 診斷低血糖，而作為接受藥物治療的糖尿病患者，血糖值 ≤ 3.9 mmol/L 即屬于低血糖。

在臨床上根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple 三聯(lián)征）可確定診斷：①發(fā)作性低血糖癥狀（如饑餓感、出汗、心悸、面色蒼白，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)躁動、易怒甚至昏迷等）；②發(fā)作時血糖低于 2.8 mmol/L；③補(bǔ)充后低血糖癥狀迅速緩解。

當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素等釋放，直接后果就是心率增快，血壓升高，心肌耗氧量急劇增加。相對地，心肌缺血進(jìn)一步加重，就會誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致心肌梗死及猝死。鑒于低血糖對心臟的危險性，所以對于合并糖尿病的冠心病患者，低血糖的警戒值需要進(jìn)一步提高。

低于 5.0 mmol/L 就需要干預(yù)，一般口服 15～20 g 糖類食品（葡萄糖為佳）；低于 3.9 mmol/L，建議直接給予 50% 葡萄糖 20～40 ml 靜脈注射，15 分鐘后復(fù)測血糖，若仍低于 3.9 mmol/L，再次重復(fù)注射 50% 葡萄糖，直至患者血糖至少恢復(fù)至 5.0 mmol/L 以上。同時注意去除誘發(fā)低血糖的原因，合理調(diào)整降糖方案。

目前我國是糖尿病大國，2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國 18 歲以上人群糖尿病的患病情況，應(yīng)用 WHO1999 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為 9.7%，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為 11.6%^[1]。

眾所周知，糖尿病是冠心病的等危癥，許多冠心病患者都合并糖尿病。他們中有許多人在使用胰島素，胰島素最大的副作用就是低血糖。因此在治療前，一定要問清冠心病患者有無糖尿病，正在采取何種降糖措施。

對于一名心血管醫(yī)生，雖然對調(diào)控血糖的要求沒那么高，但也不可輕視。比如預(yù)混胰島素含有中效胰島素成分，晚餐前注射超量會引起夜間低血糖。預(yù)防的簡單方法就是監(jiān)測睡前血糖，血糖 > 6 mmol/L，就相對安全。

總之，如果在臨床工作中遇到患者胸部不適的同時伴有出汗，除了測血壓，拉心電圖，千萬別忘了這一步：測測他的血糖。

參考文獻(xiàn)：

[1]  中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版），中華糖尿病雜志，2014，6（7）：449.

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