【專題1】3個概念
　　1.血尿
　　2.蛋白尿
　　3.管型尿
一、血 尿
　　· 鏡下血尿：紅細(xì)胞＞3個／高倍視野，需經(jīng)顯微鏡才能確定者；
　　· 肉眼血尿：尿液呈洗肉水樣或血色者（1L尿中含1ml血）。
　　· 腎小球VS非腎小球源性血尿（沖刺簡化版）

　　尿三杯試驗


二、蛋白尿
　　· 蛋白尿：>150mg／d；
　　· 大量蛋白尿：>3.5g／d
　　1. 病理性蛋白尿（1）腎小球性、（2）腎小管性、（3）溢出性、（4）分泌性、（5）組織性（速記TANG：球管分溢組）
　　2. 選擇性/非選擇性？
　　· 選擇性——（1）微小病變性腎??；（2）早期糖尿病腎病。（速記TANG：選擇小塊糖）
　　· 非選擇性——其他腎小球疾病。
三、管型尿
　?。ㄒ唬└拍睿旱鞍自谀I小管腔內(nèi)凝固形成。
　　· 管型不一定代表腎小球有病變，正常人可偶見透明管型；
　　· 管型尿——見到其他管型或易見到透明管型（＞1個／低倍視野）。
　?。ǘ┓诸悺咀⒁猓_刺更新較多】

　　【變動——可能的出題方式】
　　1-5題共用備選答案
　　A.透明管型
　　B.蠟樣管型
　　C.細(xì)顆粒管型
　　D.紅細(xì)胞管型
　　E.白細(xì)胞管型
　　F.腎小管上皮細(xì)胞管型
　　1.正常人可見
　　2.多見于腎小球疾病
　　3.多見于腎盂腎炎
　　4.多見于慢性腎小球腎炎晚期
　　5.多見于腎移植后
　　【答案】A；D；E；B；F
【專題2】腎小球疾病——1+5
　　· 1個概述
　　· 5個疾病（急性、快速進(jìn)行性、慢性GN、腎病綜合征、IgA腎?。獩_刺重點
　　一、急性腎小球腎炎（急性腎炎）
　?。ㄒ唬┎∫颉氯苎枣溓蚓爸履I炎菌株”（A組12型等）感染。
　?。ǘ┡R表
　　· 多見于兒童。以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）為主要表現(xiàn)，伴一過性氮質(zhì)血癥。
　　· 預(yù)后良好，常可在8周內(nèi)臨床自愈。
　　1.尿異常
　?。?）血尿：幾乎全部有，40%有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因。
　　（2）蛋白尿：輕、中度。（3）其他：常有顆粒管型和紅細(xì)胞管型。
　　2.水腫——晨起眼瞼水腫或下肢輕度可凹性水腫。起病的初發(fā)表現(xiàn)。
　　3.高血壓：輕、中度。
　　· 補體C₃下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。
　?。ㄈ┰\斷
　　· 腎活檢的臨床指征：
　　①少尿1周以上,或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；
　　②病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者；
　?、奂毙阅I炎綜合征伴腎病綜合征者。
　　· 鑒別診斷 

　?。ㄋ模┲委煛孕菹⒓皩ΠY治療為主?！?/span>
　　· 不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物
　　· 無需長期維持透析
　　二、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）
　　RPGN =腎炎綜合征+ARF
　?。ㄒ唬┎∫?
　?、僭l(fā)性——多為病毒感染；
　　②繼發(fā)于全身性疾病（如SLE）；
　?、墼l(fā)性腎小球疾病的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體，轉(zhuǎn)化而來。
（二）病理：
　　I型——抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中存在抗GBM抗體。
　?、蛐汀庖邚?fù)合物型，血中存在CIC。
　　Ⅲ型——少或無免疫復(fù)合物型，血中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性。
　　（三）診斷
　　· 早期明確診斷——急診檢測血清中抗GBM抗體和ANCA。
　　· 確診——病理診斷標(biāo)準(zhǔn)——50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。
　?。ㄋ模┲委?/span>
　　1.甲潑尼龍沖擊——Ⅱ、III型。
　　2.細(xì)胞毒藥物——常用環(huán)磷酰胺（CTX），Ⅱ、III型效果較肯定。
　　3.血漿置換——I型首選。對于威脅生命的肺出血，特別是III型，作用較為肯定、迅速。置換10次左右，抗體轉(zhuǎn)陰。
　　4.免疫球蛋白：大劑量（0.4g／（kg·d），連續(xù)用3～5天）靜滴。
　　5. 腎移植：病情平穩(wěn)后半年。Ⅰ型應(yīng)在血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后半年方可進(jìn)行。
　　三、慢性腎小球腎炎
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　· 多樣性，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本。
　　· 腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。
　　（二）診斷
　　· 蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者；
　　· 若為單純性蛋白尿，尿蛋白>1g／d。
　　（三）治療
　　· 積極控制血壓——重要考點！
　　（1）理想的血壓控制目標(biāo)：<><>
　?。?）藥物：首選ACEI或ARB（腎臟保護(hù)作用）。
　　四、腎病綜合征
（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　1.尿蛋白定量>3.5g／d；
　　2.血漿白蛋白<>
　　3.水腫；
　　4.高脂血癥。
　　· 其中1、2兩項為診斷所必需。
　?。ǘ├^發(fā)性腎病綜合征的鑒別

　?。ㄈ┲委?激素+環(huán)磷酰胺。
　　1.糖皮質(zhì)激素——始量足、時間長、慢慢減（TANG）。
　　（1）開始用量要足：潑尼松1mg／（kg·d），清晨頓服。
　?。?）足量用藥時間要夠長：6～8周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限），可延長到12周。
　?。?）治療有效者要緩慢減藥：每2周減藥1次，每次減少10%～20%。當(dāng)減到每日用藥量為20mg左右時，每日或隔日減少2.5mg（半片）。總療程不少于1年。
　　2.細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺。常與糖皮質(zhì)激素合用。
　?。ㄎ澹┎l(fā)癥的防治

　　五、IgA腎病——反復(fù)血尿。
　　· 腎小球源性血尿最常見的原因。
　　1.血尿，突出，幾乎100%有鏡下血尿，40%有肉眼血尿。血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。
　　2.年輕人常見。上呼吸道、腸道感染后數(shù)小時至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。
　　3.血IgA增高：一過性。

【專題3】腎功能不全
　　一、急性腎衰竭（ARF）


　　1.腎前性
　　2.腎性——ATN常見
　　3.腎后性ARF
　　二、ATN——急性腎小管壞死　
　　（一）臨床表現(xiàn)
　?。?）少尿期：5～7天。主要癥狀——少尿甚至無尿。
　?、傧到y(tǒng)：最早出現(xiàn)；
　?、诤粑到y(tǒng)；③循環(huán)系統(tǒng)。④神經(jīng)系統(tǒng)；⑤血液系統(tǒng)。
　　· 感染——主要死因之一 ；嚴(yán)重者：多臟器衰竭。
　　【血生化】
　　· 血肌酐、尿素氮上升，腎小球濾過率（肌酐清除率）下降。
　　· 電解質(zhì)異常：①代酸；②高鉀血癥——少尿期的重要死因；③低鈉血癥； ④低鈣高磷血癥。
　　·鉀磷增高鈉鈣低。
　?。?）多尿期：【沖刺更新】尿增多，超過1000ml/d即進(jìn)入多尿期。
　　· 每日可達(dá)3000～5000ml，持續(xù)1～3周。尿比重偏低。
　?。?）恢復(fù)期：肌酐清除率仍可偏低。仍易發(fā)生感染。
　?。ǘ┰\斷及鑒別診斷
　　診斷：尿量明顯減少+腎功能急劇惡化（血肌酐每日上升≥44.2μmol／L）。
　?。ㄈ?/span>治療——重點是少尿期
　　1.糾正病因。【沖刺強調(diào)】小劑量多巴胺可提高腎血流量。
　　2.【量出為入】：每天進(jìn)液量=前一天尿量+500ml 。
　　3.飲食和營養(yǎng)：每日熱量30～45kcal，蛋白質(zhì)0.6～1.2g／kg。
　　4.高鉀血癥的治療——核心考點！
　?、?鈣劑：葡萄糖酸鈣，稀釋后靜脈緩慢（5min）注射；
　?、?11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉靜滴；
　?、?50%葡萄糖50ml+普通胰島素10U，緩慢靜注；
　?、?口服離子交換樹脂。
　?、?透析。
　　5.透析指征
　?、傺洝?6.5mmol/L；
　　②無尿2天或少尿4天以上；
　　③酸中毒：pH <><13mmol ；="">
　?、芗毙苑嗡[；
　　⑤血尿素氮≥ 21.4mmol/L，或血肌酐≥ 442μmol/L；
　?、扪◆咳丈摺?176.8μmol/L 或血尿素氮每日升高≥ 10.1mmol/L，血鉀每日上升1mmol/L以上。
　　二、慢性腎衰竭
　?。ㄒ唬┞阅I臟?。–KD）概念
　　· 指腎損害或GFR＜60ml／（min·1.73m²）持續(xù)3個月以上；
　　· 腎損害：指腎出現(xiàn)病理改變，或損害指標(biāo)如血、尿或影像學(xué)檢查異常。
　?。ǘ┏Ｒ姴∫?/span>
　　我國：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病和高血壓。
　　國外：糖尿病、高血壓。
　?。ㄈ┞阅I臟病分期——K／DOQI指南

　?。ㄋ模┡R表
　　1.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)
　　· 酸堿平衡失調(diào)：代酸最常見。呼吸深長、嗜睡甚至昏迷死亡。
　　· 水、鈉：可有水潴留，也可有脫水。低鈉血癥。
　　· 鉀：血鉀增高，可致命。
　　· 鈣、磷：血磷升高、血鈣降低。
　　· 鎂：高鎂血癥。
　　2.消化系統(tǒng)——最早出現(xiàn)。
　　3.心血管系統(tǒng)——嚴(yán)重！
　　· 高血壓；
　　· 尿毒癥性心肌病，出現(xiàn)心力衰竭、心律失常；
　　· 心包炎和動脈粥樣硬化快速進(jìn)展。
　　· 可因冠心病而危及生命。
　　4.血液系統(tǒng)
　?、儇氀?xì)胞正色素性——促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少。
　?、诎准?xì)胞和血小板功能受損——易發(fā)生感染并有出血傾向。
　　5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
　　· 早期：乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。
　　· 尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變：嗜睡、抽搐、昏迷，肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺異常，“不安腿”，肌無力等。
　　6.腎性骨營養(yǎng)不良
　　· 表現(xiàn)：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥，最終腎性骨硬化。
　　· 與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、缺乏活性維生素D₃有關(guān)。
　　7.呼吸系統(tǒng)
　　· 代酸時——呼吸深而長；
　　· 水潴留和心力衰竭——肺水腫；
　　· 尿毒癥肺——胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影。
　　8.內(nèi)分泌系統(tǒng)
　　①腎臟分泌EPO減少——貧血；活性維生素D₃分泌減少——腎性骨病；降解和排出激素的功能降低——胰島素在體內(nèi)蓄積。
　?、诩谞钕偌靶韵俟δ苁軗p：如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕。
　　9.代謝紊亂 ——全面紊亂！
　?、?蛋白質(zhì)：分解大于合成——氮質(zhì)血癥和嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。
　?、?氨基酸：必需AA減少，非必需AA相對升高。
　?、?脂肪：高脂血癥（甘油三酯、低及極低密度脂蛋白升高）。
　?、?糖：空腹血糖正常，但糖耐量降低。
　　10.其他 皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。
　?。ㄎ澹┓峭肝霪煼?
　　1.營養(yǎng)治療：熱量攝入：足夠（每天每千克體重30～40kcal）；蛋白質(zhì)的攝入原則：優(yōu)質(zhì)低量。每天每千克體重為0.6g，其中優(yōu)質(zhì)（動物）蛋白質(zhì)應(yīng)占50%。血肌酐增高更多者，應(yīng)再減少。
　　2.維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒
　　· 每天鹽入量3g左右。
　　· 當(dāng)血鉀＞5.5mmol／L時，可用聚磺苯乙烯口服。
　　3.控制高血壓：ACEI及ARB 。
　?。┩肝鲋刚鳌胁唤y(tǒng)一。
　　· 開始過早或過晚對患者均不利。
　　· 目前多主張——肌酐清除率降低到l0～15ml／min，開始維持透析。
　　泌尿系統(tǒng)——數(shù)據(jù)