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231．“陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！?/div>
陽明中風，脈弦浮大，應為按之脈弦，舉之浮大。脈弦為陰，為邪氣入內(nèi)；脈大為陽熱；脈浮為氣機向外。脈浮大者，為風熱在外。脈弦者，為風熱入內(nèi)，故腹?jié)M短氣。短氣為邪氣迫胸。腹都滿，為風熱內(nèi)壅。脅下及心痛，是熱郁少陽。久按之氣不通，為久按之則氣郁加重，有窒息感，這是風熱內(nèi)壅不得疏泄所致。鼻干，不得汗，嗜臥，亦為熱郁少陽之證。一身及目悉黃，小便難，為風熱壅滯于里，氣機被遏，外不得從汗解、內(nèi)不得從小便解，邪熱無從出，則外熏肌膚故一身及目悉黃。有潮熱為有實邪，時時噦亦為實證。噦逆多屬太陰，然有潮熱與時時噦并見，則為濕熱蘊結(jié)，邪無出路，故時時噦逆。耳前后腫為少陽熱邪上攻。刺之小瘥，刺血泄熱，耳前后腫、腹?jié)M、短氣等證小有好轉(zhuǎn)。外不解，為發(fā)熱、脈浮等證不解。病過十日，上述病證不解，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯，慎不可汗下。
原文有兩條論述陽明中風脈證，即189條和本條。從這兩條脈證可以看出，陽明中風不能汗下，而其脈象為浮，浮為向外，故與小柴胡湯解外，這是順應人體氣機向外之勢使少陽邪熱得以外解。
232．“脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！?/div>
脈但浮，為承上條，陽明中風，脈不弦不大，但浮。無余證者，為無上條之陽明、少陽證。脈但浮，發(fā)熱、無汗，陽明、少陽證不見，此為風熱在太陽，可與麻黃湯發(fā)汗祛邪。若不尿，是腎氣衰竭，腎氣衰竭又見腹?jié)M加噦者，是胃氣衰敗，此為陰陽俱衰竭，不尿為陰氣絕，故曰不治。
233．“陽明病，自汗出。若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。蜜煎導方。食蜜（七合）上一味，于銅器內(nèi)微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良。又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效?！?/div>
陽明病，自汗出，當有脈浮、發(fā)熱，若不然，醫(yī)者不可能發(fā)其汗。如232條脈但浮無余證者可與麻黃湯。若自汗出者，不可發(fā)汗。此條自汗出者若發(fā)其汗，小便自利者為津液內(nèi)竭，其人大便雖硬亦不可與承氣湯攻之，若攻之則更竭其津液，必大便復硬。故當須等待其自欲大便時，宜蜜煎導而通之，潤澤其腸道而通導其大便。
此條所謂陽明病，應是在陽明時辰上得了傷寒發(fā)熱病。陽明病不是陽明證，否則，陽明證，若發(fā)汗，只會病重，不會病瘥。如218條“傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難；表虛里實，久則譫語?！?/div>
此條陽明病不是陽明證。如203條：“陽明病，本自汗出。醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬?！?03條陽明病也不是陽明證，所以本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，熱除病瘥。233條陽明病也不是陽明證，所以自汗出，若發(fā)汗，發(fā)熱則解。如果發(fā)熱未解，不可能等待其“當須自欲大便，宜蜜煎導而通之”。203條是小便次數(shù)少，本來一日小便三四次，今日只有二次，故知津液當還入胃中，不久必大便。233條是小便自利，故知津液沒有還入胃中，雖硬不可攻之，攻之更傷其津液。
應注意“小便自利，大便硬”和“小便數(shù)，大便硬”的不同。雖然二者都是津液被傷大便硬，但是小便數(shù)大便硬者是里熱傷津，如麻子仁丸證和小承氣湯證之小便數(shù)大便硬就是里熱傷津；而小便自利大便硬者沒有里熱，故雖然大便硬，也不能與大黃芒硝攻里。那么怎么鑒別小便自利和小便數(shù)有沒有里熱呢？
首先要了解小便自利和小便數(shù)的次數(shù)。經(jīng)曰“今日再行，為小便數(shù)少”，是說小便一日（日間，不包括夜間）二次是小便次數(shù)少，小便一日三四次（本小便日三四行）就不是小便次數(shù)少，而是平常之小便次數(shù)（不包括夜間）。那么小便自利，就應該一日多于四次。小便數(shù)也應該一日多于四次。小便自利和小便數(shù)都應該一日（不包括夜間）多于四次，假設為六七次吧。小便自利和小便數(shù)在次數(shù)上都多于平常的次數(shù)，那么鑒別有沒有里熱，就要從里熱的表現(xiàn)如發(fā)熱、脈數(shù)、汗出、不惡寒、心煩、口渴、腹?jié)M、潮熱、譫語等等系列癥狀上來區(qū)分。本條小便自利大便硬，必無里熱證的表現(xiàn)，起碼沒有發(fā)熱或發(fā)熱已解，否則不可能與“當須自欲大便，宜蜜煎導而通之”之法。那么里熱小便數(shù)大便硬者，必有里熱證的表現(xiàn)，起碼有發(fā)熱或發(fā)熱未解。
234．“陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！?/div>
陽明病，脈遲，此脈遲為營血弱，不是營血虛。因為“汗出多、微惡寒者，表未解也”是邪氣在表，“可發(fā)汗”，說明營血不虛，如桂枝新加湯證脈沉遲為營血虛，則不可發(fā)汗。所以此脈遲為營血弱，而不是營血虛，營血虛者必不可發(fā)汗。此證“脈遲、汗出多、微惡寒”為桂枝湯證病機，故曰“可發(fā)汗，宜桂枝湯”。
第333條曰“脈遲為寒”，該條之脈遲為寒是陽虛，此條脈遲怎么是營弱呢？這是由全身狀態(tài)的表現(xiàn)為依據(jù)的。脈遲為寒是里陽虛者，通常為惡寒無汗。若里陽虛到汗出的程度時，一定有下利。此證汗出多、微惡寒而沒有下利，就不是里陽虛，而是表陽強。故此汗出多，微惡寒者，為表邪未解，屬于營弱衛(wèi)強。如果脈遲，汗出多而不惡寒，就是表證已罷，邪熱在里。如253條“陽明病，發(fā)熱、汗多者，急下之，宜大承氣湯”。253條和234條的鑒別點就是有沒有微惡寒，有微惡寒就是表未解，沒有微惡寒就是表已解。另外還要注意有沒有身重、短氣。有身重短氣者，也是外未解。如208條“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；（一法與桂枝湯）”。
由此條可知，脈遲不一定是陽虛，營弱衛(wèi)強也會脈遲。另外汗出惡寒也有陽虛惡寒和血虛惡寒的不同。如388條“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”之汗出惡寒是陽虛惡寒；而《金匱要略》“……汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”之汗出惡寒是血虛惡寒。汗出惡寒為陽虛者必有下利，汗出惡寒為血虛者必有口渴。
235．“陽明病，脈浮、無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！?/div>
此條比232條“脈但浮，無余證者”，多一“喘”證，此喘亦為邪氣在表，不得外越，從而上壅作喘，故發(fā)汗解表則愈，宜麻黃湯。
從此條，也可以看出，陽明病，應是指在陽明時辰上得病，而不是陽明證。否則的話，若陽明病是胃家實熱，則不可能表現(xiàn)為“無汗而喘”，也不可能“發(fā)汗則愈”。
236．“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！?/div>
陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，是熱邪隨汗出而從外越出，汗出者熱有出路，故不能發(fā)黃。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，這是熱被濕困而不得外越。小便不利，是濕被熱遏而不得下泄。濕熱膠結(jié)，熱盛傷津，則其人渴引水漿。此為瘀熱在里，是血分結(jié)熱，此熱外不得從汗越出，里不得從尿泄出，故身必發(fā)黃。茵陳蒿湯主之。茵陳清利濕熱，梔子、大黃涼血化瘀，破血分結(jié)熱。從服藥后“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，可知是里熱從尿泄出。而從“一宿腹減，黃從小便去也”，亦可知此證當有腹?jié)M，“一宿腹減”應是一宿腹?jié)M得減，“黃從小便去”是瘀熱從小便去。
茵陳蒿湯方：茵陳蒿18g、梔子9g、（擘）、大黃6g（去皮）
用法：上三味，每三副藥以水2400毫升，先煮茵陳，減1200毫升；內(nèi)二味，煮取600毫升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
237．“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。方二十四。
陽明證，不同于陽明病。陽明證，為胃家實熱，大便必硬。其人喜忘者，必有蓄血。為什么說喜忘者必有蓄血呢？這是因為本有久瘀血，阻礙血液運行，則心腦供血不足，故令喜忘。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，“氣之所并為血虛，血之所并為氣虛”。氣并于上，則心腦血虛，故令人喜忘。本有久瘀血，這是宿有痼疾，又新病傷寒，加重痼疾，里熱迫血妄行，出現(xiàn)消化道潛血，所以屎雖硬，大便反易。消化道潛血者大便必黑，宜抵當湯下之，攻逐瘀熱蓄血。
238．“陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯?！?/div>
陽明病，下之，心中懊憹而煩，這是因為表邪未解，下之引表邪入里，故心中懊憹而煩。若是虛煩，法當與梔子豉湯。若胃中有燥屎者，則是實煩，乃為陽明證，可攻。若下之后，出現(xiàn)腹微滿、大便初硬后溏者，則為里寒，不可與承氣湯攻之，若攻之必脹滿不能食。如何確診虛煩和實煩呢？可根據(jù)腹部癥狀，若繞臍痛者是有燥屎之實煩，或按之腹硬拒按者亦是實煩，宜大承氣湯攻之。若腹濡按之不痛者是虛煩，虛煩者其熱不是在人體里部之胃腸，而是在人體中（半表半里）部之心胸，可與梔子豉湯。
此條亦可看出陽明病不是陽明證。如果陽明病就是陽明里部實熱證，則法當下之，怎么會出現(xiàn)心中懊憹而煩呢？下之而出現(xiàn)心中懊憹而煩，只有在表邪未解的情況下，下之引表邪入里，才會出現(xiàn)心中懊憹而煩。此條論述了表未解而下之所引起的兩種病狀：一是下之出現(xiàn)心中懊憹而煩，這是病者素體偏有里熱，下之傷損了里部津液，又引表邪入里，則加深里熱，故出現(xiàn)心中懊憹而煩，大腸中有燥屎的病狀，宜大承氣湯攻之；二是下之出現(xiàn)腹微滿，大便初硬后溏，這是病者素體偏有里寒，下之傷損了里部津液，又引表邪入里，則加深里寒，故出現(xiàn)腹微滿，大便初硬后溏的病狀，宜服理中輩。大便初硬后溏者必為小便少，乃里寒氣化不利，如經(jīng)曰“以胃中冷，水谷不別故也”。
239．“病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也?！?/div>
病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時，可以確定有燥屎。發(fā)作有時，和太陰之為病“時腹自痛”類似。太陰病證“時腹自痛”必自下利，如358條“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趣少腹者，此欲自利也”。太陰證時腹自痛，是水飲停聚在腸中，腸道蠕動（轉(zhuǎn)氣）時腸壁被水飲刺激故引起腹痛，腹痛時若轉(zhuǎn)氣下趣少腹，則腸中水飲與糞便俱下，故下利。太陰證為腹中冷，因而有水飲停在腹中。陽明證為腹中熱，因而有燥屎停在腹中。陽明證繞臍痛，也是腸道蠕動（轉(zhuǎn)氣）時則痛。腸道蠕動時燥屎難動，澀滯大腸，腸壁被燥屎刺激，故繞臍痛。燥屎澀滯不出，故不大便。煩躁，為有里熱。繞臍痛、煩躁、發(fā)作有時等癥具備，且病人不大便五六日，必為陽明燥熱成實。
繞臍痛者不一定都為陽明燥熱。如《金匱要略》曰：“夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖；不沖者，心下則痞。”此繞臍痛者為有風冷。風冷屬厥陰，厥陰屬表，而反下之，其氣必上沖；不沖者，心下則痞。厥陰繞臍痛者沒有不大便、煩躁。陽明繞臍痛者，必為數(shù)日不大便、煩躁、發(fā)作有時等癥具備。發(fā)作有時，是“繞臍痛、煩躁”發(fā)作有時。這應是腸蠕動增強時則發(fā)作，腸蠕動減弱時則不發(fā)作。因為燥屎澀滯難動，腸蠕動增強時，燥屎對腸壁刺激強，故疼痛。
240．“病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！?/div>
病人煩熱，汗出則解，應為邪熱在表，汗出表邪得解，故汗出煩熱得解。若為邪熱在里，汗出則當胃中燥熱，恐不能汗出則解。汗出煩熱得解后，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。這個屬陽明也，是說日晡所這個時間段屬陽明，而不是說日晡所發(fā)熱者屬于陽明證。否則的話，若是日晡所發(fā)熱者就是屬于陽明證，那后文脈浮虛者宜發(fā)汗就不成立了。所以，對于日晡所發(fā)熱者，需要結(jié)合脈證作鑒別。日晡所發(fā)熱、脈實者，為陽明實熱證，病位在里，宜下之；日晡所發(fā)熱、脈浮虛者，為營弱衛(wèi)強證，病位在表，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
病人煩熱，汗出煩熱得解，為什么又會出現(xiàn)如瘧狀，日晡所發(fā)熱呢？這是因為汗出傷損了津液，正氣受損，而邪氣不得盡除者，則又出現(xiàn)如瘧狀日晡所發(fā)熱。如瘧狀日晡所發(fā)熱，這是有規(guī)律的每天到日晡時發(fā)熱。日晡所發(fā)熱，日晡是指申時，所是處所，處所是固定的。如瘧狀日晡所發(fā)熱，是有規(guī)律的到了日晡時就發(fā)熱。日晡屬于陽明時，故曰“日晡所發(fā)熱者屬陽明也”。有規(guī)律的按時發(fā)熱，就是發(fā)潮熱。此條“又如瘧狀日晡所發(fā)熱”就是日晡所發(fā)潮熱。經(jīng)曰“潮熱者實也”。脈實而不浮者為邪實在里，故宜下之攻里。脈浮虛者，為邪實在表，故宜發(fā)汗攻表。此“脈浮虛”之“虛”，是與“脈實”之“實”相對比，脈浮虛就是脈浮而不實。脈實為充實、緊密之脈，如脈滑脈緊等；脈虛為松弛疏緩之脈，如脈弱脈緩等。脈浮虛也就是脈浮弱浮緩之意。此所謂脈浮虛，不是脈虛弱。《傷寒論》曰脈虛弱為“脈微”，如經(jīng)曰“尺中脈微，此里虛”、“脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也，陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之”、“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也”。故脈細脈微才是脈虛弱。而此條脈虛是與脈實相對比。脈實是脈強，脈虛是脈弱。脈弱不是脈細，弱是柔軟之意，不是細微之意。如《傷寒論》有“脈微欲絕”、“脈細欲絕”之論，卻沒有“脈弱欲絕”之說。脈弱當然不是脈實，但是脈浮弱，就屬于表實了，浮為邪氣在表，表實才可發(fā)汗攻表。脈浮弱之實，不是實在脈弱上，而是實在脈浮上。此條亦可佐證，桂枝湯證脈浮弱，浮是衛(wèi)陽有余，故可與桂枝湯發(fā)汗，乃泄有余之衛(wèi)陽。而真正脈虛弱者，是脈細微，脈浮細微者必不可發(fā)汗。
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