一例孕24+6周早產兒住院期間的護理

早產兒是指胎齡<><>^[1]。超低體質量極早早產兒是指胎齡22～25周，出生體質量400～750 g的早產兒^[2]。隨著我國醫(yī)療技術不斷發(fā)展，極早早產兒的存活率有了提高。我院兒科NICU在2014年6～9月成功救治1例孕24+6周出生體質量僅610 g的超未成熟兒，經過全體醫(yī)護人員70 d的治療與護理，患兒各項生命指標平穩(wěn)，體質量增長至1990 g，順利轉至普通兒科病房，是目前國內有報道的救治成活孕周最低的早產兒，現(xiàn)報道如下。

患兒，男，系第2胎第l產，胎齡24+6周。其母為早發(fā)型子癇前期重度，經陰道娩出，嬰兒體質量610 g，生后喘息樣呼吸，心率<100次 in，全身皮膚青紫，無反應，apgar評分1="" min="" 3分，給予氣管插管簡易呼吸器加壓給氧后5="" min="" 6分、10="" min="" 9分。生后10="" min因窒息復蘇后由產科帶氣管插管轉入兒科?；純涸绠a兒貌，反應弱，膚色青紫，皮膚薄嫩呈膠凍樣，自主呼吸差，口周發(fā)紺，無鼻翼煽動，三凹征陽性。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及中等量細濕啰音。心音有力、律齊，未聞及雜音。末梢循環(huán)差，四肢涼，肌張力低下。腹軟，無腸型及包塊。新生兒反射未引出。入院后給予肺表面活性物質120="" mg氣管內滴人，連接呼吸機輔助呼吸，生后第24天拔除氣管插管，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，間斷出現(xiàn)呼吸表淺及呼吸暫停。生后第66天間斷停用無創(chuàng)呼吸機，給予鼻導管吸氧。生后第2天給予鼻飼奶，逐漸增加奶量，共留置胃管70 d。住院期間曾發(fā)生呼吸機相關性肺炎、胃食管反流、雙側腦室內出血、新生兒貧血、病理性黃疸等?；純河谏蟮?0天(矯正胎齡34+5周)，體質量1="" 990g。在鼻導管吸氧下，生命體征平穩(wěn)，奶量35ml/次，可自行吸吮10～25="">

1．全面評估病情，強調提前干預。超未成熟兒由于臟器功能不成熟，會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。入院后，醫(yī)務人員針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了全面的評估，以簡單、有效、創(chuàng)傷最小為原則，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患兒風險。

2．專人專護。對超未成熟兒專人專護，非搶救必要時，其他護理人員勿接觸患兒。本例患兒所有護理和治療根據(jù)計劃集中進行，白班由主管護士負責執(zhí)行，夜班由夜班組組長負責；特殊的治療護理注意事項寫在提示卡上，貼在暖箱前醒目處。

3．體溫管理。由于超低出生體質量兒體表面積相對大，皮膚薄，熱量極易喪失，體內棕色脂肪少，產熱不足。本例患兒入院時體溫不升，入院后放入已預熱好的暖箱內，箱溫36℃，溫箱濕度90％。身體包裹棉質柔軟包布，外包塑料膜，以減少熱量、水分的散失，保持體溫恒定。必需的操作集中進行，減少打開溫箱門的次數(shù)和時間，根據(jù)患兒體溫調節(jié)箱溫，維持患兒的體溫正常。實時監(jiān)測體溫，有異常及時報告醫(yī)生并及時處理。隨著胎齡及體質量的增加逐漸降低箱內溫濕度，患兒至住院70 d出溫箱。

4．病情觀察與護理。

(1)生命體征的觀察。密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓及體溫?；純河捎谌狈Ψ伪砻婊钚晕镔|，以及呼吸調節(jié)中樞發(fā)育不完善，極易發(fā)生呼吸暫停，一旦患兒出現(xiàn)心率、呼吸減慢，血氧飽和度下降時，立即給予托背輕彈足底等物理刺激，促使其恢復自主呼吸，發(fā)紺不能改善時給予簡易呼吸器加壓給氧。

(2)皮膚黃疸的觀察。早產兒高膽紅素血癥癥狀嚴重、持續(xù)時間長，對早產兒造成的損害更為顯著，尤其是神經系統(tǒng)的毒害作用常會引起患兒發(fā)生膽紅素腦病，最終導致患兒聽力受損、智力低下等遠期并發(fā)癥^[3]。根據(jù)患兒膽紅素情況及時給予光照療法，并注意膽紅素下降情況。

(3)消化道功能的觀察。觀察有無腹脹、嘔吐。每日觀察排便情況，患兒24 h未排便則給予注射器連接肛管抽取溫0.9％氯化鈉10ml或開塞露3 ml+溫0.9％氯化鈉7 ml清潔灌腸，灌腸后觀察記錄是否排便及排便后大便的顏色、性質、量。本例患兒體質量<1000>

5．預防感染。

(1)執(zhí)行保護性隔離。

①床頭掛“保護性隔離”標志。

②用物專用：患兒每天更換的所有床單、被服、毛巾用高溫高壓蒸氣滅菌，專人專用專放置。尿布、干濕紙巾、快速手消毒液、隔離衣等放置在暖箱旁。每3天更換暖箱，每日晨清水擦拭暖箱，暖箱水槽每日清洗并添加滅菌注射用水。 ③工作人員要求：接觸患兒的所有治療護理操作都穿隔離衣，所有操作盡量集中進行。嚴格遵守無菌操作原則。

(2)皮膚護理。由于患兒皮膚極薄嫩，易發(fā)生出血、表皮破潰、皮炎等并發(fā)癥，應保持皮膚的完整，加強皮膚護理，預防軟組織感染^[4]。常規(guī)做好基礎護理，用溫水擦浴，1次/d，患兒吃奶后給予0.9％氯化鈉清潔口腔，乙醇消毒臍帶2次/d，每3小時更換尿布1次，臀部有大便時及時用濕紙巾擦凈并更換尿布，并用鞣酸軟膏護理。膠布固定范圍盡量小而窄，粘貼部位涂抹皮膚保護劑。

(3)減少留置針的穿刺。患兒住院時間長，為了保持靜脈通道和胃腸外營養(yǎng)途徑，減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦和醫(yī)源性感染風險。在患兒出生后2 h行臍靜脈置管，此為侵入性操作，有感染的高危風險，給予抗生素預防感染，生后7 d計劃拔管，當日為患兒行經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)，每周應用抗生素預防感染。嚴格無菌操作，保持管路通暢。PICC肝素帽每周更換1次，置管24 h更換敷料，之后每周更換1次，如有潮濕、血跡隨時更換。每6小時脈沖式正壓沖管，第1次用肝素溶液，之后3次用0.9％氯化鈉。輸液泵輸液速度持續(xù)≥2 ml/h。每班觀察穿刺處皮膚情況及導管是否保持通暢。每天稱體質量，測量雙側肢體大小并比較雙側肢體是否對稱。本例患兒PICC共使用62 d，拔管后PICC導管送檢做細菌培養(yǎng)，結果陰性。

(4)觀察感染征象。超未成熟兒感染癥狀一般不明顯，需隨時觀察生命體征、膚色、吃奶情況。

6．呼吸管理。

(1)呼吸機護理。維持有效呼吸是超未成熟兒存活的關鍵。本例患兒帶氣管插管入院，入院后有創(chuàng)呼吸機24 d，無創(chuàng)呼吸機42 d，生后第66天開始撤離呼吸機，鼻導管吸氧8 d。

①氣道護理：肩下墊2 cm枕頭，打開氣道，及時清理氣管及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。超未成熟兒由于呼吸中樞發(fā)育不完善，常發(fā)生呼吸暫停。反復發(fā)作的呼吸暫停是引起永久性腦損傷及早產兒死亡的重要原因之一^[5]，所以加強

氣道管理是護理工作的重要環(huán)節(jié)。

②適時吸痰：嚴格無菌操作，嚴格掌握吸痰指征，使用密閉式吸痰裝置。

(2)肺表面活性物質應用的護理配合。新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要是缺乏肺表面活性物質引起。由于肺泡Ⅱ型上皮細胞發(fā)育不成熟，不能分泌足夠的肺表面活性物質，NRDS發(fā)生率可高達80％^[6]。肺表面活性物質具有降低肺泡表面張力、防止肺萎陷的功能。盡早補充肺表面活性物質是預防和治療NRDS的重要措施^[7]。協(xié)助醫(yī)生用藥，使用前需將藥物緩慢加溫，遵醫(yī)囑準確抽取藥液，經氣管插管將肺表面活性物質推入，同時輔以簡易呼吸器加壓給氧，用藥后連接呼吸機輔助呼吸，6h內禁止吸痰^[8]。

(3)安全用氧護理。超未成熟兒對低氧和高氧均極為敏感，不正確用氧常會導致各種疾病發(fā)生，如早產兒視網膜病變(ROP)，因此，在對超未成熟兒實施救洽過程中，切忌氧療時間過長或濃度過高。為了保證早產兒氧療的安全性，在氧療時必須密切監(jiān)測效果，包括臨床觀察及血氧監(jiān)測^[9]。治療的理想目標是維持PaO₂在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或經皮血氧飽和度(TcS0₂)在0.88～0.93，TcS0₂不宜>0．95^[10]。我科在臨床用氧中嚴格執(zhí)行《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》，做好安全用氧及ROP的篩查工作。

7．營養(yǎng)管理。(1)監(jiān)測患兒體質量、出入量。稱患兒體質量1次/d，固定秤和時間；準確記錄24 h出入量，用稱尿布重量的方法記錄出量。

(2)腸外營養(yǎng)。入院后患兒全腸道外營養(yǎng)，輸液時保證勻速，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調節(jié)輸注速度，不能隨意更改輸液速度，更不能隨意停止輸液。

(3)腸內營養(yǎng)。患兒胎齡小，體質量輕，胃腸發(fā)育不成熟，會有喂養(yǎng)不耐受的可能。全腸道外營養(yǎng)可提供充足的熱量和蛋白質，但可出現(xiàn)膽汁淤積等并發(fā)癥，因此要逐漸盡快從腸道外營養(yǎng)過渡到胃腸內營養(yǎng)。早期進行胃腸內營養(yǎng)，可盡早建立正常的腸道菌群，鍛煉其吸吮功能，防止窒息，促進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少吸人性肺炎、敗血癥、高膽紅素血癥及壞死性腸炎、結腸炎的發(fā)生^[11]。腸內喂養(yǎng)兼有直接營養(yǎng)和間接促進腸內激素分泌的作用^[12]，對維持消化道結構和功能的完整性是必需的，所以盡早開始胃腸內營養(yǎng)對超未成熟兒的生長發(fā)育至關重要。早期微量喂養(yǎng)提高患兒的胃排空率，縮短到達全量腸內營養(yǎng)的時間并早日建立經口喂養(yǎng)。本例患兒入院時無吸吮反射，禁食，人院第2天開始喂奶，因胃管經鼻腔插入刺激大，易引起呼吸暫停，因此胃管從1：3腔插入給予深度水解奶粉，每3小時胃管內注入1次，0．5 ml/次。根據(jù)患兒消化情況遵醫(yī)囑逐漸加減奶量。生后第28天開始向早產兒奶過渡，采用重力喂養(yǎng)，操作時奶液要自針筒利用重力作用自然流入胃內。出生后第31天及第35天出現(xiàn)2次胃食管反流，均給予口腔吸引、簡易呼吸器加壓給氧后緩解，同時減慢加奶速度、抬高床頭等，后未再出現(xiàn)反流。生后第63天達到全腸內營養(yǎng)，35 ml/次，8次/d，先自行吸吮10～12 ml，剩余胃管內注入。

8．發(fā)育照顧性護理。隨著新生兒急救技術的發(fā)展，早產兒搶救成功率與存活率明顯提高，同時神經系統(tǒng)疾病和各種后遺癥發(fā)生率增多，如腦性癱瘓、智力低下等，這將給社會和家庭帶來沉著的負擔。對NICU早產兒實施發(fā)育照顧護理，能減輕早產兒的痛苦，緩解早產兒的壓力，減少能量消耗，降低傷殘發(fā)生率，對疾病的恢復和生長發(fā)育有益。本例患兒采取了以下措施：

(1)減少不良觸摸。接觸患兒前，溫暖接觸患兒的手、聽診器、設備等，并盡量減少無規(guī)律的觸摸。

(2)減少光線和噪聲的影響^[13]。暖箱上面及四周用布遮蓋。盡量及時處理并減少儀器報警聲，治療護理操作輕，如輕關暖箱門等。

(3)保持舒適的臥位。俯臥與仰臥、側臥交替進行，床頭抬高約15°。

(4)非營養(yǎng)性吸吮。指對無法經口喂養(yǎng)的早產兒，在胃管喂養(yǎng)的同時，給予吸吮空的橡皮奶頭，能夠刺激口腔迷走神經，使胃腸激素水平發(fā)生改變^[14]。給患兒經口飼奶時用無孔奶嘴反復撫觸上下嘴唇，直到有吸吮動作，進行吸吮，吸吮5～10min/次，8次/d，連續(xù)至能經口吸吮奶液。(5)體質量達到l500g后，進行新生兒撫觸，2次/d。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，超未成熟兒的成活率明顯提高，因此對超未成熟兒全面優(yōu)質的護理是提升超未成熟兒存活率的關鍵。對超未成熟兒的護理需要加強體溫管理、呼吸管理、預防感染、營養(yǎng)護理、管路護理、人性化護理及加強醫(yī)護配合，可提高超未成熟兒的存活率，減少合并癥，提高日后生活質量。