Bone setter

病史介紹

患者，男性，60歲，因“倒塌大樹砸傷致左肩部腫痛活動(dòng)受限1小時(shí)”入院。

PE：神清，強(qiáng)迫體位，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，左肩部腫脹，壓痛（+），肩關(guān)節(jié)拒動(dòng)，可觸及骨擦感，腕肘關(guān)節(jié)正常，末梢血運(yùn)感覺正常。

相關(guān)檢查：胸片未見血?dú)庑?；CT肩胛骨骨折。

肩胛骨骨性解剖

肩胛骨骨折各區(qū)發(fā)病率

放射學(xué)評(píng)估

解剖

手術(shù)體位及切口選擇

術(shù)中體位及入路

后方入路（ Judet入路）患者側(cè)俯臥位，切口起于肩峰內(nèi)側(cè)， 沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角， 直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維， 沿肩胛下肌與小圓肌間隙進(jìn)入,以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。

術(shù)中及術(shù)后影像

文獻(xiàn)回顧

肩胛骨骨折手術(shù)治療相關(guān)研究進(jìn)展（張長青）

        肩胛骨骨折手術(shù)治療需要制定周密的術(shù)前計(jì)劃。對(duì)伴有嚴(yán)重多發(fā)傷患者，應(yīng)充分評(píng)估其全身情況后確定手術(shù)時(shí)機(jī)，即使骨折3周后進(jìn)行手術(shù)也可獲得滿意效果。術(shù)前三維CT檢查對(duì)明確手術(shù)指征有巨大幫助。手術(shù)治療多見于關(guān)節(jié)內(nèi)移位≥4 ITIITI的肩胛盂骨折、盂極角≤22。或外側(cè)緣移位>20mm的體部骨折，2處及2處以上肩關(guān)節(jié)上懸吊復(fù)合體損傷也需要進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)不同骨折類型、患者全身情況合理選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，盡量減少肌肉剝離和出血，避免神經(jīng)損傷，使得手術(shù)治療肩胛骨骨折更加安全、有效。

肩胛骨骨折分型

肩胛骨骨折分型大多結(jié)合于臨床結(jié)果。常用分型有Miller分型、Hardegger分型、國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)／國際創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)(OTA)分型。

Miller分型特點(diǎn)為分型依據(jù)肩胛骨形態(tài)，I型為肩胛骨突起部骨折，Ⅱ型為肩胛頸部骨折，Ⅲ型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅳ型為體部骨折。

Hardegger分型特點(diǎn)為分型根據(jù)骨折部位，分為肩胛骨體部骨折、肩胛盂邊緣骨折、肩胛盂窩處骨折、肩胛骨解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛岡骨折。

AO/OTA分型

肩胛盂骨折、肩胛骨體部骨折和肩胛骨突起部骨折;

    肩胛盂骨折亞型：①未涉及體部的單純關(guān)節(jié)面骨折；②過肩胛盂的劈裂骨折；③超過3部分的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。肩胛骨體部骨折亞型：

    ①僅1條骨折線貫穿體部或骨折線未貫穿體部的簡單骨折；②骨折線延伸至肩胛骨邊緣并有2個(gè)交點(diǎn)的簡單骨折；③1條以上骨折線貫穿體部的骨折。肩胛骨突起部骨折亞型：①喙突骨折；②肩峰骨折；③喙突肩峰均骨折。

手術(shù)指針

手術(shù)治療指征：

①關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位≥4 mm；

②骨折成角≥45。；

③盂極角≤22。；

④外側(cè)緣骨折移位>2()mm；

⑤外側(cè)緣骨折移位>15 ITIITI伴有成角>3()。

⑥2處及2處以上肩關(guān)節(jié)上懸吊復(fù)合體(SSSC)損傷。

  肩胛骨骨折手術(shù)治療的常規(guī)入路有前方入路、后方入路、后上方入路、前后方聯(lián)合入路。對(duì)于單純肩胛盂骨折，也可使用關(guān)節(jié)鏡治療。

    本例手術(shù)采用的是Judet入路，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)較薄，應(yīng)備較長掌骨板，螺釘長度約6-8mm，魔板有助于鋼板的塑形，對(duì)于體部較薄處可予以鉆孔可吸收線固定。

前方入路在臨床應(yīng)用中較局限，僅適用于前方骨折，如處理喙突和盂緣前部骨折。該入路能充分暴露喙突、盂緣前部、肩關(guān)節(jié)前方，但手術(shù)操作時(shí)容易造成頭靜脈或喙肩韌帶損傷，導(dǎo)致肱骨頭向前上方移位。

Judet入路，該入路臨床應(yīng)用范圍廣，可以充分顯露肩胛岡至肩胛下角。顯露體部、肩關(guān)節(jié)，可用于處理大部分肩胛骨骨折。但該入路也存在諸如傳統(tǒng)切口偏內(nèi)側(cè)、術(shù)中出血多、創(chuàng)傷人、肌肉剝離過多造成肌力下降等缺點(diǎn)。

    改良的后方人路治療復(fù)雜肩胛骨骨折，有助于有效減少術(shù)中出血、肌肉損傷，也降低了術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

后上方入路的特點(diǎn)是操作簡便，可用于處理肩峰、頸部骨折。該人路的優(yōu)點(diǎn)為可向遠(yuǎn)端延長，充分暴露肩峰基底部；缺點(diǎn)為人路完全位于肩胛骨外側(cè)，對(duì)于內(nèi)側(cè)緣和偏內(nèi)側(cè)的體部骨折的顯露有限。