四、股骨頭骨折的手術(shù)入路
絕大部分股骨頭骨折都需手術(shù)治療，保守治療一般只適用于無移位或移位< 2="" mm的股骨頭骨折，且髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，髖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)無軟骨游離體、盂唇卡壓，頭臼匹配關(guān)系良好，這部分骨折多為pipkinⅰ型，少部分為pipkin="" ⅱ型。pipkin="">
對入路的選擇是股骨頭骨折內(nèi)固定手術(shù)的重點。從經(jīng)典的Kocher-Langenbeck（K-L）入路、Smith-Peterson（S-P）入路，到改良的Heuter入路、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，以及幾乎萬能的Ganz入路，每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點和適應癥[12,13,14,15,16,17]。
（一）K-L入路和S-P入路
K-L入路是治療股骨頭骨折的經(jīng)典入路，適用于閉合復位失敗的股骨頭骨折切開復位、合并髖臼骨折（后壁、橫形和大部分'T'形骨折）的股骨頭骨折等，伴有坐骨神經(jīng)損害癥狀進行性加重時，也可行K-L入路進行坐骨神經(jīng)探查[12]。經(jīng)典的K-L入路起自與髂后上嵴，弧形經(jīng)過大轉(zhuǎn)子頂點后行于大腿外側(cè)。該入路需在梨狀肌和短外旋肌群的止點外切斷其聯(lián)合腱，切斷前需縫合定位以利于重建（圖3）。K-L入路時，需注意后方的重要結(jié)構(gòu)，包括坐骨神經(jīng)、臀上血管神經(jīng)束和旋股內(nèi)側(cè)動脈，這些結(jié)構(gòu)的損傷會引起嚴重的后果。
圖3
Kocher-Langenbeck（K-L）入路示意圖 A 首先確認髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子和股骨干，切口起自髂后上棘5 cm，弧形越過大轉(zhuǎn)子，沿股骨干延伸 B 分開髂脛束和臀大肌，注意大轉(zhuǎn)子以上部分可用手指或組織剪分離 C 暴露外展外旋肌群的聯(lián)合腱和梨狀肌，將其切斷之前，需作縫合定位，注意保護切口內(nèi)的坐骨神經(jīng) D 將外展外旋肌群聯(lián)合腱切斷后，即可顯露髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭
S-P入路為將患側(cè)臀部墊高，切口起始與髂嵴平行，至髂前上棘水平后，在髕骨外側(cè)緣連線上延伸。切開闊筋膜張肌表面的筋膜，顯露縫匠肌和闊筋膜張肌間隙后，注意與縫匠肌伴行的股外側(cè)皮神經(jīng)。向深部分離至股直肌直頭和反折頭，將其切斷后拉向肢體遠端。拉開髂腰肌顯露前方關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，避免損傷盂唇（圖4）。S-P入路適應于Pipkin I型和II型骨折的切開復位內(nèi)固定手術(shù)，入路中常常需要將旋股外側(cè)動脈結(jié)扎，該血管不參與股骨頭血供，故不會造成醫(yī)源性股骨頭壞死[8,12]。
圖4
Smith-Peterson（S-P）入路示意圖 A 切口起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇、經(jīng)髂前上棘，轉(zhuǎn)向髕骨外緣方向 B 沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣，分離其與縫匠肌間隙 C 于髂前下棘和髖臼上緣股直肌直頭和反折頭下1 cm切斷，將股直肌拉向遠側(cè)，顯露下方的髖關(guān)節(jié)囊前側(cè) D 'T'形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭，術(shù)野內(nèi)的旋股外側(cè)血管升支可予以結(jié)扎
（二）Heuter入路
Heuter入路最初由德國醫(yī)師Heuter于19世紀應用于髖關(guān)節(jié)結(jié)核引流，后于1947年Robert開始應用該入路進行全髖關(guān)節(jié)置換[14]。經(jīng)典的Heuter入路經(jīng)闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，對闊筋膜張肌、股直肌和梨狀肌的止點進行部分游離后顯露深層，而改良的Heuter入路無需對肌肉止點進行處理（圖5），與S-P入路相比，具有一定的優(yōu)越性，其手術(shù)適應證與S-P入路相同，但其顯露股骨頭的視野差于S-P入路[14]。
圖5
改良的Heuter入路示意圖 A 標記髂前上棘（anterior superior spine，ASIS）和股骨大轉(zhuǎn)子（greater trochanter，GT） B 于闊筋膜張肌肌腹表面切開筋膜 C 在筋膜鞘內(nèi)鈍性分離，將闊筋膜張肌拉向外側(cè)，此時可觸及股骨頸，注：闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)面（tensor fasciae latae-internal，TF-internal）；股直?。╮ectus femoris，RF） D 顯露股骨頭及股骨頸，手術(shù)野可見旋股外側(cè)血管 E 切開關(guān)節(jié)囊，將2把拉鉤置于股骨頸兩側(cè)，即可顯露股骨頸和股骨頭
Heuter入路即為下肢輕度內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)略屈曲，手術(shù)切口起于髂前上棘外下方約2 cm。切開闊筋膜張肌表層的深筋膜，將闊筋膜張肌的肌腹自內(nèi)側(cè)腱膜上分離、拉開，以顯露深層。鈍性分離至股骨頸后，放置Hoffmann拉鉤于股骨頸上外側(cè)，骨膜拉鉤鈍性拉開髖關(guān)節(jié)囊上方的髂腰肌和股直肌后，Hoffmann拉鉤移至髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，顯露股骨頸。術(shù)野內(nèi)?？梢娦赏鈧?cè)動脈，需要結(jié)扎處理。此時可顯露關(guān)節(jié)囊和股直肌的起點。切開關(guān)節(jié)囊，對關(guān)節(jié)囊的前緣和外側(cè)緣作標記，以便后續(xù)修復，注意保護下方的關(guān)節(jié)軟骨。外旋、屈曲髖關(guān)節(jié)將關(guān)節(jié)脫位，即可暴露股骨頭骨折（圖5）。Kurtz和Vrabec[14]報告2例股骨頭骨折采用該入路，均獲得解剖復位。
（三）Ganz入路
Ganz入路指經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨（即'二腹肌'截骨：大轉(zhuǎn)子截骨后，近端為臀中肌，遠端為股外側(cè)肌，故又將大轉(zhuǎn)子截骨稱為'二腹肌'截骨）、關(guān)節(jié)囊切開行髖關(guān)節(jié)前脫位，暴露術(shù)野，其是建立在對旋股內(nèi)側(cè)動脈(medial femoral circumflex artery, MFCA)精細解剖的基礎之上，這歸功于Ganz和Krügel于1997年完成的博士學位論文[18]。他們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中截斷大轉(zhuǎn)子，切開關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)向前脫位，以此顯露股骨頭和髖臼是安全的，盡管這在當時被批評為'永恒的謬誤'（perpetuated fallacies）。
MFCA的深支是股骨頭血供最重要的來源，在行髖部或骨盆后側(cè)入路時，若切開分離短外旋肌群，易造成醫(yī)源性損傷。Ganz等[19]對12具尸體、24個髖關(guān)節(jié)的股動脈或髂外動脈灌注以研究MFCA的解剖和行徑，發(fā)現(xiàn)MFCA深支在關(guān)節(jié)囊外走行恒定，在股方肌的上緣發(fā)出粗隆支，分布于大粗隆的外側(cè)面。這一分支標志閉孔外肌肌腱的水平，MFCA深支向后穿經(jīng)該腱性結(jié)構(gòu)。深支繼續(xù)向上走行，穿過前方的下孖肌、閉孔內(nèi)肌和上孖肌的聯(lián)合腱，在上孖肌的水平穿入關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沿股骨頸后上方分成2~4支滑膜下支持帶血管。研究發(fā)現(xiàn)，在任何方向的髖關(guān)節(jié)脫位，即使行關(guān)節(jié)囊切開、游離其他所有軟組織附著，閉孔外肌也可以保護MFCA深支。對MFCA及周圍結(jié)構(gòu)精細解剖的掌握，有利于避免手術(shù)中對其損傷進而導致股骨頭壞死的發(fā)生[19]。
手術(shù)時，患者取健側(cè)側(cè)臥位，行K-L入路切開闊筋膜，或者通過Gibson入路也可獲得相似的術(shù)野顯露?；贾珒?nèi)旋，分辨臀中肌的后緣，在大轉(zhuǎn)子的后上緣作一切口，向遠端延伸，止于股外側(cè)肌脊的后緣。然后用擺鋸沿此線作大轉(zhuǎn)子截骨，厚度約15 mm（圖6A）。在截骨面上極，截骨應緊貼臀中肌最后側(cè)止點的前緣，以保護MFCA深支[13]。
圖6
Ganz入路示意圖 A 顯示大轉(zhuǎn)子的截骨部位，注意MFCA的走行，保留閉孔內(nèi)肌的完整性 B 大轉(zhuǎn)子截骨后，將骨片及臀中肌和股外側(cè)肌翻向前側(cè) C 'Z'字形切開髖關(guān)節(jié)囊時，首先沿股骨頸長軸，再依次向前下、沿髖臼緣切開。注意范圍勿超過小轉(zhuǎn)子，避免損傷MFCA D 徹底切開關(guān)節(jié)囊后，切斷股骨頭圓韌帶，屈曲、內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)，即可顯露股骨頭全貌。對于Pipkin Ⅱ型骨折，圓韌帶與骨折塊相連，打開關(guān)節(jié)囊即可脫位髖關(guān)節(jié)[13]
沿后緣游離股外側(cè)肌至臀大肌腱中份，隨后將大轉(zhuǎn)子截骨連同外側(cè)肌附著翻至前側(cè)（圖6B）。將下肢屈曲、輕度內(nèi)旋，股外側(cè)肌和中間肌即在上段股骨的外側(cè)和前方凸出。此時，小心地將臀中肌后緣拉向前上方，即可顯露梨狀肌腱。于松弛的梨狀肌和關(guān)節(jié)囊上切斷臀小肌下緣。MFCA與臀下動脈恒定的吻合支走行于梨狀肌和肌腱的遠側(cè)得以保留。同時需注意坐骨神經(jīng)。將包括臀小肌的整個組織瓣，拉向前上方，顯露上方關(guān)節(jié)囊。此時，可看見整個髖關(guān)節(jié)囊的前方、上方以及后上方[13]。
'Z'字形打開關(guān)節(jié)囊時，首先沿股骨頸長軸，在前外側(cè)切開，這樣可以避免損傷MFCA深支，再作關(guān)節(jié)囊前下方切開（圖6C）。關(guān)節(jié)囊切開必須始終保持在小轉(zhuǎn)子的前方，以免損傷MFCA主干。在髖臼側(cè)，股骨頸長軸的切口延伸至髖臼緣，平行于盂唇銳性向后，達梨狀肌腱。注意不要損傷盂唇。此時即可行髖關(guān)節(jié)脫位，顯露整個股骨頭和髖臼周緣結(jié)構(gòu)[13]（圖6D）。
由于Ganz入路可以顯露股骨頭的全貌，對于盂唇損傷、部分類型的髖臼骨折也可獲得滿意的顯露，并可通過此入路進行內(nèi)固定操作，因而有學者稱其為萬能的（versatile）股骨頭骨折入路。對于既往部分需要進行聯(lián)合入路的股骨頭骨折，也可采用Ganz大轉(zhuǎn)子截骨方法，這也是近年來關(guān)于股骨頭骨折治療研究的熱點。Massè等[20]等報告13例采用Ganz入路治療的股骨頭骨折，隨訪26~122個月，8例獲得滿意復位，至末次隨訪Harris評分平均為82分，11例療效評定為優(yōu)，治療結(jié)果滿意。因此，該入路被認為是目前治療各種類型股骨頭骨折的可靠方法[20]。
（四）微創(chuàng)手術(shù)方法
微創(chuàng)手術(shù)方法是近幾年來治療股骨頭骨折的新嘗試，不存在嚴格意義的手術(shù)入路，包括關(guān)節(jié)鏡下復位內(nèi)固定技術(shù)和經(jīng)皮復位內(nèi)固定技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)方法是建立在嫻熟關(guān)節(jié)鏡或經(jīng)皮復位技術(shù)的基礎上，目前只有很少的治療中心報道了較少的病例，其適應癥選擇嚴格，尚不具有普遍性。Homma等[21]報道了1例經(jīng)皮螺釘固定的股骨頭骨折病例，術(shù)后隨訪4年，Harris評分為滿分。Park等[22]對3例Pipkin I型股骨頭骨折應用關(guān)節(jié)鏡輔助復位、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個月患者即可恢復完全的髖關(guān)節(jié)活動范圍。
五、并發(fā)癥
股骨頭骨折是完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多須手術(shù)治療，保留自體股骨頭的內(nèi)固定手術(shù)長期結(jié)果仍不甚滿意[3, 23]。這不僅與手術(shù)方式和質(zhì)量有關(guān)，與暴力性外傷也有密切關(guān)系。股骨頭骨折內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥包括髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、畸形愈合和異位骨化等[2,3,24,25]。
Oransky等[24]報告了1985年至2002年治療的21例股骨頭骨折情況，平均年齡42歲，根據(jù)Pipkin分型，共有4例Ⅰ型、9例Ⅱ型、8例Ⅳ型。所有患者平均隨訪81.19個月，Merle d'Aubigne-Postel得分為12.9分，根據(jù)Thompson-Epstein標準，8例患者結(jié)果優(yōu)秀，8例良好，2例一般，3例較差。95.2%患者伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中47.6%為輕度，33.3%為中度，14.2%為重度。切開復位內(nèi)固定是治療股骨頭骨折有效的辦法，但創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是最常見的并發(fā)癥[24]。
Swiontkowski等[12]對美國兩大創(chuàng)傷中心治療的股骨頭骨折進行回顧性分析，以甄別PipkinⅠ型和Ⅱ型不同手術(shù)入路的優(yōu)劣。研究納入了41例患者（43側(cè)股骨頭骨折），其中，26例患者的26側(cè)骨折屬于PipkinⅠ型和Ⅱ型，并進行手術(shù)治療，2例（3側(cè)）隨訪不足2年的未納入研究。余12側(cè)采用了后側(cè)入路，12側(cè)采用了前側(cè)入路，隨訪都大于2年，對手術(shù)時間、估算出血量、功能、復位、股骨頭壞死和異位骨化等進行評價。研究發(fā)現(xiàn)，前側(cè)入路的手術(shù)時間和出血量顯著較少，視野也較好，但其異位骨化的發(fā)生率高于后側(cè)入路。兩者的功能結(jié)果相同，優(yōu)良率均為67%。前側(cè)入路沒有股骨頭壞死病例，后側(cè)入路2例發(fā)生了股骨頭壞死。我們推薦前側(cè)的S-P入路作為PipkinⅠ型和Ⅱ型股骨頭骨折的首選，但要注意預防其異位骨化的發(fā)生。
Lin等[26]采用大轉(zhuǎn)子截骨入路治療23例PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，22例獲得了不少于12個月的隨訪。d'Aubigne-Postel評分平均為13.41分，根據(jù)Thompson-Epstein標準的臨床結(jié)果優(yōu)良率為77.3%。術(shù)后并發(fā)癥包括2例異位骨化、1例坐骨神經(jīng)損傷、3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和1例股骨頭壞死。Massè等[20]報道的Ganz入路治療股骨頭骨折結(jié)果，也證實了該入路安全可靠，13例隨訪患者中，只有1例出現(xiàn)股骨頭壞死。
六、固定方式
股骨頭骨折是完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復位是術(shù)后滿意功能最重要的條件。可采用的內(nèi)植物包括普通空心螺釘、Herbert螺釘和可吸收螺釘[27,28]。我們在臨床治療股骨頭骨折時，也常使用普通螺釘[29]。目前，尚無有力的證據(jù)證實何種內(nèi)固定材料具有更優(yōu)良的治療結(jié)果；其次，我們認為選擇何種螺釘取決于骨折特點，如粉碎的股骨頭骨折在復位后使用全螺紋空心螺釘更有利于維持復位，不宜使用Herbert螺釘或半螺紋空心釘固定；再次，股骨頭骨折的預后與復位質(zhì)量密切相關(guān)，應將術(shù)中復位及維持骨折位置作為最重要的因素。不論使用何種內(nèi)固定材料，不建議從股骨頭負重區(qū)進釘，螺釘埋入深度不應小于軟骨下2 mm。Gagala等[30]從股骨后髁穿取骨-軟骨柱，用作固定股骨頭骨折，這與馬賽克成型技術(shù)相似。應用同種異體股骨頭重建粉碎的股骨頭骨折，目前仍屬于個案報道，治療效果需要進一步的觀察評價[31]。
Zelken[32]作為PipkinⅡ型股骨頭骨折的患者，報告了自己在接受自體骨軟骨馬賽克成形技術(shù)固定13年后，Harris評分為100分。盡管術(shù)后8年的影像學檢查提示有髖關(guān)節(jié)退行性改變，但這不影響他日常工作和長距離跑步[32]。Gavaskar與Tummala[33]對22例PipkinⅡ型、6例PipkinⅠ型股骨頭骨折進行前瞻性研究，對26例通過Ganz大轉(zhuǎn)子截骨入路行內(nèi)固定，2例行骨塊切除，采用2.4 mm無頭螺釘固定股骨頭骨折，盂唇損傷采用3 mm縫線鉚釘固定，大轉(zhuǎn)子截骨用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定。28例中26例獲得隨訪，隨訪時間平均36個月，所有截骨部位均獲得愈合，無股骨頭壞死，Merle d'Aubigne功能評分16.5分，Oxford評分平均42.65分。
七、展望
近幾十年來，將Ganz大轉(zhuǎn)子截骨髖脫位的手術(shù)入路應用于治療股骨頭骨折是重要的治療進展[34,35,36,37,38]。然而，由于導致股骨頭骨折的外因暴力巨大，髖部復雜的血供和生物力學特點，股骨頭骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療結(jié)果并不滿意。相比而言，人工關(guān)節(jié)假體設計和陶瓷材料的應用已使得人工髖關(guān)節(jié)置換也適用于高要求的年輕患者。保留股骨頭的內(nèi)固定手術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的爭議仍將繼續(xù)存在。Pipkin Ⅲ型股骨頭骨折的人工關(guān)節(jié)置換似乎更容易被接受，對于Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅳ型骨折，保留自體髖關(guān)節(jié)及骨量，重建穩(wěn)定、耐用的髖關(guān)節(jié)仍是主流。
K-L和S-P經(jīng)典入路目前被世界上大多數(shù)骨科醫(yī)師應用于治療股骨頭骨折，而Ganz截骨入路存有一定的學習曲線，且旋股內(nèi)側(cè)動脈醫(yī)源性損傷和大轉(zhuǎn)子截骨并發(fā)癥也有報道。沒有一個手術(shù)入路是萬能的，對于復雜的股骨頭骨折而言，更要遵循個體化治療，將股骨頭骨折的個性和共性統(tǒng)籌考慮[39]。股骨頭骨折術(shù)后康復主要關(guān)注于髖關(guān)節(jié)活動范圍訓練和下地負重行走。由于髖部的生物學和力學特點，股骨頭骨折內(nèi)固定后完全負重時間應晚于股骨頸骨折。最佳的負重行走時間也應遵循個體化原則。
降低股骨頭骨折并發(fā)癥的發(fā)生率是非常困難的問題。就常見的三個并發(fā)癥而言：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與初始的嚴重暴力和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬性密切相關(guān)；盡可能的解剖復位、減少股骨頭-髖臼撞擊的發(fā)生是骨科醫(yī)師能夠?qū)崿F(xiàn)的有利因素。盡管如此，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率可高達90%。②股骨頭壞死，與旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷密切相關(guān)，分為外傷源性和醫(yī)源性。對于K-L入路和Ganz入路，需避免術(shù)中損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈。外傷源性旋股內(nèi)側(cè)動脈完全損傷后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭蒼白、無活動出血，股骨頭壞死似乎已不可避免，而股骨頭壞死的治療又是一個非常棘手的問題[40]。③異位骨化，發(fā)生機制仍不十分清楚，在S-P入路發(fā)生率高于K-L入路[10]。口服吲哚美辛以及體外放療目前均不能很好地預防異位骨化[41]。
總之，股骨頭骨折是一種嚴重的髖部損傷，綜合患者和骨折的個體因素，選擇恰當?shù)娜肼愤M行切開復位內(nèi)固定手術(shù)，仍是目前首選的治療方案。對于老年患者或股骨頭骨折極度粉碎、復位后無法進行內(nèi)固定的病例，人工髖關(guān)節(jié)置換也是有效的治療辦法[42]。
參考文獻（略）
