頸動(dòng)脈支架置入術(shù)常規(guī)操作流程

步驟一、選擇入路：

常規(guī)選擇股動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈穿刺置8F動(dòng)脈鞘。

步驟二、導(dǎo)引導(dǎo)管到位：

1．選擇導(dǎo)管、導(dǎo)絲：根據(jù)主動(dòng)脈弓的分型、頸總動(dòng)脈迂曲程度和頸總動(dòng)脈血管壁的斑塊情況選擇導(dǎo)引導(dǎo)管。

2．準(zhǔn)備：沖洗，8F導(dǎo)引導(dǎo)管尾端連接Y閥+三通+加壓滴注，泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)Y閥尾端插入導(dǎo)引導(dǎo)管，泥鰍導(dǎo)絲不出頭，打開(kāi)滴注持續(xù)沖洗。

3．置入：導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈鞘后進(jìn)造影導(dǎo)絲20cm左右，透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端送至升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。導(dǎo)絲回撤到導(dǎo)管內(nèi)，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤，彈入無(wú)名動(dòng)脈（或左頸內(nèi)動(dòng)脈）。固定導(dǎo)管，出導(dǎo)絲，泥鰍導(dǎo)絲在動(dòng)脈腔內(nèi)擺動(dòng)前行，頭端置于頸外動(dòng)脈主干。固定泥鰍導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送導(dǎo)引導(dǎo)管頭端至頸總動(dòng)脈距離病變近側(cè)約2cm處。導(dǎo)引導(dǎo)管頭端軸線要與頸總動(dòng)脈的走行軸線平行，避免直接抵住血管壁，避開(kāi)頸總動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

步驟三、造影：

1．導(dǎo)引導(dǎo)管到位后撤出泥鰍導(dǎo)絲，常規(guī)造影，選擇最佳工作角度，再次分析評(píng)估病變（測(cè)量狹窄的病變的長(zhǎng)度及血管的直徑，計(jì)算狹窄率，分析成角、鈣化、潰瘍斑塊等可能影響手術(shù)的因素），最后確認(rèn)手術(shù)方案。

2．同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)段造影，以便術(shù)后對(duì)比。

步驟四、保護(hù)裝置：

1．選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的保護(hù)裝置。如選擇遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，保護(hù)傘的直徑與狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑一致或稍大一點(diǎn)。

2．準(zhǔn)備：肝素鹽水沖洗，排氣泡，保護(hù)傘收至輸送導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)病變形態(tài)將保護(hù)傘導(dǎo)絲頭端塑形，將扭控子安裝至保護(hù)傘導(dǎo)絲的尾端，準(zhǔn)備好備用。

3．到位：打開(kāi)Y閥，沿保護(hù)傘導(dǎo)入鞘，將保護(hù)傘置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管。在路圖指引下，旋轉(zhuǎn)扭控子將保護(hù)傘小心通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段狹窄處，至頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端較為平直的區(qū)域作為保護(hù)傘的目標(biāo)“著陸區(qū)”。（保護(hù)傘目標(biāo)著陸區(qū)域：頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，距離病變約4cm，避免過(guò)高——會(huì)誘發(fā)痙攣，避免過(guò)低——會(huì)影響支架置入操作。）

4．釋放：左手拇指及食指在Y閥處固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤下保護(hù)傘輸送導(dǎo)管，保護(hù)傘順利打開(kāi)。繼續(xù)撤出輸送導(dǎo)管至快速交換孔處，以交換動(dòng)作撤出輸送導(dǎo)管，保護(hù)傘位置保持不動(dòng)。

步驟五、球囊預(yù)擴(kuò)：

1．選擇：根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的預(yù)擴(kuò)球囊。

2．準(zhǔn)備：沖洗球囊導(dǎo)管頭端，球囊導(dǎo)管尾端接三通、壓力泵，壓力泵中抽取1:1的半量造影劑。旋轉(zhuǎn)三通開(kāi)關(guān)使壓力泵與球囊導(dǎo)管相通，壓力泵尾端向上，拉開(kāi)形成負(fù)壓，此時(shí)半量造影劑會(huì)流入球囊導(dǎo)管；旋轉(zhuǎn)三通開(kāi)關(guān)使壓力泵與外界空氣相通，壓力泵頭端向上，旋轉(zhuǎn)排出泵中氣體；旋轉(zhuǎn)三通開(kāi)關(guān)使壓力泵與球囊導(dǎo)管相通備用。

3．到位：球囊導(dǎo)管穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲。旋開(kāi)Y閥，右手送入球囊導(dǎo)管至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送球囊導(dǎo)管至病變狹窄處，冒煙定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。

4．?dāng)U張：透視下旋轉(zhuǎn)壓力泵加壓，球囊充盈呈柱狀，停止踩透視、存圖，同時(shí)迅速抽癟球囊。注意擴(kuò)張的時(shí)間應(yīng)盡量短，只要球囊充分?jǐn)U張（無(wú)局限性狹窄），無(wú)論擴(kuò)張后造影殘余狹窄是多少，都表明預(yù)擴(kuò)成功需撤出球囊導(dǎo)管。觀察心率、血壓，必要時(shí)囑患者咳嗽。如心率下降迅速給予阿托品0.5-1mg靜脈推注，如血壓下降立即停尼莫地平泵入，加快輸液速度，必要時(shí)給予多巴胺升壓。（有經(jīng)驗(yàn)者也可用10ml注射器代替壓力泵操作）

5．造影：球囊下撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，造影觀察病變擴(kuò)張情況、殘余狹窄率，有無(wú)夾層和局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無(wú)血管痙攣，有無(wú)造影劑滯留。

6.  撤出：透視下觀察保持保護(hù)傘位置不移動(dòng)，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤下球囊導(dǎo)管至快速交換孔處，旋開(kāi)Y閥，交換動(dòng)作撤出球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頭端露出后旋緊Y閥，撤下球囊導(dǎo)管，肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。

步驟六、支架置入：

1．選擇 根據(jù)病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇合適的支架。

2．到位：支架穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開(kāi)Y閥，右手送入支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送支架至病變狹窄處，定位準(zhǔn)確后釋放。

3．釋放：適當(dāng)旋開(kāi)Y閥，透視下右手固定支架輸送系統(tǒng)操縱桿，左手下拉支架外鞘，平穩(wěn)釋放支架。（不同支架釋放方式大同小異）

4．撤出：透視下觀察保持保護(hù)傘位置不移動(dòng)，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手撤出支架輸送系統(tǒng)至快速交換孔處，旋開(kāi)Y閥，以交換動(dòng)作撤出支架輸送系統(tǒng)，支架輸送系統(tǒng)頭端露出后旋緊Y閥，撤下后肝素鹽水紗布擦拭保護(hù)傘導(dǎo)絲。

5．造影：觀察支架釋放后殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無(wú)支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無(wú)血管痙攣，有無(wú)造影劑滯留。支架置入的成功標(biāo)準(zhǔn)是殘余狹窄率≤50%。

步驟七、球囊后擴(kuò)：

選擇支架釋放后，殘余狹窄率≤50%，一般不需要后擴(kuò)張。如果殘余狹窄率>50%或支架與血管壁貼和不佳，則需要球囊后擴(kuò)張，使殘余狹窄率達(dá)到≤50%的標(biāo)準(zhǔn)。后擴(kuò)球囊一般選較短的球囊，最常用4×20mm及5×20mm。準(zhǔn)備球囊導(dǎo)管及壓力泵。球囊導(dǎo)管沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送至殘余狹窄最重或支架貼壁不良處，冒煙定位準(zhǔn)確后加壓擴(kuò)張。后擴(kuò)張前后同樣需要立刻關(guān)注心率血壓。撤出球囊導(dǎo)管，造影觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無(wú)支架內(nèi)局部血栓形成，同時(shí)觀察保護(hù)傘位置，有無(wú)血管痙攣，有無(wú)造影劑滯留。

步驟八、保護(hù)傘回收：

1．準(zhǔn)備：在保護(hù)傘準(zhǔn)備時(shí)就準(zhǔn)備好保護(hù)傘回收裝置，注射器用肝素鹽水從頭端沖洗，至快速交換孔出水。

2．到位：保護(hù)傘回收裝置穿入保護(hù)傘導(dǎo)絲尾端，助手固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，旋開(kāi)Y閥，右手送入保護(hù)傘回收裝置至快速交換孔進(jìn)入Y閥內(nèi)。適當(dāng)旋小Y閥，左手拇指及食指在Y閥尾端固定保護(hù)傘導(dǎo)絲，右手推送回收裝置通過(guò)支架至保護(hù)傘處。使回收裝置頭端marker與保護(hù)傘marker重疊。部分回收到裝置內(nèi)，握住保護(hù)傘導(dǎo)絲和回收裝置，一起撤出體外。

步驟九、造影：

行病變處造影，觀察殘余狹窄率，支架貼壁情況，有無(wú)支架內(nèi)局部血栓形成，前向血流分級(jí)。行顱內(nèi)段造影觀察遠(yuǎn)端血流情況，進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對(duì)比。