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速發(fā)反應(yīng)：指用造影劑后≤1h發(fā)生的不良反應(yīng)。 IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)（主）; 造影劑刺激肥大細(xì)胞脫顆粒,激活補(bǔ)體; 造影劑刺激迷走神經(jīng)反射; 造影劑刺激血管舒縮反應(yīng)．[Allergy,2005,60(2):150-158] 皮膚粘膜表現(xiàn)：臉紅、瘙癢、皮疹。 心血管反應(yīng)：心律失常、休克、心跳驟停。 全身表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、肢體疼痛；重者低血壓休克、支氣管痙攣、抽搐、意識(shí)喪失、甚至呼吸停止。 注意：輕微反應(yīng)可能是致命副反應(yīng)的先兆。[Int J Angiol 2013;22:149–154. Ring J,Messmer K. Lancet 1977;1:466–469 ] ▼過敏癥狀的分級(jí) 速發(fā)過敏的危險(xiǎn)因素 --造影劑過敏史— 2.5倍風(fēng)險(xiǎn)； --哮喘史— 10倍嚴(yán)重過敏風(fēng)險(xiǎn)； --任何過敏性疾病史—3 倍風(fēng)險(xiǎn)； --心腎疾病、血液病、代謝病 ; --老年人、脫水； --服用β阻滯劑/ACEI類藥； --肥大細(xì)胞增多癥或喉部惡性腫瘤。 [Canadian Association of radiologists journal,2013,64: 193-9. Int J Angiol 2013;22:149–54. J Med Liban. 2012 ;60(3):159-63.] 速發(fā)過敏的預(yù)防 · 對風(fēng)險(xiǎn)對所有患者： --注射造影劑后留觀30分鐘 --復(fù)蘇藥物及設(shè)備準(zhǔn)備齊全 · 患者（既往過敏者）： --盡量用不需碘造影劑的替代檢查（如超聲檢查） --既往多推薦預(yù)防性用藥，認(rèn)為可使非離子單體的急發(fā)反應(yīng)從9.1%降至0.5%，使嚴(yán)重急發(fā)反應(yīng)從0.9%降至0.2%。 [BMJ.2006Sep 30;333(7570):675. ChemImmunolAllergy. 2010;95:211-22. MayoClinProc.2012;87(4):390-402. Int JAngiol2013;22:149–154.] · 最新研究發(fā)現(xiàn)，更換高滲離子型造影劑為低滲非離子型造影劑后，可使不良事件從21.4%降至1.7%，而預(yù)防性用藥的發(fā)生率為16.7%，與對照組無明顯差異(P=0.18)，提示對高滲離子型造影劑沒必要預(yù)防性用藥。更換造影劑可能是最佳選擇。[Abe S, et al.Eur Radiol. 2015 Oct 1.] 過敏性休克的搶救 頭低足高位：利于血液回流和預(yù)防“空室綜合癥” [J Allergy Clin Immunol.2003;112(2):451-452.] 面罩高流量吸氧：6-10L/min。 靜脈輸液。 腎上腺素：快速，首選。 抗組胺藥：最好用無鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥。 皮質(zhì)類固醇激素：對搶救無效，在病情穩(wěn)定后用，可預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)。 [F1000Research.2015, 4:1492. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Allergy.2010; 65(10): 1205–11. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3):477-480. Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.] ▼腎上腺素抗過敏休克的機(jī)理 [Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.] 腎上腺素?fù)尵刃菘藨?yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查2015年 為了在需要過量靜脈應(yīng)用腎上腺素的預(yù)警事件發(fā)生后，減少腎上腺素的錯(cuò)誤應(yīng)用機(jī)率；美國埃默里大學(xué)對放射科46名主治醫(yī)師、23名研究員、28名住院醫(yī)師及25名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：13個(gè)放射中心中，12個(gè)自動(dòng)化配送系統(tǒng)無腎上腺素。99%的受試者知曉腎上腺素是嚴(yán)重過敏的首選藥物；僅52%的受試者知曉肌注腎上腺素的正確劑量，29%者知曉靜脈注射腎上腺素的劑量和應(yīng)用頻率 [NandwanaSB, et al. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(1):90-4.]。 腎上腺素的用法 肌肉注射：0.3-0.5mg/次，股外側(cè)肌注射，8±2分鐘起效，必要時(shí)5-15分鐘可重復(fù)。 皮下注射：0.3mg/次，34±14分鐘起效 靜脈注射：0.1mg+1ml液配為1:10000的稀釋液緩慢靜脈泵入，最大速度為5-15μg/min。適于過敏性休克，突然大小便失禁、聽力視力喪失、跌倒、持續(xù)低血壓等。[Chem Immunol Allergy.2010;95:211-22.] 應(yīng)用腎上腺素抗休克的注意事項(xiàng) 腎上腺素的滿意治療窗比較窄（benefit-to-risk）； 靜脈團(tuán)注或快速泵入風(fēng)險(xiǎn)增加； 高血壓及缺血性心臟病者風(fēng)險(xiǎn)增加； 應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥或可卡因者風(fēng)險(xiǎn)增加； 應(yīng)用β阻滯劑(甚至眼科)(與腎上腺素對血管α1受體的作用相反)者，對腎上腺素不敏感，要改用胰高血糖素靜注(成人1-5mg )，之后5-15μg/min靜滴維持。 過敏性休克可發(fā)生于造影劑試驗(yàn)陰性的患者； 也可能發(fā)生于反復(fù)用造影劑者； 一旦術(shù)中發(fā)生無其他原因可解釋的休克時(shí)，一定要考慮過敏性休克，應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺素。 遲發(fā)反應(yīng)：指用造影劑后1h-7d內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。 發(fā)生機(jī)制：為T細(xì)胞介導(dǎo)的IV變態(tài)反應(yīng)。 常為輕、中度皮膚反應(yīng)； 多具自限性 , 約75%在3d內(nèi)痊愈； 皮膚瘙癢、各種皮疹，斑丘疹最常見(約50%)； Stevens-Johnson綜合征； 中毒性表皮壞死松解癥； 血管炎 。 · 造影劑遲發(fā)反應(yīng)史—2倍風(fēng)險(xiǎn)； · 腎衰、心、肝疾病或糖尿病者; · 白介素-2治療 (2-4倍風(fēng)險(xiǎn)) ; · 女性多見; · SLE或用胼酞嗪降壓藥者（多見嚴(yán)重遲發(fā)反應(yīng)）； · 用非離子型二聚體者（3倍風(fēng)險(xiǎn)，僅限于非嚴(yán)重反應(yīng)）[Am Heart J.2001;141(4):677-683.]。 · 4-6月多發(fā)（芬蘭）;日裔多見。 · 有過敏史或正在用白介素-2者，應(yīng)謹(jǐn)慎； · 避免使用皮試中交叉反應(yīng)陽性的造影劑； · 避免使用非離子型二聚體； · 可延時(shí)查看皮試； · 可檢測淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn) (LTT) 和藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn) (DPT)。 [Curr OpinAllergy Clin Immunol. 2013 ;13(4):345-53.] 外用皮質(zhì)類固醇； 抗組胺藥； 嚴(yán)重時(shí)全身使用類固醇。 [American Family Physician2003; 68: 1781-90.] 造影劑腎病Contrast-Induced Nephropathy (CIN) 造影劑腎?。褐赣迷煊皠┖?2h內(nèi)(SCr) 增加≥ 25% or 0.5 mg/dL(44.2umol/L)，排除其他原因者。發(fā)生率為5-14% 。 腎缺血：造影劑入體內(nèi)后，引起腎血流↓ ；內(nèi)源性NO合成↓；內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放內(nèi)皮素↑ ；PG↓ 、AII↑，導(dǎo)致腎血管先短暫擴(kuò)張，后持久收縮，腎血流重新分配，腎髓質(zhì)缺血。 腎小管上皮細(xì)胞毒性。 自由基釋放↑ ：造影劑致腎小管液體↑，重吸收↑，O2耗量↑，ROS↑。 造影劑阻塞腎小管：水被重吸收后，導(dǎo)致造影劑在腎小管濃集；加之腎血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血及纖溶系統(tǒng)，引起血中一些活性蛋白及分泌蛋白進(jìn)入腎小管，與腎小管內(nèi)的組織細(xì)胞碎片形成管型。 ▼CIN發(fā)生機(jī)制[BioMed ResInt, 2014, Article ID 358136,15]
腎功損害，eGFR<60> 糖尿病, eGFR < 30=""> 年齡>70y； 脫水、充血性心衰、24 h內(nèi)新發(fā)心梗、圍手術(shù)期低血壓； 應(yīng)用腎毒性藥、非甾體類抗炎藥、ACEIs或ARBs； 其他：貧血、敗血癥、多發(fā)性骨髓瘤、腎移植者。 [The American Journal of KidneyDiseases, 2012. 60(4): 576–82. Journal ofNephrology,2012, 25(5): 776-81. Int J Angiol 2013;22:149–154.] CIN的危險(xiǎn)因素--操作及造影劑因素 應(yīng)用途徑：動(dòng)脈注射造影劑； 大劑量使用造影劑； 幾天內(nèi)使用多種造影劑； 造影劑的滲透壓和黏度，高滲、高粘度造影劑影響大。 [BioMed Res Int, 2014, Article ID 358136,15. Radiology, 2013, 267(1): 119–128. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2009, 4(7): 1162–1169. Clinical Journal of the American Society ofNephrology, 2010, 5(1): 4–9. Journal of Critical Care, 2011,26(6):593–599.] CIN的防治 動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功； 減少腎毒性藥物，避免應(yīng)用利尿劑、甘露醇及多巴胺； 選擇合適的造影劑：腎毒性—高滲＞低滲≥？等滲。 控制造影劑用量； 適當(dāng)靜脈補(bǔ)水，應(yīng)用碳酸氫鈉； 抗氧化治療：Vit.C, Vit.E, N-乙酰半胱氨酸；他汀類藥； 血透或血濾：效果不肯定。 [Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Biomed Res Int. 2014;2014:362725. ] 小結(jié)
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