北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究（NASCET）等多項(xiàng)研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、非致殘性卒中和頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄（狹窄程度為70％~99％）是非常有利的治療方式^[1-2]。由此將CEA確立為治療頸動(dòng)脈狹窄的最佳治療方式^[3]。但高齡患者，合并嚴(yán)重心臟疾病、慢性肺部疾病等高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者，行CEA風(fēng)險(xiǎn)較高。解剖因素的限制，例如頸動(dòng)脈高位狹窄，CEA實(shí)施困難。然而，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）相對(duì)CEA在治療高危頸動(dòng)脈狹窄患者中更具優(yōu)勢(shì)^[4]。2012年6月至2014年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治59例高危頸動(dòng)脈狹窄患者采用支架置入術(shù)治療，評(píng)估CAS治療高危頸動(dòng)脈狹窄患者的安全性和有效性。

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入治療指導(dǎo)規(guī)范中規(guī)定，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性成像或血管造影示癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄程度為50%～99%，無(wú)癥狀性患者狹窄為70%～99%。②符合高危頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)SAPPHIRE研究和2007年美國(guó)頸動(dòng)脈支架術(shù)臨床專家共識(shí)文件^[5]，結(jié)合本組病例資料，高危因素包括，有臨床意義的心臟疾病[嚴(yán)重的冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級(jí)、近期（小于30d）心肌梗死（MI）、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級(jí)]、腎功能不全、嚴(yán)重的肺部疾病、對(duì)側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、對(duì)側(cè)喉神經(jīng)麻痹、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄、既往接受過(guò)頸部手術(shù)或頸部放射治療、病變位于第二頸椎或更高的頸動(dòng)脈狹窄患者，以及根據(jù)最新AHA／ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南中的建議70歲以上的患者。

2.一般資料：本項(xiàng)研究共納入高危頸動(dòng)脈狹窄患者59人，平均年齡（67±8）歲，其中男性患者占總?cè)藬?shù)83%（n=49）。對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、閉塞或合并椎動(dòng)脈疾病占59%（n=35），嚴(yán)重的冠心病47%（n=28），其中行冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植（搭橋）術(shù)的患者占29%（n=17），慢性腎疾病占2%（n=1），年齡高于70歲的患者占46%（n=27），糖尿病病史患者占36%（n=21），高血壓病史患者占61%（n=36）。

3.影像學(xué)資料：患者術(shù)前平均狹窄程度為（87±6）%，單純頸動(dòng)脈狹窄占61％（n=36），頸總動(dòng)脈延伸至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄占36%（n=21），頸總動(dòng)脈狹窄占３%（n=2），同期行椎動(dòng)脈支架置入術(shù)患者1例（圖1）。對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、閉塞或合并椎動(dòng)脈疾病35例（59%）。59例頸動(dòng)脈狹窄患者共置入支架60枚，術(shù)中均使用血管保護(hù)裝置，手術(shù)均成功。

4.治療方法：所有患者在術(shù)前至少3d開(kāi)始口服腸溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，全身肝素化，首次劑量的毫克數(shù)為千克體重的2/3，之后每1h追加上次劑量的1/2。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，檢測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度，穿刺成功后置于8F動(dòng)脈鞘。行全腦血管造影后根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度來(lái)選擇支架，支架類型選擇EV3公司Protégé自膨式支架，直徑應(yīng)比最大的治療血管直徑大1~2mm，長(zhǎng)度應(yīng)完全覆蓋狹窄段，兩端超出狹窄邊緣1cm左右。撤出造影管后，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)的頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端或狹窄部位近心端，將300cm長(zhǎng)0.014英寸微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位后，首先選用EV3的Spider遠(yuǎn)端保護(hù)裝置通過(guò)微導(dǎo)絲置于狹窄部位遠(yuǎn)端，后選擇大小合適的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。在球囊擴(kuò)張的同時(shí)給予阿托品靜脈注射以防嚴(yán)重的心率過(guò)緩和低血壓。支架釋放后復(fù)查造影明確狹窄殘余并相應(yīng)再次給予球囊擴(kuò)張。支架順利置入后再次復(fù)查造影明確病變部位變化以及腦部血運(yùn)改變。術(shù)后不中和肝素，留置動(dòng)脈鞘至部分凝血活酶時(shí)間（APTT）恢復(fù)正常。嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征和精神神經(jīng)功能狀態(tài)24h。術(shù)后終身口服腸溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6個(gè)月。所有患者在術(shù)中均采用保護(hù)裝置，減少因斑塊脫落引起的不良并發(fā)癥。

5.觀察終點(diǎn)：為術(shù)后1周、術(shù)后30d或隨訪1年不良事件的發(fā)生，不良事件包括缺血性腦卒中、TIA、缺血再灌注損傷、MI和死亡。隨訪觀察術(shù)后1周、術(shù)后30d、1年患者不良事件發(fā)生率并行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，比較患者術(shù)前和術(shù)后的差別。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式描述，支架術(shù)前術(shù)后狹窄程度的比較通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前和術(shù)后1年長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能康復(fù)的情況，并通過(guò)Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)頸動(dòng)脈造影顯示患者術(shù)前平均狹窄程度為（87±6）%，術(shù)后平均狹窄程度（9±6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪不良事件發(fā)生率隨訪圍手術(shù)期和術(shù)后３０ｄ內(nèi)不良事件發(fā)生率為8%（5例），其中卒中3例（5%）、TIA2例（3%）、顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡1例（2%）。另有2例患者在圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性低血壓，但經(jīng)過(guò)擴(kuò)容等積極治療后，患者恢復(fù)狀況良好。長(zhǎng)期隨訪至少1年，除外1例因術(shù)后缺血再灌注腦損傷致顱內(nèi)出血死亡的患者外（圖1），1例患者因腦梗死發(fā)生大卒中，其他患者術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)均有所好轉(zhuǎn)或保持相同水平（P＜0.05）。術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為（0.45±1.35）分，術(shù)后1年患者NIHSS評(píng)分為（0.19±0.71）分，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

CEA經(jīng)過(guò)60余年的發(fā)展，通過(guò)多項(xiàng)大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，CEA被確立為治療頸動(dòng)脈狹窄的最佳治療方式。如今，頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是那些不適合內(nèi)膜切除的高危人群，多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證實(shí)CAS的安全性和有效性并不遜色于CEA^[1-2]。最新AHA／ASA卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南中同樣指出對(duì)于有癥狀且血管內(nèi)操作有較低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)頸動(dòng)脈直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影響檢查＞70%或?qū)Ч艹上駲z查＞50%，且預(yù)計(jì)圍操作期卒中或病死率＜6%，CAS可作為CEA的替代方案^[4]。

國(guó)際CAS研究（ICSS）試驗(yàn)結(jié)果表明，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，在長(zhǎng)期功能預(yù)后和致死性出血或致殘性卒中方面，CAS效果與CEA相當(dāng)^[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究同樣表明高危頸動(dòng)脈狹窄采用CAS和CEA兩種治療方式安全性和有效性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[7]。但CAS治療高危頸動(dòng)脈狹窄相對(duì)CEA仍有一定優(yōu)勢(shì)，例如NASCET試驗(yàn)中，CEA術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為32min，而CAS阻斷時(shí)間僅需數(shù)秒^[1]。CAS可以縮短術(shù)中頸動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間，減少因長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流而產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈上段和頸動(dòng)脈起始部位的狹窄，CEA手術(shù)難度較大，選擇CAS就顯得更加安全有效了。然而，諸多試驗(yàn)研究和最新的指南中并未對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的高?；颊咛峁┳詈线m的處理策略和證據(jù)。ASTI試驗(yàn)納入了100例高危頸動(dòng)脈狹窄的患者，30d隨訪結(jié)果不良事件發(fā)生率為5.1%。包括大卒中（2.0%）、小卒中（3.1%），未出現(xiàn)死亡和急性MI的患者。隨訪術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為12.2%，其中死亡、MI和卒中所占的比例分別為4.4%、3.3%和8.9%^[8]。然而針對(duì)高危頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床研究國(guó)內(nèi)較少。本研究術(shù)后30d內(nèi)不良事件的發(fā)生率為８%，其中死亡、急性心肌梗死和卒中所占的比例分別為2%、0%、5%，另有2例患者發(fā)生TIA，和文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比本研究結(jié)果略優(yōu)，但不能排除因小的樣本量導(dǎo)致Ⅱ類錯(cuò)誤的發(fā)生。死亡患者因術(shù)后缺血再灌注腦損傷致顱內(nèi)出血，在術(shù)后第13d死亡。隨訪術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為2%，1例患者于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生大卒中（NIHSS7分）。對(duì)58例患者術(shù)前和術(shù)后NIHSS評(píng)分進(jìn)行比較，術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為（0.45±1.35）分，術(shù)后1年患者NIHSS評(píng)分為（0.19±0.71）分，術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)比術(shù)前有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。

本次研究納入的59例高危頸動(dòng)脈狹窄患者中，有1例在術(shù)后發(fā)生了腦過(guò)度灌注綜合征（CHS），因嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血而導(dǎo)致死亡，該患者高血壓病5年，糖尿病病史20年，全腦血管造影后顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄且伴有左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，全腦血管造影顯示前交通動(dòng)脈充分開(kāi)放，血流由左側(cè)大腦前動(dòng)脈向右側(cè)代償充分，手術(shù)同時(shí)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和左側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)。術(shù)后發(fā)生CHS，行頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，1周后復(fù)查頭部CT示右側(cè)大腦大面積梗死。

CHS臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛、嘔吐、面部和眼痛、癲癇發(fā)作、血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者，顱內(nèi)血流在長(zhǎng)期腦局部缺血缺氧的刺激下發(fā)生適應(yīng)性代償以保證缺血腦組織獲得維持基本組織代謝所需的血液供應(yīng)^[9]。支架置入后，狹窄部位血流再通等微小的血流變化會(huì)引起缺血部位腦組織原本適應(yīng)的血供平衡遭到破壞，產(chǎn)生不可逆性的腦損傷。CHS是頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)出血甚至死亡，其發(fā)生率在1.1%～6.8%^[10]，本研究CHS發(fā)生率為2%。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示CHS的發(fā)生率為0.2%～3.0%^[11]。CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄和（或）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、高齡、既往有腦卒中史、Willis環(huán)不完整、使用抗凝劑、抗血小板藥物等^[12]。本研究糖尿病患者占36%，高血壓患者占61%，癥狀組和非癥狀組之間無(wú)顯著差異（P值均大于0.05）。國(guó)內(nèi)有關(guān)于CHS發(fā)生危險(xiǎn)因素的分析和文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前糖尿病伴術(shù)后高血壓的患者更容易發(fā)生CHS^[13]。通過(guò)這項(xiàng)研究我們認(rèn)識(shí)到，CHS雖然總體發(fā)生率不高，但容易導(dǎo)致顱內(nèi)出血性卒中、腦組織水腫、腦血管痙攣、大面積腦梗甚至死亡，嚴(yán)格控制血壓，控制血糖水平，適當(dāng)減少抗血小板藥物可能是有效的預(yù)防措施。同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，或伴有椎動(dòng)脈狹窄的患者，病變血管顱內(nèi)血流緩慢且代償不充分，可考慮分期手術(shù)治療，一期行頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重狹窄的病變血管被球囊部分?jǐn)U開(kāi)后顱內(nèi)血流量初步增加，密切監(jiān)測(cè)患者病情，1周后待患者顱內(nèi)血管適應(yīng)新的血供平衡，二期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，可降低一次性支架置入造成CHS的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究有2例患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓和緩慢心率，這是因術(shù)中置入支架和球囊擴(kuò)張時(shí)刺激頸動(dòng)脈壓力感受器所導(dǎo)致的。術(shù)中立即給予阿托品靜脈滴注，術(shù)后給予鹽酸多巴胺，持續(xù)觀察患者血壓、心率等生命體征的變化并于術(shù)后2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

在行CAS術(shù)前，需要全面評(píng)估患者的各項(xiàng)生命體征，CHS作為手術(shù)最危險(xiǎn)的不良并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期內(nèi)要保持患者血壓維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，使其發(fā)生的概率降到最低。但從本次研究并結(jié)合以往相關(guān)文獻(xiàn)研究不難發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)仍然是治療高危頸動(dòng)脈狹窄較為安全、有效的治療手段。

參考文獻(xiàn)略