頸總動(dòng)脈閉塞病例較頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞少見(jiàn)。頸總動(dòng)脈閉塞發(fā)生率在0.24%~0.54%，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞發(fā)生率在2.5%~2.8%^[1-2]。有創(chuàng)干預(yù)治療包括血管內(nèi)介入治療，介入治療與外科復(fù)合手術(shù)。但報(bào)道尚少。我們總結(jié)了2例左頸總動(dòng)脈閉塞采用血管內(nèi)介入治療開(kāi)通的病例（病例1來(lái)自山西省人民醫(yī)院，病例2來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）。

患者：女性，50歲，主訴“間斷頭暈1年，加重9天”。

危險(xiǎn)因素：無(wú)。

查體：陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉及免疫學(xué)檢查陰性。

頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜異常，呈低速低阻改變；左側(cè)頸外動(dòng)脈血流及頻譜異常（提示頸外動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈供血）。

▲主動(dòng)脈弓造影顯示在動(dòng)脈期早期，未見(jiàn)左頸總動(dòng)脈順行顯影；選擇性左頸總動(dòng)脈造影可見(jiàn)一殘端，殘端遠(yuǎn)端似可見(jiàn)一細(xì)線樣血管顯影，但不能確認(rèn)是否為頸總動(dòng)脈殘腔（箭頭）。

▲右頸總動(dòng)脈造影，顱內(nèi)段可見(jiàn)左大腦中及大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈代償顯影，顱外段見(jiàn)左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端經(jīng)右頸外動(dòng)脈及雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈（箭頭）代償顯影。

▲將8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在左頸總動(dòng)脈殘端，300cm 0.018英寸 V-18導(dǎo)絲＋Rebra27微導(dǎo)管同軸通過(guò)閉塞段，多次嘗試后導(dǎo)絲經(jīng)夾層（箭頭）進(jìn)入左頸外動(dòng)脈。

▲將導(dǎo)絲調(diào)整至左頸內(nèi)動(dòng)脈，跟進(jìn)微導(dǎo)管造影證實(shí)在血管真腔，置換300cm0.014英寸Transcend微導(dǎo)絲，其后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影可見(jiàn)夾層波及頸總動(dòng)脈全程并累及頸外動(dòng)脈開(kāi)口。

▲經(jīng)微導(dǎo)絲送入9mm×50mmWallstent自膨支架，支架遠(yuǎn)端位于左頸內(nèi)動(dòng)脈近端。支架釋放后造影見(jiàn)左頸總動(dòng)脈近端仍殘有夾層。交換技術(shù)將V-18微導(dǎo)絲放置在左頸內(nèi)動(dòng)脈，以期增加左頸總動(dòng)脈近端放置球囊擴(kuò)張支架的支撐力。左頸總動(dòng)脈近端放置8mm×37mm Scuba球囊擴(kuò)張式支架后，可見(jiàn)近端夾層完全貼壁，頸外動(dòng)脈開(kāi)口部因夾層致前向血流減慢，顱內(nèi)段血流恢復(fù)正常。

患者：男性，64歲，主訴“頭暈伴左眼視物模糊1年”。

既往史：2014年4月因右眼發(fā)作性黑矇對(duì)右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄行支架置入術(shù)。

危險(xiǎn)因素：高血壓，脂代謝紊亂，吸煙。

查體：陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：陰性。

頸動(dòng)脈超聲：右頸動(dòng)脈支架術(shù)后血流通暢，左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞？左椎動(dòng)脈閉塞，右頸外動(dòng)脈狹窄。

術(shù)前CTA：

▲主動(dòng)脈弓CTA提示左側(cè)頸總動(dòng)脈近端閉塞，而遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支代償顯影。

術(shù)前DSA：

▲右頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)血流通暢，顱內(nèi)段多發(fā)管壁不光滑；后交通動(dòng)脈開(kāi)放，向右大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈區(qū)域代償；前交通動(dòng)脈開(kāi)放，但未見(jiàn)經(jīng)Wills環(huán)的右向左代償；右頸外動(dòng)脈開(kāi)口部狹窄。

▲右椎動(dòng)脈V1段狹窄，右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段終止于右PICA后未見(jiàn)顯影（上述表現(xiàn)與2014年造影片相比未見(jiàn)明顯變化）。

▲左椎動(dòng)脈V1段閉塞，經(jīng)甲狀頸干與左椎動(dòng)脈V2段遠(yuǎn)段形成側(cè)支吻合。左椎動(dòng)脈再經(jīng)枕動(dòng)脈向左頸外、左頸內(nèi)動(dòng)脈代償。

▲左頸總動(dòng)脈造影可見(jiàn)其近端有一殘端，殘端遠(yuǎn)端見(jiàn)緩慢前向血流，結(jié)合CTA考慮為左頸總動(dòng)脈系次全閉塞。

▲頸總動(dòng)脈放置5mm的Spider保護(hù)傘，應(yīng)用4mm×30mm球囊擴(kuò)張起始段后造影，顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈為順向血流。

▲回收保護(hù)傘，應(yīng)用雙微導(dǎo)絲（V-18微導(dǎo)絲＋Transcend微導(dǎo)絲）技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管通過(guò)狹窄段至頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后撤出V-18導(dǎo)絲，沿Trascend微導(dǎo)絲放置9mm×40mm的Wallstent支架，本圖系支架到位后造影。

▲支架釋放后造影顯示左側(cè)頸總動(dòng)脈血流通暢。

▲支架釋放后正位造影提示血流正向，左頸外、頸內(nèi)、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈充盈良好。

▲支架釋放后左鎖骨下動(dòng)脈造影提示原椎動(dòng)脈經(jīng)枕動(dòng)脈向左頸外、左頸內(nèi)動(dòng)脈代償消失。

• 頸總動(dòng)脈閉塞病因：

  以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見(jiàn)^[3]。大動(dòng)脈炎所致閉塞在亞洲人群中發(fā)生率更高，其他少見(jiàn)原因包括放射治療損傷、心源性栓塞、主動(dòng)脈弓和頸總動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、高凝狀態(tài)、肌纖維發(fā)育不良，以及頭頸部外傷等^[4-5]。

• 本文病例1考慮非動(dòng)脈粥樣硬化可能性大（大動(dòng)脈炎可能），病例2考慮動(dòng)脈粥樣硬化。

• Parthenis等報(bào)道分型^[1]：

  Ⅰ型：孤立頸總閉塞合并遠(yuǎn)端血管通暢。

  Ⅰa型：血流方向頸外到頸內(nèi)。

  Ⅰb型：血流方向頸內(nèi)到頸外。

  Ⅱ型：頸總動(dòng)脈合并頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，頸外動(dòng)脈通暢。

  Ⅲ型：頸總動(dòng)脈合并頸外動(dòng)脈閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。

  Ⅳ型: 頸總動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支都閉塞。

• Ⅰa型和Ⅳ型最為常見(jiàn)，本文兩例屬于Ⅰa型。

• Valdueza等報(bào)道的頸總動(dòng)脈閉塞分型^[6]：

  Ⅰ型閉塞是指頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈都閉塞。

  Ⅱ型閉塞是指頸總動(dòng)脈近心端閉塞，而遠(yuǎn)心端血管經(jīng)側(cè)支代償保持通暢。

• Ⅰ型閉塞患者更容易發(fā)生缺血事件；而Ⅱ型閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈接受逆流的頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)充盈。本文報(bào)道的兩個(gè)病例均為Ⅱ型閉塞。

• 開(kāi)通治療需要注意問(wèn)題：

1. 開(kāi)通適應(yīng)證初探：閉塞段遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈通暢；頸總動(dòng)脈存在殘端。

2. 開(kāi)通成功技術(shù)要點(diǎn)：保持導(dǎo)引導(dǎo)管的穩(wěn)定性。首過(guò)病變時(shí)可采用微導(dǎo)絲＋微導(dǎo)管技術(shù)（如病變通過(guò)困難酌情使用微導(dǎo)絲＋小球囊技術(shù)），推薦過(guò)病變后微導(dǎo)管造影證實(shí)在真腔。盡量使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置。釋放支架時(shí)為避免保護(hù)裝置回收困難可提前回收。一旦出現(xiàn)夾層應(yīng)予以支架覆蓋。