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一、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性缺血性卒中： 高發(fā)生率和復(fù)發(fā)率 動脈粥樣硬化是全球負擔(dān)沉重的全身性疾病。 顱內(nèi)外動脈粥樣硬化是缺血性卒中/TIA重要病因：根據(jù)中國缺血性卒中分型，動脈粥樣硬化性缺血性卒中是我國缺血性卒中的一類重要的人群，50%以上的中國缺血性卒中患者存在顱內(nèi)外動脈粥樣硬化。 ▼降主動脈斑塊所致腦梗死 顱內(nèi)、外動脈狹窄是血管事件和死亡的獨立危險因素。 血管事件和死亡風(fēng)險：同時存在顱內(nèi)和顱外動脈狹窄＞僅存在顱內(nèi)動脈狹窄＞僅存在顱外動脈狹窄。
我們也知道，動脈粥樣硬化是全身性疾病，與缺血性卒中相關(guān)的有顱內(nèi)動脈斑塊和顱外動脈斑塊，如頸動脈斑塊和主動脈弓斑塊。鹿特丹研究顯示：75%的卒中的發(fā)生和顱內(nèi)動脈斑塊相關(guān)，而主動脈弓以及顱外動脈鈣化有關(guān)的卒中分別為45%和25%?？梢姡?span>顱內(nèi)動脈粥樣硬化是卒中的主要風(fēng)險。 再來看看中國人群的顱內(nèi)動脈粥樣硬化，CICAS研究顯示，中國人群顱內(nèi)動脈粥樣硬化占缺血性卒中的46.6%，可謂是中國缺血性卒中最重要的發(fā)病原因。 顱內(nèi)外動脈狹窄導(dǎo)致卒中有不同特點。 在有血管病變的卒中患者中，狹窄血管的平均數(shù)量為2.7支，最多為9支。隨著狹窄血管數(shù)量增加，卒中患者發(fā)生血管事件或死亡的風(fēng)險逐漸升高。狹窄動脈數(shù)量越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險越大。 ▲對WASID研究進行分析，在校正了年齡、性別和種族后，顱內(nèi)動脈狹窄嚴(yán)重程度是狹窄動脈區(qū)域復(fù)發(fā)缺血性卒中的獨立預(yù)測因素。 ICAS的卒中復(fù)發(fā)率高，且與其狹窄嚴(yán)重程度和危險因素有關(guān)。危險因素包括，年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管缺血病史（缺血性卒中或TIA）、出血性卒中病史、心血管疾病、吸煙、酗酒，以及高同型半胱氨酸血癥?？刂莆ｋU因素對ICAS患者的二級預(yù)防治療尤為重要。
二、積極控制主要危險因素，強化內(nèi)科藥物治療使顱內(nèi)動脈粥樣硬化性缺血性卒中獲益 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性缺血性卒中預(yù)防，已由控制危險因素推進至強化內(nèi)科治療積極控制危險因素。 WASID研究是一項在顱內(nèi)動脈狹窄為（50%~99%）的缺血性卒中/TIA患者中比較阿司匹林（1300mg/d）和華法林（INR2.0~3.0）的療效及安全性的隨機雙盲多中心臨床研究，該研究因華法林組患者安全性的問題中止，共入組569例患者，平均隨訪時間為1.8年，主要終點為缺血性卒中、腦出血或其他血管性原因?qū)е碌乃劳觥?span>WASID研究示，血壓和血脂重要的可干預(yù)的危險因素。
2011ASA/AHA指南更新：ICAS患者需控制血壓和血脂。對于主要顱內(nèi)動脈50%~99%狹窄引起的卒中或TIA患者，推薦長期維持血壓＜140/90 mmHg和總膽固醇水平＜200 mg/dl是合理的（Ⅱb，B）。
WASID研究發(fā)現(xiàn)，控制危險因素可降低ICAS患者事件風(fēng)險，但卒中復(fù)發(fā)率仍較高。
WASID研究還提示，狹窄程度≥70%的患者和近期發(fā)病的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。
SAMMPRIS研究，旨在探索顱內(nèi)動脈狹窄患者最佳治療策略。
強化內(nèi)科藥物治療方案：ASA策略。
主要終點事件1年隨訪結(jié)果提示，強化內(nèi)科藥物組治療顯著優(yōu)于支架治療組。
3年隨訪結(jié)果提示，強化內(nèi)科藥物治療組依然優(yōu)于支架治療。
從上圖主要終點累及發(fā)生率來看，強化內(nèi)科治療組一直優(yōu)于PTAS組。即使有人對這個研究存在疑問，如手術(shù)30天內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率較高，但是過了圍術(shù)期后兩條曲線幾乎完全平行，所以當(dāng)排除手術(shù)本身的干擾后，兩者之間累及主要終點發(fā)生率沒有差異，再次印證了顱內(nèi)動脈狹窄內(nèi)科治療是很好的選擇。
3年隨訪結(jié)果還提示，血壓和血脂兩大主要危險因素均得到較好控制。
SAMMPRIS研究方案與WASID研究方案比較發(fā)現(xiàn)，其更進一步降低事件發(fā)生風(fēng)險。
VISSIT研究再次證明，強化藥物治療優(yōu)于支架組治療。
SAMMPRIS研究和VISSIT研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療的效果均超出預(yù)期。
基于SAMMPRIS研究結(jié)果，2014年AHA/ASA指南更新了顱內(nèi)動脈狹窄所致IS/TIA患者治療策略。
中國研究：嚴(yán)重狹窄合并低灌注的顱內(nèi)動脈狹窄患者手術(shù)治療獲益。
血管內(nèi)介入治療：患者選擇及藥物治療控制同樣重要。 《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》推薦意見： 對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70％的缺血性腦卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
三、穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流可能是強化內(nèi)科藥物治療獲益機制之一 急性期缺血性卒中患者易損斑塊破裂是導(dǎo)致手術(shù)組事件再發(fā)的原因。
研究者也探討的原因，因為入組的患者為重度狹窄的患者，70%~99%狹窄，平均發(fā)病時間為7天，這個時候手術(shù)組所導(dǎo)致的易損斑塊的再次破裂是手術(shù)組事件再發(fā)的原因。
穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流是降低事件的重要機制之一。
那么我們來看，強化藥物治療組，藥物治療在3年仍然獲益，是因為藥物治療方案為雙抗，降壓與強化他汀的使用及生活方式的改善，穩(wěn)定了易損斑塊。
REACH研究是一項為期24個月、開放標(biāo)簽、自身對照、前瞻性研究。研究背景為，他汀治療可減少動脈粥樣硬化脂質(zhì)含量以及逆轉(zhuǎn)斑塊，在人體內(nèi)強化降LDL-C治療導(dǎo)致斑塊脂質(zhì)減少尚不清楚是在多早發(fā)生。研究目的是驗證他汀治療可引起斑塊脂質(zhì)快速減少。REACH研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀治療3個月即可顯著穩(wěn)定斑塊且長期改善斑塊組分。
腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級：一級側(cè)支為Willis環(huán)，二級側(cè)支為眼動脈及軟腦膜側(cè)支，三級側(cè)支為缺血區(qū)周圍新生血管形成。主要是一、二級側(cè)支起作用。
科研中最常用的側(cè)支循環(huán)的分級為TIMI分級法——Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI。最早應(yīng)用于心肌梗死，目前廣泛應(yīng)用于腦梗死側(cè)支循環(huán)評價。 TIMI 0級：無再灌注或閉塞遠端無血流。 TIMI Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗死區(qū)供血動脈充盈不完全。 TIMI Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢。 TIMI Ⅲ級：完全再灌注，造影劑在動脈內(nèi)能迅速充盈和清除。
側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)。
該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的急性腦梗死患者，對治療前的側(cè)支循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達到血管再通。而側(cè)支循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達到血管再通。因此，研究者認為治療前側(cè)支循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。
豐富的側(cè)支循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化。
他汀有效促進卒中患者側(cè)支循環(huán)開放。
這是一項回顧性的分析，分析多種臨床變量，如使用他汀和不使用他汀、卒中/TIA史、吸煙、高血壓等與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系。入組標(biāo)準(zhǔn)為，①18歲以上多中心；②造影證實大腦主要動脈閉塞。共分析96例患者，血管造影的側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)0~4分，中位數(shù)為3分。雙變量的分析顯示，收縮壓高的患者、卒中史的患者側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)更低，而發(fā)病前使用他汀的患者側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)顯著較高。多因素回歸分析顯示，高血壓史與側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)負相關(guān)，而發(fā)病前使用他汀與較高的側(cè)支循環(huán)分?jǐn)?shù)相關(guān)。 ICAS是中國缺血性卒中最重要病因，且卒中復(fù)發(fā)率高。 強化藥物治療積極控制危險因素，更進一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。 穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流可能是他汀強化治療獲益的機制之一。
編輯 黃越 |
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