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頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotidartery stenting，CAS）已經(jīng)成為治療頸動(dòng)脈狹窄常用的方法，目前臨床研究提示CAS和傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy ，CEA）各有優(yōu)缺點(diǎn)。雖然二者的安全性都很高，但是仍然存在一定比例的并發(fā)癥，高灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HPS）就是其中一種，文獻(xiàn)提示CAS并發(fā)癥的發(fā)生率大約1.1%，其中包含0.7%左右的嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。研究提示，術(shù)前腦血流量（CBF）嚴(yán)重受損的患者出現(xiàn)HPS的概率比較高。日本的Yoshimura S等提出了分期血管成形術(shù)（staged angioplasty，SAP）的方法，效果尚可，但是病例數(shù)量有限，該團(tuán)隊(duì)繼續(xù)應(yīng)用這樣的方法，治療更多的病例，并報(bào)導(dǎo)了相關(guān)的結(jié)果。
該研究是一項(xiàng)回顧性研究，從2004年4月到2015年2月所有293例CAS患者中篩選了43例納入研究。 ·患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈狹窄超過80%；應(yīng)用SPECT檢查確認(rèn)患側(cè)CBF下降超過健側(cè)20%，腦血管反應(yīng)能力（CVR）小于10%；同時(shí)，排除狹窄處軟斑塊和周圍明顯鈣化的患者。所有患者術(shù)前至少1周常規(guī)服用阿司匹林（81~100mg）和西洛他唑（100~200mg）或者波立維（75mg），術(shù)后服用3個(gè)月。 ·手術(shù)和治療流程：應(yīng)用SPECT確定為高風(fēng)險(xiǎn)患者后，確定一期行球囊擴(kuò)張，在全身肝素化的情況，選用2.5mm的球囊在正常壓力下擴(kuò)張30s，擴(kuò)張應(yīng)用血管內(nèi)超聲確認(rèn)內(nèi)徑是否達(dá)到2mm以上，如果沒有達(dá)到，則再用爆破壓擴(kuò)張2min，血管內(nèi)超聲確認(rèn)如果仍然沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，或者內(nèi)膜夾層，直接釋放支架。如果一期球囊擴(kuò)張成功，應(yīng)用SPECT確定CBF的變化，14天后行支架成形術(shù)。 ·療效評(píng)價(jià)：球囊和支架成形后，是否出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象（hyperperfusion phenomenon，HPP）和HPS；臨床評(píng)價(jià)以mRS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。 ▼代表性病例 43例患者中39例按計(jì)劃完成分期手術(shù)，均未出現(xiàn)高灌注現(xiàn)象，但其中1例患者因其他原因無法控制的高血壓導(dǎo)致出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例患者出現(xiàn)輕微腦梗死，二者均恢復(fù)良好，mRS為1分。4例直接放置支架的患者中，3例是因?yàn)檠軆?nèi)徑不到2mm，1例是因?yàn)檠軆?nèi)夾層，其中2例患者出現(xiàn)HPP，但是沒有臨床癥狀。病變狹窄率由術(shù)前的95%降到一期球擴(kuò)之后的70%，支架術(shù)后殘留狹窄為0%。分期手術(shù)患者，CVR由一期術(shù)前的0%改變到二期術(shù)前的34.6%；CBF的非對(duì)稱指數(shù)，一期術(shù)前84.2%，術(shù)后96.1%，二期支架后99%，而直接支架術(shù)后的非對(duì)稱指數(shù)為123%，兩組之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該文作者認(rèn)為分期CAS對(duì)于CBF明顯受損的頸動(dòng)脈重度狹窄引起的高灌注綜合征具有顯著的預(yù)防效應(yīng)，并預(yù)言將來肯定有更大的試驗(yàn)會(huì)驗(yàn)證此結(jié)果。
高灌注風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈狹窄的CAS確實(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，這不僅僅困擾著日本同行，也同樣是中國(guó)醫(yī)生的擔(dān)憂。自2009年SAP首次報(bào)導(dǎo)以來，我們也在臨床實(shí)踐中進(jìn)行了應(yīng)用，并看到了其效果。因此，天壇醫(yī)院的繆中榮教授組織了一項(xiàng)前瞻性多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比SAP和常規(guī)CAS的安全性和效果，結(jié)果即將于不久的將來問世。該項(xiàng)試驗(yàn)采用CTP等新的評(píng)價(jià)手段，不僅僅涵蓋單純的頸動(dòng)脈狹窄患者，也包括多支血管嚴(yán)重狹窄的全腦缺血患者，更接近臨床實(shí)際。但如該文章所示，球囊成形存在無效擴(kuò)張和夾層的問題，同時(shí)，二次治療增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科中心在臨床觀察的基礎(chǔ)上，開展了小球囊預(yù)擴(kuò)支架成形術(shù)，根據(jù)隨訪結(jié)果確定是否進(jìn)行二次治療，具有良好的預(yù)防HPS的效果，同時(shí)部分患者避免了二次治療。并因此進(jìn)行了前瞻性單中心的隊(duì)列研究，期望有一個(gè)較理想的結(jié)果。 ▼代表性病例 Ref：Uchida K,Yoshimura S, Shirakawa M, et al. Experience of Staged Angioplasty to AvoidHyperperfusion Syndrome for Carotid Artery Stenosis. Neurol Med Chir（Tokyo）,2015, 55(11):824-829. 編譯：鄧劍平 唐都醫(yī)院 趙振偉 唐都醫(yī)院 |
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