高連波，教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，神經(jīng)內(nèi)科教研室主任，腦血管病治療中心主任。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)理事、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)副主任委員、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)常務(wù)委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中管理與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入?yún)f(xié)作組委員、中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、遼寧省神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、沈陽(yáng)市神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員、遼寧省抗癲癇病學(xué)會(huì)常務(wù)理事、遼寧省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家組委員。

病例信息

患者信息：男性，77歲

主訴：反復(fù)頭暈、走路不穩(wěn)3月加重3天

現(xiàn)病史：患者以“反復(fù)頭暈、走路不穩(wěn)3月加重3天”入院。活動(dòng)后明顯，走路左右搖晃，不能走直線(xiàn)，站立不穩(wěn)，病程中偶爾心前區(qū)不適。

既往史：高血壓病史20年，血壓最高170/80mmHg；冠心病，陳舊性心肌梗塞病史；頸椎病病史3年；喉癌21年，放療后未后遺癥。

個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好。

入院查體：BP：160/80mmHg(雙側(cè)對(duì)稱(chēng))，HR：64次/分。心律齊，雙側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。NIHSS評(píng)分：0分

輔助檢查：

 頭CT：左側(cè)腦室旁可見(jiàn)一點(diǎn)片狀低密度灶，界限清晰。

 心電圖：竇性心律，左室高電壓，T波低平。

 化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、凝血四項(xiàng)、血鉀、即時(shí)血糖、血同型半胱氨酸正常，LDL：4.83mmol/L。

病情演變

 患者入院第2日欲行頭MRI檢查前突然出現(xiàn)意識(shí)不清，躁動(dòng)。

 當(dāng)時(shí)查體：BP：160/90mmHg，HR：104次/分；

 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志恍惚，躁動(dòng)，問(wèn)話(huà)及查體不合作，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應(yīng)遲鈍，眼位居中，右鼻唇溝淺，左肢見(jiàn)自主活動(dòng)，右肢自主活動(dòng)少，右肢肌張力增高，雙側(cè)Babinski征（+）。

 GCS評(píng)分6分

 NIHSS評(píng)分29分

立即行頭DWI示：左大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層高信號(hào)。

▼左大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層高信號(hào)

診斷

定位診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（左側(cè)）

定性診斷：缺血性卒中—急性腦梗塞

病因分型：顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性

發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞和低灌注/栓子清除障礙—混合型

高血壓病2級(jí)（極高危）

冠心病 陳舊性心肌梗死

脂代謝異常 高低密度脂蛋白血癥

病情分析及處理

患者起病急驟、病情進(jìn)展迅速，結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮急性血管閉塞，大血管病變可能性大，臨床癥狀和體征與急性梗塞部位影像學(xué)不匹配，尚存在可挽救的腦組織，即缺血半暗帶；無(wú)急診血管再通禁忌癥，立即行急診腦血管造影術(shù)明確血管情況，必要時(shí)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)或急診支架成形術(shù)。

術(shù)中評(píng)估后，予以局麻下行急診左頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄支架成形術(shù)。

▼DSA資料

 術(shù)后復(fù)查頭CT：未見(jiàn)顱內(nèi)出血。

 術(shù)后查體：血壓126/66mmHg，心率78次/分，神志清，不完全混合性失語(yǔ)，可配合簡(jiǎn)單指令動(dòng)作，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝淺，左肢見(jiàn)自主活動(dòng)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢制動(dòng)中。GCS評(píng)分13分，NIHSS評(píng)分11分。

 支架植入術(shù)后1日復(fù)查DSA示：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架術(shù)后，殘余狹窄20-30%，左椎動(dòng)脈及右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

▼DSA資料

 術(shù)后DSA：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架術(shù)后，殘余狹窄20-30%，左椎動(dòng)脈及右頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

▼DSA資料

 術(shù)后第2日查體：BP：132/62mmHg，HR: 71次/分，神清，語(yǔ)明，反應(yīng)略遲鈍，查體合作；雙瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米，光反應(yīng)靈敏，右鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，肌張力正常，Babinski（L+ R+）。GCS評(píng)分15分，NIHSS評(píng)分2分。

治療

抗血小板聚集：阿司匹林100毫克 日一次口服；氯吡格雷75毫克 日一次口服；1個(gè)月后改為單用氯吡格雷口服。

抗凝：低分子肝素 0.4毫升 每12小時(shí)皮下注射，連續(xù)3天

降脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀 40毫克 日一次口服擴(kuò)容：羥乙基淀粉。

監(jiān)測(cè)及調(diào)整血壓，預(yù)防并發(fā)癥。

討論

患者發(fā)病特點(diǎn)：起病急驟、進(jìn)展迅速，即刻GCS評(píng)分達(dá)6分，NIHSS評(píng)分29分，頭DWI（即刻，發(fā)病30分鐘，因病情危重頭MRA未完成）僅提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)點(diǎn)狀分水嶺梗死，存在臨床癥狀和體征與急性梗塞部位影像學(xué)不匹配，考慮患者存在前循環(huán)、大血管閉塞，該患者NIHSS評(píng)分高，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞時(shí)靜脈溶栓再通率低，血管內(nèi)再通治療為最佳手段，故急診行DSA檢查選擇動(dòng)脈溶栓或支架成形術(shù)治療。

 

DSA示：左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段急性閉塞，閉塞原因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，形成原位閉塞，予以血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，結(jié)果是成功的，出院時(shí)患者GCS評(píng)分是15分，NIHSS評(píng)分1分。

綜析

患者急性頸動(dòng)脈閉塞行急診支架成形術(shù)。從本病例我們看出：1.急性腦卒中時(shí)，代償機(jī)制完善與否與卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。腦缺血發(fā)生時(shí)，如代償良好，可使缺血腦組織有更長(zhǎng)的可挽救時(shí)間窗，從而增加可挽救半暗帶；而代償不足時(shí)，缺血區(qū)腦組織可挽救的半暗帶減少，預(yù)后不良。該患右頸內(nèi)動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈和右椎動(dòng)脈為早期陳舊閉塞，存在多支血管病變，全腦血流灌注依靠左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，而本次急性起病，病因?yàn)樽箢i內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致急性閉塞事件，出現(xiàn)嚴(yán)重缺血之臨床表現(xiàn)。2.再通策略的選擇：盡管患者符合rt-PA溶栓指征，但靜脈內(nèi)溶栓是否有意義，值得考慮。靜脈溶栓對(duì)頸動(dòng)脈閉塞性疾病的再通率不足9%，如閉塞血管存在動(dòng)脈粥樣硬化性管腔狹窄的基礎(chǔ)，即使經(jīng)靜脈溶栓獲得血流再通，也會(huì)因殘余嚴(yán)重狹窄，發(fā)生再通后再閉塞；如閉塞機(jī)制并非血栓形成，而為動(dòng)脈夾層性急性閉塞，溶栓效果不佳。

對(duì)于本患，右側(cè)頸動(dòng)脈為慢性閉塞，左側(cè)為主要供血血管，本次發(fā)病為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重缺血；為大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞），而靜脈再通的再通率較低；通過(guò)血管內(nèi)再通治療可進(jìn)一步提高血管再通率，其方法有：機(jī)械取栓、球囊成形、支架成形、動(dòng)脈接觸溶栓等，本例考慮狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞，急診血管支架成形術(shù)可能是最佳選擇。

血管內(nèi)支架成形術(shù)的注意事項(xiàng)：1.無(wú)充分抗血小板治療時(shí)，易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成；2.大血管成形術(shù)過(guò)程中易導(dǎo)致斑塊脫落，需遠(yuǎn)端放置保護(hù)裝置；3.如果栓塞面積大，或組織耐受差，易導(dǎo)致再通后過(guò)度再灌注損傷。

總結(jié)：對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)快速、準(zhǔn)確進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，才能選擇合適的治療決策。