一、流行病學和危險因素

肝內膽管細胞癌(ICC) 的發(fā)病率占肝內原發(fā)性惡性腫瘤的第二位。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在l 513例經手術治療的肝臟腫瘤中ICC約占2．8％，HCC占60％。該病相對少見，但由于部分被誤診為原發(fā)性肝癌或轉移癌，導致低估了肝內膽管癌的真實發(fā)病率。

近年來ICC的發(fā)病率在全球范圍內逐漸上升，關于其臨床診治也逐漸被重視。鄭州大學一附院腫瘤科李醒亞

ICC發(fā)生相關的危險因素有肝內膽管結石病、原發(fā)性硬化性膽管炎等，近年來認為HBV／HCV感染也應重視。國內的一項研究顯示，部分患者（40％)乙肝檢測呈陽性，其中部分患者(約30％) 伴有肝硬化。除了膽管的疾病外，酗酒、肥胖、非酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎和肝硬化的發(fā)病率高于一般人群。我們的研究發(fā)現，約有2/5的患者合并有乙肝，70多例中沒有一例丙肝患者。臨床上約40%患者無明顯癥狀，部分可伴腹痛、黃疸等。ALT、AST可增高。

二、臨床表現和診斷

肝內膽管細胞癌并不多見，不少是被意外表現。有必要做增強CT或MRI以明確病變大小、數量、位置、血管侵犯和腫瘤擴散程度。

影像學檢查是診斷ICC的重要手段。其特征性表現包括病灶邊界不清、膽管擴張、少數合并膽管結石以及病灶包膜回縮等。ICC的影像學特點如下：在超聲檢查中ICC多為低回聲，如門靜脈受侵，則局部管壁及血流多顯示不清，這一特點與HCC明顯不同，可作鑒別。在超聲造影中ICC多呈“快進快出”。在增強CT中ICC在動脈期多為病灶邊緣不規(guī)則環(huán)形強化，并在門脈期及延遲期呈向心性逐漸充填，且低密度增強多見，中央更低密度區(qū)可始終無強化。

少數病灶三期始終為邊緣強化或無強化。此外，尚有部分ICC的強化模式類似HCC的典型表現。MRI平掃ICC在T1 WI多呈均勻或不均勻的低信號，在T2WI則多為不均勻的稍高或等信號。在增強MRI中ICC則類似前述的CT增強表現。

由于ICC呈現不典型表現的機會并不少見，其與原發(fā)性肝癌、肝轉移瘤、肝血管瘤等鑒別困難。如ICC可有乙肝、肝硬化、AFP陽性或者增強模式為“快進快出”等一種或多種與HCC相似的臨床表現；其增強模式如為環(huán)形強化且不表現為向心性充填者則與肝轉移瘤較難鑒別。

ICC的治療首選根治性切除。本組術后的切緣陽性率為17．5％，原因在于ICC具有顯著的局部播散性。其擴散和轉移可沿Glisson鞘向肝實質浸潤；或沿肝竇擴散；或在淋巴管和門靜脈分支內形成癌栓向肝內、外轉移，因此1CC術后切緣陽性率較高、肝內復發(fā)多見。

多數情況下是發(fā)現肝臟孤立病灶，穿刺活檢診斷為腺癌，并排除原發(fā)性肝癌和轉移癌。腫瘤標志物中的CA19-9和CEA常會升高。如果有AFP升高應考慮混合性肝-膽管細胞癌。

    美國的數據顯示，中位生存率時間為21個月，3年和5年生存率分別為31％和18％。如果沒有淋巴結轉移和遠處轉移，中位生存率時間為29個月，3年和5年生存率分別為40％和25％。國內的一項研究顯示，80 例手術患者, 71切除,術后中位生存時間為21.5 月,1、3、5 年生存率為68.6%、40.3%、25.4%。根治性手術切除組和姑息性手術切除組的中位生存時間分別為40 個月及15 個月。

三、肝內膽管細胞癌的治療

1. 外科手術

是唯一有治愈可能的治療方式，適合腫瘤比較局限且有可能完全切除的患者，完全切除術后再輔以化療的價值還不明確。多數患者在就診時其肝內腫瘤已難以完全切除，當切緣陽性或肉眼發(fā)現腫瘤殘留或出現淋巴結轉移，應爭取擴大切除范圍和再配合消融術。

2. 局部區(qū)域治療。

局部治療方法有消融、肝動脈栓塞化療（TACE）和經動脈放射栓塞。TACE適合 76％的患者，能提高全身化療的療效。較小病灶、術后局部復發(fā)或殘留的患者，消融治療會有較好的療效，個別達到治愈。雖然對放療并不敏感，但一組10個患者接受體部立體定向放射治療（SBRT）后的中位生存期達到15個月。

3. 全身治療

對于晚期癌癥患者，是不可切除或轉移性疾病，全身治療與吉西他濱聯合順鉑是第一線方案。聯合方案比單用吉西他濱效果好，5FU比不化療好。我們總結了近5年來兩家大醫(yī)院的70多例患者，發(fā)現接受過化療的患者的生存期明顯長于單純手術患者。

四、結果

進展期肝內膽管細胞，如果不予治療，其生存期為5.3±3.0個月，經全身治療患者達到8-12個月。早期患者有治愈希望者手術后的1年和5年生存率分別為68％和32％。