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在臨床一線，護(hù)理人員常常會(huì)遇有氣管插管接呼吸機(jī)，且需要插胃管進(jìn)行鼻飼護(hù)理的患者，插管操作時(shí)會(huì)不會(huì)受呼吸管路壓迫的影響，使得插管困難？這種情況如何克服？操作過(guò)程中又有什么經(jīng)驗(yàn)可供大家借鑒的呢？我們來(lái)看D醫(yī)院的臨床案例討論： 護(hù)士莉莉：我在呼吸科RICU工作，科里經(jīng)常有氣管插管或氣管切開(kāi)，接呼吸機(jī)的患者需要插胃管。上周，我為一個(gè)使用呼吸機(jī)的病人下胃管，第一次操作，胃管盤(pán)到嘴里了，第二次竟然盤(pán)在鼻孔里，最后是通過(guò)放氣囊才成功插上，說(shuō)出來(lái)都覺(jué)得不可思議。至于《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》上提到的，為給昏迷病人提高插胃管成功率，為其插到15cm左右使病人頭靠近胸骨柄的方法，我也試過(guò)了，可能是自己做得不夠好吧，還是沒(méi)有成功。 有沒(méi)有什么更好的辦法，提高帶機(jī)患者下胃管成功率? · 病人氣管插管或氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)，因氣管插管、氣切管路和呼吸機(jī)管路影響，由于上呼吸機(jī)的患者氣管插管后，使得食道變窄，插管時(shí)管道變窄，插管阻力真的很大，插胃管根本無(wú)法做到？ · 使用的胃管太粗太硬? · 患者體重較重，護(hù)士單手操作力量有限？ 局部解剖異常，如氣管、胃管集中的部位，局部解剖受壓移位，使胃管難以置入？ 針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，D醫(yī)院護(hù)理部專(zhuān)門(mén)組織各科室護(hù)士會(huì)，在會(huì)上專(zhuān)門(mén)就此進(jìn)行了專(zhuān)題討論，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士談了自己的切身插管體會(huì)： 一、采用帶導(dǎo)絲支撐且具備較硬的胃管頭端的新型胃管 氣管插管或套管的氣囊位置一般在聲門(mén)下３cm左右，為氣管彎曲的下方，屬于氣管直行部分，故其對(duì)氣管粘膜的壓力分布是均勻的，因此理想的氣囊充氣量是不會(huì)壓迫氣管下的食管。但充氣過(guò)度，或充入氣體越多，導(dǎo)致沒(méi)有軟骨支撐的氣管后壁軟組織向后突起越明顯，對(duì)食管的壓迫程度越嚴(yán)重，可能在食管起始狹窄部下方形成一個(gè)人為的狹窄，從而給置入胃管帶來(lái)困難。 雖然從理論上講，插管外徑小于氣管內(nèi)徑，不會(huì)壓迫氣管內(nèi)壁，但由于氣管導(dǎo)管有一定硬度，其管形會(huì)隨人體的解剖特點(diǎn)自然彎曲為弧形，當(dāng)插入氣管后導(dǎo)管會(huì)在氣管彎曲處對(duì)氣管后壁產(chǎn)生推壓作用，使沒(méi)有軟骨支撐的后壁軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁，而此處恰是食管起始狹窄部，故食管開(kāi)放受到限制。置入胃管時(shí)會(huì)因食管起始處管腔相對(duì)縮小，阻力增大，使胃管盤(pán)曲在咽喉部。 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，氣管插管患者是因?yàn)闅饽页錃鈺r(shí)會(huì)有不同程度壓迫食管，而導(dǎo)致置胃管困難，故主張置胃管前氣囊放氣。但后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)氣囊充氣不是主要的置胃管失敗的因素，并且放氣后，弊大于利。 所以目前大家為了克服氣管導(dǎo)管對(duì)食管壁起始處的柔性壓迫，采用了有導(dǎo)絲支撐且具備較硬的胃管頭端的新型胃管。普通胃管比較硬，我們可選擇進(jìn)口胃管， 這種胃管，內(nèi)置導(dǎo)絲，管壁軟，使用了帶導(dǎo)絲的胃管，在插的時(shí)候是硬的，容易插入進(jìn)去，進(jìn)去后把導(dǎo)絲拔出，就可以了。 二、雙人配合法完成插管 之前，遇到許多上呼吸機(jī)的患者，需要下胃管，其中有一例在下胃管過(guò)程中出現(xiàn)氧分壓下降，患者呼吸停止，后經(jīng)全力搶救，終于轉(zhuǎn)危為安。后來(lái)，我們就注意在插胃管前先進(jìn)行口腔吸痰，然后接呼吸機(jī)，待血氧到達(dá)100%后脫開(kāi)呼吸機(jī)，更換吸痰管，將吸痰管放進(jìn)氣切管內(nèi)，邊吸痰邊讓另一個(gè)人放氣囊，這樣就防止了放氣囊時(shí)附在氣囊上的痰液直接墜到氣管中，有效避免呼吸道感染。然后接呼吸機(jī)插胃管，操作很順暢，插完胃管后再充氣囊。 三、煩躁病人插前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 很多用呼吸機(jī)的患者都是氣管插管的患者，而且其中，煩躁的病人又很多，插胃管又是件痛苦的事情，所以針對(duì)煩躁的病人，可以跟醫(yī)生建議，插管前使用咪唑安定，病人在安靜的情況下，插胃管就是件容易的事情了。 四、先吸痰再插管 其實(shí)有氣管插管的患者，插胃管是不容易誤氣管的，這句話是以前護(hù)士長(zhǎng)都講過(guò)的。所以，每次插這類(lèi)患者的胃管時(shí)，我們先將病人的痰液吸除，再插。剛開(kāi)始，沒(méi)經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)吸痰就去插，插到一半病人就嗆咳了，又要拔出來(lái)重新插過(guò)。 五、通過(guò)氣囊適量放氣再插管 插胃管的同時(shí)要保證患者的氧分壓，就要求操作者一邊插管一邊觀察SPO2的情況。放氣囊后導(dǎo)致氣囊封閉氣道的作用喪失，而致患者吸入潮氣量變小，還可以使設(shè)置的呼氣末正壓下降，而造成復(fù)張的肺陷閉，最終發(fā)生血氧指數(shù)下降。建議大家通過(guò)氣囊少量放氣來(lái)嘗試，根據(jù)情況適當(dāng)放氣囊，如果需要放氣囊，就請(qǐng)另一護(hù)士幫忙，兩個(gè)人一起操作，可以相互幫助的。這樣就會(huì)既提高下胃管的成功率，又保證患者的氧分壓。 六、病情允許，可取去枕仰臥位 帶管病人留置胃管時(shí)，如病情允許，可取去枕仰臥位。科里沒(méi)有帶導(dǎo)絲胃管的，可保留進(jìn)口胃管導(dǎo)絲，送供應(yīng)室滅菌備用。遇有普通胃管時(shí)，可在導(dǎo)絲外涂潤(rùn)滑油并內(nèi)置于普通胃管中，按操作置入胃管。此方法留置普通胃管也變得容易，而且，導(dǎo)絲容易拔出。 七、借鑒昏迷病人插管法 如果不是因?yàn)闅饽疫^(guò)度充氣，造成的氣道壓迫食道，那么，就不必對(duì)待所有上呼吸機(jī)需要下胃管的患者，統(tǒng)統(tǒng)通過(guò)放氣囊來(lái)解決。研究發(fā)現(xiàn)氣囊充氣不是主要的置胃管失敗的因素，并且放氣后的弊大于利，因?yàn)榉艢夂髸?huì)使氣囊上端積聚的分泌物滑落入氣道，引起肺部感染。如果氣囊過(guò)度充氣可以適度放氣，以減輕下胃管時(shí)的阻力，但絕對(duì)不可以完全放氣。 竅門(mén)：插管前先將患者呼吸道痰液吸盡，將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至純氧，提升病人氧飽和度。插管時(shí)結(jié)合昏迷病人插管方法，插入胃管約15cm-20cm后，將病人的頭部盡量貼近胸骨，然后快速插入。 八、插管困難者，請(qǐng)麻醉科喉鏡下協(xié)助插管 插管前，注意檢查患者口腔，因?yàn)榭赡苡袣夤懿骞懿∪?，假牙套脫落在口腔里，阻止胃管順利置入的情況出現(xiàn)。多次盤(pán)在口中或誤入氣管就不要繼續(xù)插了，可造成口腔里有大量凝血塊（估計(jì)是氣管插管時(shí)損傷局部粘膜所致）影響胃管置入；插管困難者，可請(qǐng)麻醉師會(huì)診，在喉鏡協(xié)助下放置胃管，插入鼻孔后，使胃管沿鼻腔和口腔的后部置入。 Kangaroo腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路系列 ——鼻飼管 帶重頭，易導(dǎo)入 聚氨酯材質(zhì)，親水性好 含引導(dǎo)絲，不易打折 |
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