如何判斷下肢麻木是不是源于腰椎間盤突出？

下肢疼痛麻木在臨床上很常見，產(chǎn)生的原因主要有兩個(gè)：

1、椎間盤突出導(dǎo)致的神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)傳導(dǎo)痛麻

2、腰椎附近軟組織,關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致痛麻。

那么如何判斷患者的疼痛和麻是來自于椎管內(nèi)（椎間盤突出壓迫神經(jīng)根）的病變還是椎管外（腰椎附近軟組織的損傷）的病變呢？

臨床上，我們最常用的是直腿抬高和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手扶住患者膝部使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時(shí)下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達(dá)到80-90°，直腿抬高的程度在個(gè)體間可有較大差異，應(yīng)進(jìn)行兩側(cè)對比。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。

當(dāng)直腿抬高出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時(shí)，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如出現(xiàn)神經(jīng)緊張度進(jìn)一步增高而引起疼痛，即為陽性。此試驗(yàn)可幫助鑒別直腿抬高試驗(yàn)陽性是由于神經(jīng)還是肌肉因素所致。如果是髂脛束、腘肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限時(shí)，加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。如果是神經(jīng)根受壓引起的，此時(shí)放射痛會(huì)明顯加重。本試驗(yàn)結(jié)合直腿抬高試驗(yàn)為雙陽性，意義更大。

下面三個(gè)測試是宣蟄人老師創(chuàng)立的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)“，對臨床上診斷、鑒別腰椎管內(nèi)外病變引起的腰腿痛有著重大的臨床意義。

1、腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：

（1）操作方法：患者直立位并保持全身肌肉放松，足跟靠攏，腰部適度后仰。

①.患側(cè)彎試驗(yàn)：檢查者位于患者背后并與患者同向，一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)固定骨盆，另一手按住健側(cè)肩部的外上方反向用力（注意：患者被動(dòng)、檢查者主動(dòng)用力），將患者的腰脊柱被動(dòng)向患側(cè)方彎曲，當(dāng)彎到極度時(shí)，此時(shí)詢問患者是否有患側(cè)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有則必須用一手指指出引出臨床征象的具體位置。

意義：此時(shí)，患側(cè)椎間孔變窄，如果出現(xiàn)癥狀加重或重現(xiàn)，則為椎管內(nèi)原因。

②.健側(cè)彎試驗(yàn)：檢查者雙手調(diào)換位置，同法將患者腰脊柱被動(dòng)向健側(cè)方彎曲，當(dāng)彎到極度時(shí)，此時(shí)詢問患者患側(cè)腰部是否有疼痛征象引出。

（2）臨床意義：

①.若脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽性。

②.若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

③.若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

胸腹墊枕試驗(yàn)

（1）操作方法：首先讓患者俯臥于檢查床上，檢查者在病側(cè)腰椎3~骶椎1各節(jié)椎板間隙及棘突旁腰肌用手指深壓，尋找一個(gè)最敏感的壓痛點(diǎn)。在保持原有壓力不變、按壓的位置不變的情況下進(jìn)行下一步操作：①.墊胸試驗(yàn)：先將一個(gè)約20~30cm高度的棉枕墊于患者的胸部，此時(shí)如上按壓詢問患者原有的疼痛癥狀是否有明顯變化，有無臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加劇為陽性，反之為陰性。②.墊腹試驗(yàn)：再將棉枕墊于患者下腹部，同上法按壓詢問患者的壓痛增減，有無放射痛，若加劇為陽性，反之為陰性。

（2）臨床意義：①.若墊胸試驗(yàn)陽性，墊腹試驗(yàn)陰性，提示腰椎管內(nèi)病變，或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹?。?若墊胸試驗(yàn)陰性，墊腹試驗(yàn)陽性，則基本排除腰椎管內(nèi)發(fā)病可能性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。③.若墊胸、墊腹試驗(yàn)都為陽性，則應(yīng)判斷為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛。

脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)：

（1）操作方法：患者俯臥位，檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使腘窩軟組織處于完全松馳狀態(tài)（檢查膝關(guān)節(jié)是否完全放松的標(biāo)準(zhǔn)：患者小腿的重量完全由檢查者的手承擔(dān)，松手后該小腿即刻掉落為患者小腿完全放松的客觀指標(biāo)）。檢查者另一手中指或食指在腘窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，從腘窩后內(nèi)側(cè)輕輕彈撥（注意：勿重壓、深壓刺激到膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊）筋膜下通過的脛神經(jīng)干，此時(shí)詢問患者是否有局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感。再在健側(cè)腘窩部做相同的對比檢查。

（2）臨床意義：凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽性體征。凡是椎管內(nèi)發(fā)病因素刺激腰部神經(jīng)根，脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)多為陽性，但要與墊胸墊腹試驗(yàn)和脊柱側(cè)彎試驗(yàn)的陽性體征結(jié)合起來。若后2種試驗(yàn)完全陰性而只有脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性，則應(yīng)考慮病變的臀肌刺激坐骨神經(jīng)干所致。

脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)陽性加上胸腹墊枕試驗(yàn)或腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)陽性或三項(xiàng)試驗(yàn)全部陽性為椎管內(nèi)軟組織損害上下對應(yīng)的特異性體征

參考書目：宣蟄人軟組織外科學(xué)、骨科檢查