近日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源和社會保障部及國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布，2016年，將在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。

記者聞訊征詢了復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院楊秉輝教授，楊教授為中華醫(yī)學(xué)會全科學(xué)會名譽(yù)主委，于1994年在中山醫(yī)院設(shè)立了當(dāng)時全國唯一的三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，多年來致力于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)和推廣工作。楊教授表示：分級診療已成定勢，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)為公眾所理解。

為幫助大家了解什么是分級診療、什么是全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)生，楊教授重新修訂了2014年出版的兩篇文章，在《醫(yī)小說》專欄上線。這兩篇“醫(yī)小說”將不延續(xù)連載形式，大家可一次性讀完。請參與文末的投票活動，說出你對未來看病問題的理解和困惑。

楊秉輝（原載于圖書《財務(wù)科長范得痔》，2016年6月修訂）

 導(dǎo)語

看病難、看病貴

沒病仿佛有病，小病看成大病

穿越去“社區(qū)醫(yī)院”看看會怎樣

一   “候鳥式養(yǎng)老”其樂無窮

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會安定，特別是醫(yī)療科技的進(jìn)步，我國人口壽命顯著延長，平均壽命已居世界前列，進(jìn)入了“老齡化”社會。養(yǎng)老的問題也就逐步突出，但主要還在于經(jīng)濟(jì)尚不夠發(fā)展，所謂“未富先老”者是也。當(dāng)然也有解決得稍好的，其中有一種被稱為“候鳥式養(yǎng)老”的，頗受青睞。

所謂“候鳥式養(yǎng)老”乃是老人在冬季住到南方去避寒，海南、兩廣乃是首選之地，夏季則移師北方避暑，若候鳥一般，故名。當(dāng)然這需要有一定的經(jīng)濟(jì)實力，也需有較好的健康狀況，還需要沒有、或放得下第三代的“拖累”。

有某老，因非本文主角，姑隱其姓氏。在南方某省海邊買了房子過冬。氣候好極了，北方天寒地凍之時，該處卻溫暖如春，海邊更是風(fēng)光宜人，每日晨昏之時，夫婦二人攜手在海邊漫步，大有找回失落已久的年輕時的浪漫之感。飲食方面雞鴨魚肉、水果蔬菜較北方省份更為豐富而且新鮮。飲食上按口味自行烹調(diào)，自是問題不大。問題主要是比較寂寞，某老夫婦跟當(dāng)?shù)氐睦蠌V東們也不甚談得來，于是某老想到請幾位老朋友來住一陣子，好在尚有兩間空屋，豈不大家開心。

電話往來，結(jié)果趙老伯、錢老伯、李老伯應(yīng)邀。不巧趙、錢兩家的老太太們都要在家照顧孫子，走不開。李家老太太一聽，三家應(yīng)邀、兩家的夫人都不去，也就沒了興趣，推說里弄合喝隊要排練春節(jié)自娛自樂節(jié)目、不便離開。原來這李老伯的夫人退休前是小學(xué)音樂老師，自是此類活動的積極分子。

李老伯聽罷心中喑喜，道是：“也罷、也罷。”

三老伯與某老皆系同事，退休前供職于一大型國企技術(shù)部門，數(shù)十年相處，關(guān)系甚好。于是相約，買了某日高速列車票，一起南下。脫離了老太太的“管制”，三老伯心情舒暢，一路上“高歌猛進(jìn)”，其樂無窮。

三位老伯在南方住了半個月，主人盛情招待，除了海邊散步之外，麻將是每日必修之功課，甚至經(jīng)常戰(zhàn)至深夜，輸嬴皆是小額，倒也不在話下。某老的夫人善烹飪，丈夫之好友難得前來相聚，自是大顯身手。海邊之地，每日黃昏漁民出海歸來，更有“生猛海鮮”送上門來，而且價錢便宜。更佐以啤酒，諸位老伯大飽口福，尤其李老伯對于酒類方面有些嗜好，只是在家中夫人于飲酒的量方面多有限制，很難盡興。這下可好，按李老伯的說法是：在家一年也吃不了這么多......諸般快活，難以言表。

不過雖說是老朋友，也不好意思過多打擾。所謂梁園雖好終非久戀之鄉(xiāng)，而且眼看春節(jié)將近，各人家中夫人亦多有電話詢問歸期。十多天后三老打道回府了，相約明年再聚。

二、大專家：不做胃鏡，出了事誰負(fù)責(zé)呢

這李老伯本蘇州人士，大學(xué)?？飘厴I(yè)，原在廠中任電氣工程師之職，于節(jié)電方面頗有供獻(xiàn)，因之常獲獎勵。李老伯生得白凈清秀，戴一副半框眼鏡，夾克衫、牛仔褲，雖頭發(fā)花白仍精神抖擻，除有輕度高血壓外，并無其他慢性疾病。平日在家、夫人包攬家務(wù)，子女都在外地發(fā)展，李老伯看報、下棋、聽評彈，生活甚是安閑。

卻說李老伯回家之后總覺胃部不甚舒服，于是去了某大醫(yī)院，費(fèi)了好一陣子事，掛到了消化科專家的號?？床〉群颍圆恍ふf，等到輪到李老伯就診，老伯唯恐專家不夠重視，便把病情朝重里說些：

“醫(yī)生，我最近胃很不舒服?！痹谡f到“很”字時還特意拉長了一些。

專家問：“怎么個不舒服呢？是脹還是痛？”

李老伯：“脹”。一想，說重一點：“也痛。”

專家又問：“怎么個痛法呢？”

李老伯沒想到這醫(yī)生會盯著問，只好說；“說不出的不舒服?！?/span>

李老伯本想：我“說不出”，你總沒法子追問了吧，那知這“說不出的不舒服”卻正好是許多書里描寫早期胃癌的癥狀。

專家問：“胃口好嗎？”

李老伯：“不好，不太想吃東西”。李老伯本想解釋：因為在南方生猛海鮮吃得過多，只想吃清淡點的東西了。轉(zhuǎn)而一想，沒有必要跟專家談什么去南方的私人事情，話到口邊，又咽下去了。

專家關(guān)于胃癌的思路又得到了一項印證，便再問：“體重稱過嗎？”

李老伯：“沒有，家里人說我好像瘦了?！?/span>

專家是一位五十多歲的主任醫(yī)師，對胃腸道癌癥素有研究，還在外國的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表過關(guān)于胃癌的研究論文。專家問到這里，認(rèn)為不必再問了，便道：“做個胃鏡檢查吧?！?/span>

李老伯聽說要做胃鏡檢查，并無思想準(zhǔn)備，便問道：“能不能先吃些藥看看？”

專家道：“胃疼、吃不下飯、人也瘦了，還等什么呢？不做胃鏡(檢查)，出了事情誰負(fù)責(zé)？”

李老伯一聽，專家的意思是說：若不做胃鏡，要出事情。會出什么事情呢？哦，他說的恐怕是生胃癌，因為掛號前在門診大廳看到過關(guān)于這位專家的介紹，他是研究胃腸道癌癥的專家。專家必定高人一籌，他必是看出我有這方面的問題了。

想到這里李老伯的確暗自吃驚，似乎自已真是有事了。但又怕“插管子”，因為以前聽人說過：胃鏡是一根金屬的粗管子，比大拇指還粗，幾尺長，從嘴里塞進(jìn)去。便問道：“插管子疼不疼？”

不等專家說話，便有排在后面等得不耐煩、擠了進(jìn)來的病人代答：“怕疼、做無痛胃鏡好了?！?/span>

李老伯無奈。拿了專家開的胃鏡檢查申請單，按門口護(hù)士指引，去登記、付費(fèi)、預(yù)約。由于要做無痛胃鏡，即麻醉狀況下的胃鏡檢查，按規(guī)定要自付麻醉費(fèi)用，李老伯只好也認(rèn)了。約定兩天后上午空腹來胃鏡室檢查。

李老伯心中忐忑不安，自己覺得似乎是已經(jīng)患了胃癌一般，甚至都不知道自已是怎么回家的了?；氐郊抑幸膊谎哉Z，老伴問起只說是要等做胃鏡檢查，夜里還做了個惡夢，夢見自已吐了很多的血，驚醒過來，方知是夢，出了一身冷汗。

總算又挨過兩天，第三天上去做了“無痛胃鏡”，果然是在不知不覺中做完，一點不痛。做完之后也就醒了過來，趕緊問：“醫(yī)生，要緊吧。”

心想要是醫(yī)生說：趕緊住院開刀，說不定還有點希望。

哪知這醫(yī)生說：“放心，沒問題，4天后來拿切片報告?！?/span>

李老伯事實上只聽到前面“放心，沒問題”的話，其時之心情大約絕不亞于久陷牢獄者被宣布無罪釋放。一見老伴陪伴在側(cè)，馬上拉過老伴的手，深情地說道：“我又闖過一關(guān)”?？催@情形，若小30歲，說不定就要當(dāng)眾吻他老伴了。

4天后拿到病理切片報告，結(jié)論只是“輕度淺表性胃炎”而已。再看專家，說是無妨，不過也還是開了治胃病的藥。

藥只吃過兩次，似乎也就好了。只是醫(yī)保的、自付的錢花了不少。李老伯感到報紙上說“看病貴”，這話真是不假。

三、穿越去家門口“小醫(yī)院”看看

張藝謀先生會拍一種電影，說是古人來到了今世，引出許多故事，名曰“穿越”。

不過這里的故事，大約可以叫做“分身”。

卻說李老伯所住社區(qū)有一診所，名為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，有醫(yī)生數(shù)人，護(hù)士、藥師幾位，給人看病，要做個心電圖檢查、驗個血之類也行，還負(fù)責(zé)打防疫針、計劃生育之類的事情，無怪乎稱為“衛(wèi)生服務(wù)中心”。其中的醫(yī)生不分內(nèi)外婦兒各科，稱為“全科醫(yī)生”。這全科醫(yī)生，在國外或境外又稱“家庭醫(yī)生”。顧名思義，他們是你家庭的醫(yī)生，因為他們在社區(qū)、就在你家門口給你治病，看病自是不難。

只是我國的民眾生病了，仍然都希望到大醫(yī)院找專家看病。

民眾為什么要舍近求遠(yuǎn)到大醫(yī)院找專家看病呢？主要是對社區(qū)的醫(yī)生不放心。

其實李老伯對大醫(yī)院的專家也沒徹底放心，他不是把病“朝重里說”的嗎。一個老人家，突然感到胃不舒服，加上李老伯還說“不想吃東西、人也瘦了”，研究胃癌的專家能不考慮到胃癌的可能性嗎？專家門診是“一次性”的，病人不掛他的號，他就沒法繼續(xù)觀察病人的病情變化，只好一桿子到底，把要做的檢查都做了，也算對病人盡了責(zé)任。胃鏡檢查是診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，專家自然建議做胃鏡檢查。正如專家所說：出了事情誰負(fù)責(zé)？只是因為李老伯怕“插管子”不舒服，只好做“無痛胃鏡”，又多花了些錢。幸而尚無大礙，醫(yī)生開的胃藥，“只吃過兩次，也就好了”。一個並無大礙的病，“被做了胃鏡”，費(fèi)了事、花了錢，該怨誰呢？

這回“分身”了，且說這李老伯從南方回來之后、總覺胃部不甚舒服，便去他家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看全科醫(yī)生了。那位接診的全科醫(yī)生姓張，張醫(yī)生就在住在附近，平時也是常見面的。一踏進(jìn)診室，張醫(yī)生就看出來，李老伯好像清瘦了一些。

張醫(yī)生問道：“最近忙什么?。俊?/span>真妙，看著病人似乎瘦了，不是問哪兒有病，而是問“忙什么”。這是朋友間的關(guān)心嘛。

李老伯說：“去了一趟南方老朋友家，開心確實開心，只是生活不像在家中有規(guī)律?！?/span>

也妙，不好意思說“打麻將打到深夜”。接著又說：“在那邊生猛海鮮實在吃了不少，幾個人啤酒也一箱箱地喝。最近胃不太舒服，就想吃點清淡的(注意：不是說“不想吃東西”了，因為已經(jīng)主動談到生猛海鮮吃得太多了)，你給看看吧”。

張醫(yī)生說：“好的。”查了一下李老伯的身體，又問了問大便是什么顏色之類的話，便道：“估計沒事，給你開點消化藥吃吃看”。張醫(yī)生說得很客觀、“估計沒事”、“開點消化藥吃吃看”。

李老伯一聽，倒也定心了，便道：“好的，好的?！?/span>

張醫(yī)生開丁消化藥，又說：“若是不好，再來啊。”

這叫“隨訪”，是全科醫(yī)生的法寶。

又過了幾天，李老伯不覺得有什么不好，也不去“隨訪”了。張醫(yī)生卻記得這事 (這是全科醫(yī)生的本事，專家不可能有的)，下班時碰到李太太，便問道：“老李好些嗎？”

“好了、好了，沒事了。”這回李老伯只花了幾塊錢，而且用的是醫(yī)保的錢，因為吃的是復(fù)合維生素B和多酶片。

再來另一個“分身”的場景。

李老伯吃了張醫(yī)生的藥不管用，于是去復(fù)診，仔細(xì)問下來，胃確有些痛，並與飲食無關(guān)，沒有什么規(guī)律性，食欲也確實不很好，于是又給加服洛賽克(一種抑制胃酸分泌的止痛劑)與西脒替丁(一種治胃病的藥)，並且關(guān)照：“若還是不好，再來，可能要轉(zhuǎn)院檢查”。

又過了幾天，李老伯仍覺不見好。于是張醫(yī)生決定把他轉(zhuǎn)診給中心醫(yī)院消化科的孫主任了。這張醫(yī)生與孫主任似乎還挺熟，因為李老伯聽見張醫(yī)生給孫主任打電話，介紹李老伯的情況。

張醫(yī)生打罷電話后后對李老伯說：“剛好明天孫主任看專家門診，他會讓門診辦公室給你留一個‘社區(qū)轉(zhuǎn)診’號，我給你開張轉(zhuǎn)診單，你掛號后直接去他的專家門診找他看好了，你的情況他已經(jīng)知道，叫你別著急?！?/span>

接下來張醫(yī)生又關(guān)照：“若是孫主任要你做胃鏡檢查的話，就做一做，其實也不疼，難過也只一會兒，實在擔(dān)心可以在麻醉的情況下做……”

這種情況終究不多。這叫“適時轉(zhuǎn)診”，也是全科醫(yī)生的能耐和責(zé)任。

據(jù)說后來李老伯被孫主任診斷為“急性糜爛性胃炎”，孫主任認(rèn)為是喝酒過多引起的，吃了孫主任開的藥，過了個把月，也就逐步好了。

李老伯從此戒了酒，那是后話。

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