九、血流動力學治療的目標與目的

目標，著眼于細節(jié)，是某一具體干預措施或臨床行為的直接結果；目的，著眼于方向，是某個治療策略的方向或一組治療方法的最終結果。治療是由干預措施實現(xiàn)的，目標實際上是對干預措施的具體把控，是完成治療的基礎。每一項干預措施是否達到治療目標均會影響治療目的的最終實現(xiàn)。同時，治療目的的存在決定了實施干預措施的必要性，從而也就決定了目標存在的必要性與方向性。實現(xiàn)治療目的通常需要多個治療方法連續(xù)或同時進行，因此也會相應出現(xiàn)一系列的治療目標。根據(jù)制定的目標進行臨床干預，并根據(jù)干預的結果及時調(diào)整或確定下一個治療目標，并制定新的干預措施，形成動態(tài)的滴定式治療，從而達成最終的治療目的。目標的確定和目的的把握，時時刻刻影響著臨床行為和治療抉擇。

78．應用每一種血流動力學治療方法前均應制定明確的目標[推薦強度：(8.41±0.99)分]

血流動力學治療方法包括擴容、脫水等液體治療方法，以及血管活性藥物、強心藥物使用等，同時包括機械通氣、CRRT、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合(ECMO)等機械循環(huán)輔助方法，甚至鎮(zhèn)靜藥物使用和低溫治療等也可以屬于血流動力學治療的范疇。在血流動力學治療過程中，使用任何一個方法時，均有必要制定明確的目標，如，輸液的直接目標可以是中心靜脈壓或心室舒張末容積，甚至是MSFP。越是能夠被輸液行為直接影響的指標，或者是距輸液行為最近的指標才能準確地對輸液進行管理，才可作為更好的輸液目標。應用每一種治療方法前，只有目標明確，才能順利達到所期望的結果，才能將可能的不良反應減少到最小。

用于目標的指標通常不會孤立存在。這個指標與其他指標的相關性影響著目標的定量及定性特征。目標的這些特征應與治療目的相一致。如，目的為改善組織灌注應用血管活性藥物，可將平均動脈壓作為治療目標。此時，必須明確組織灌注所需的平均動脈壓數(shù)值，或確定第一個平均動脈壓目標值后，再以組織灌注為目的尋找血壓的最佳值。在此基礎上兼顧后負荷對心臟的影響。若有出血的風險，還需對血壓水平進行相應評估，之后再推進下一步治療。

79．目的決定治療的方向，體現(xiàn)應用具體治療方法的必要性[推薦強度：(8.00±1.39)分]

血流動力學治療的目的，著眼于治療的方向，是某項血流動力治療策略的方向或一組治療方法的最終結果。治療目的決定了治療方法實施的必要性；沒有治療目的，無論方法顯得多么重要，也無實施的必要。因要糾正低氧血癥，才考慮吸氧、氣管插管、機械通氣等方法；因要糾正休克，才選擇液體復蘇、血管活性藥物、正性肌力藥物等。如只是中心靜脈壓很低，無輸液的必要。但若同時存在組織缺氧，即有了輸液的必要性，降低乳酸可以是治療的目的。此時，可將中心靜脈壓或心輸出量作為液體復蘇的治療目標。

目的的早期確立，可以盡快進入血流動力學治療過程，同時早期確立治療方向，如重癥感染乃至感染性休克早期快速確立治療目的，可以快速啟動血流動力學治療，包括盡早應用抗生素、去除感染灶，盡早進入早期復蘇的流程。

80．應根據(jù)治療目的確定治療目標，通過實現(xiàn)系列治療目標，達到治療目的[推薦強度：(8.47±0.88)分]

目的與目標間存在著密切的聯(lián)系。首先，目的指明了血流動力學治療中臨床行為的必要性與方向性。以治療目的為方向，根據(jù)血流動力學理論將不同的目標排列起來，這些目標可以通過相應的治療方法來完成，從而實現(xiàn)完整的治療策略。系列的目標將整個治療過程分成不同階段，這些階段又基于相應的治療方法。通過治療過程的細化與治療目標的確定，使治療方法在血流動力學理論的基礎上有序的實施，以保證有效地達到治療目的。

治療目標的實現(xiàn)是達到治療目的的基礎，只有通過實現(xiàn)每一個具體的治療目標，并在此基礎上動態(tài)調(diào)整治療方法，不斷根據(jù)下一個目標完善或增加新的治療方法，才能最終達到治療的目的。

81．應根據(jù)機體的反應對治療目標進行量化調(diào)整[推薦強度：(8.33±0.79)分]

治療的目標通常由血流動力學指標表示。雖然將某項指標作為治療目標，但這項指標本身不應是孤立的，其定量和定性特征依然與其他相關因素連接在一起。如中心靜脈壓作為液體復蘇的目標時，初始目標可以為8～12 mmHg^[8]，此時的中心靜脈壓僅作為經(jīng)驗性目標，只是一個范圍，達到這個目標后，再根據(jù)下游指標(如心輸出量)的相應改變對其進行調(diào)整，直至找出中心靜脈壓量值。這個尋找最佳中心靜脈壓的過程即是一個量化調(diào)整的過程。每個治療階段的目標可以由有固定數(shù)值的血流動力學指標表示。當治療達到這個指標的數(shù)值后，應根據(jù)機體的反應確定這個指標的新數(shù)值。若根據(jù)血流動力學評估此時已經(jīng)達到了這個指標的最佳水平，則開始按下一個目標采用新的治療方法。對治療目標進行量化調(diào)整才能保證治療方法的準確性，才能快速、有效、安全地實現(xiàn)治療目的。如果早期確立了液體治療的目標是中心靜脈壓10 mmHg，之后在維持這個水平的過程中，逐漸出現(xiàn)機體不再保持原有的穩(wěn)定狀態(tài)。應視為機體對同樣的治療產(chǎn)生不同的反應。此時或許感染加重，心功能受累，分布因素增強，故需調(diào)整中心靜脈壓的目標值，調(diào)整輸液速度。或者在液體治療之外還需增加其他治療方法。

82．當同樣將改善組織灌注作為目的時，治療目標會因血流動力學評估的差異而不同[推薦強度：(7.92±1.36)分]

休克治療的目的均為盡快糾正組織低灌注，避免器官功能的進一步損傷。同樣將改善組織灌注為目的時，卻因血流動力學評估的差異而產(chǎn)生不同的治療目標，進而制定出不同的治療方法。對造成休克主要原因的不同判斷可以導致治療方法的不同；對循環(huán)容量多少的評估可能導致液體平衡程度上、甚至方向上的不同。由于評估的差異而導致治療方法不同，若未及時糾正將導致嚴重的臨床后果。然而在血流動力學治療過程中，由于治療目的對方向的把握及對目標的評估具有定量性，即使在某個目標的判斷上發(fā)生偏差，亦會在方法上將偏移的程度控制在最小范圍；在方向上也會在下一個或幾個目標的確定過程中得以糾正。

治療目標因測量手段的不同而不同。如以提高心輸出量為目的，若應用肺動脈導管評估時，可以直接選用心輸出量為目標；若以重癥超聲評估時則以左室流出道的血流速度-時間積分為目標；倘若只有中心靜脈導管時，可選擇中心靜脈壓或Sv^–O₂為目標。同樣，以調(diào)整心肌收縮力為目標時，超聲檢查可提供射血分數(shù)、心肌收縮速度，PiCCO心輸出量導管可提供全心射血分數(shù)、收縮期壓力上升最大速率等。由于最終目的均是改善組織灌注，故此時目標的差異不影響血流動力學治療的整體過程。

83．根據(jù)血流動力學評估確立的目標越細化，目標對方法控制越準確，采用的方法越接近實際治療的需求[推薦強度：(8.11±1.10)分]

在進行血流動力學評估后需確定一系列的目標以期達到治療的目的，而這些目標在評估過程中越細化，越會更直接地產(chǎn)生具體的治療方法并可準確地實施，同時治療方法與臨床實際需求更接近。如降低乳酸通常作為治療目的，如果以降低乳酸為目標，可以采取的方法有許多，如，輸液提高心輸出量、增加血管活性藥物升高血壓、鎮(zhèn)靜低溫減低氧耗量，甚至盡早應用抗生素控制感染以減少炎癥反應對微循環(huán)的影響、糾正細胞病缺氧等等。如果僅以乳酸為治療目標，對治療方法的控制就難以準確。當以提高心輸出量為目標時，還可以進一步細化，因為可以通過增加心臟前負荷、降低后負荷、提高心肌收縮力、增加心率等方法來實現(xiàn)心輸出量的增加。如果將這一目標進一步細化為需要增加前負荷，就可以將目標的代表指標設定為中心靜脈壓或心室舒張末容積，那么就可以將治療方法具體化為輸液，用目標對輸液的速度和劑量進行定量管理。此時采用的治療方法就會更接近治療需求。

84．作為血流動力學治療的一部分，病因治療的方法應根據(jù)治療目標進行調(diào)整[推薦強度：(7.51±1.57)分]

病因治療是血流動力學治療的重要組成部分，往往能影響甚至決定整體的治療效果。但治療目標的不同，病因治療的方法的選擇亦會存在差異。如感染控制是感染性休克的病因治療，方法包括抗生素的應用和感染灶的去除。而感染灶的控制又可分為微創(chuàng)、手術引流或保守治療。此時經(jīng)血流動力學評估后，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定或不穩(wěn)定導致的感染，治療即會明顯不同^[150]。若血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，可能選擇維持目前的抗生素治療；若血流動力學進行性惡化，則應選擇更強效的抗生素或進行感染灶的徹底引流，甚至同時更積極應用經(jīng)驗性抗真菌治療^[151,152]。也就是說，病因治療的選擇因血流動力學治療目標的調(diào)整而改變。因此在血流動力學治療的不同位點上，治療目標的不同，病因治療的方法亦應調(diào)整。

85．重癥超聲檢查有助于快速篩查休克或血流動力學不穩(wěn)定的病因[推薦強度：(8.24±1.28)分]

引起休克或血流動力學不穩(wěn)定的病因很多，常見的有：嚴重心功能抑制、嚴重感染、肺栓塞、心包填塞、低血容量及張力性氣胸等。重癥超聲檢查可以為血流動力學治療提供重要的數(shù)據(jù)，并可起到反饋性指導治療的作用。如對循環(huán)系統(tǒng)，可對心包積液、左心及右心腔室的大小及功能、下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度等進行快速的定量和定性評估^[153]；對肺部，可以迅速了解即刻的通氣狀態(tài)，明確或除外氣胸、肺水腫、肺實變等肺部病變^[154]；對腎臟、肝臟、腦可以提供器官血流灌注相關的指標等。這些指標可以與其他血流動力學指標組合形成快速評估方案或流程，有助于快速診斷和鑒別診斷休克或血流動力學不穩(wěn)定的病因。因此條件允許時，休克患者均應盡快行重癥超聲檢查，快速判別休克病因使治療方向更加準確^[33,155]。

86．整合不同指標可以為實現(xiàn)血流動力學治療目的提供更精細的目標[推薦強度：(8.35±0.89)分]

任何作為血流動力學治療的目標或目的的指標均不是孤立的。用于臨床評估的指標多種多樣，反映前負荷的指標包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、全心舒張末容積等，反映后負荷的指標包括外周血管阻力、平均動脈壓等，另外還有反映組織灌注的指標，包括Sv^–O₂、動脈血乳酸、靜-動脈血二氧化碳分壓差等。這些指標有其各自的內(nèi)涵和特點，將某一具體指標作為目標或目的具有明確的臨床可操作性^[156]，尤其是在確定這項指標的量值時一定要考慮相關因素的影響，其臨床指導作用一定要在明確理解其實際意義的基礎上，整合其他相關指標進行。如應用中心靜脈壓作為脫水治療的目標時，中心靜脈壓僅作為一個壓力指標，成為目標的原因是因為右心房入口處的壓力可以為脫水過程中的機體反應提供定量標準，從而有效控制脫水的速度和劑量。但壓力的變化可以導致容量、流量等指標的變化，這些指標雖然沒有被用于目標，卻可能受到治療過程的影響，可以被認為是目標指標的附加指標。注重這些指標內(nèi)涵，整合指標的特點，才能選擇出有效的、有代表性的指標作為目標并確定目標的量值，使治療更為精確。

87．休克復蘇時，應針對容量、壓力及心臟功能等血流動力學關鍵環(huán)節(jié)分別制定相應的目標[推薦強度：(8.30±0.85)分]

盡早進行準確的血流動力學治療是避免組織低灌注持續(xù)惡化、器官功能進一步損傷的重要因素。休克時經(jīng)常同時或逐漸出現(xiàn)容量、心功能、血管張力、微循環(huán)功能的改變，甚至出現(xiàn)細胞病性缺氧等問題。接受血流動力學治療時，需根據(jù)評估的結果，設定相應的容量、心功能、血管張力等血流動力學關鍵環(huán)節(jié)的目標，最終通過實現(xiàn)系列治療目標達到治療的目的。休克的血流動力學治療應從去除病因開始；通過液體復蘇提高心輸出量是休克治療的重要組成部分，需要選擇與循環(huán)容量狀態(tài)相關的指標作為輸液的治療目標；血壓的維持應根據(jù)組織灌注相關指標確立適當?shù)难獕耗繕酥?。心輸出量是決定氧輸送的關鍵因素之一，在糾正低氧血癥和貧血后，需要尋找合適的指標來評價氧輸送是否能夠滿足組織需要，可以設定氧輸送相關指標為休克復蘇的目標，如中心靜脈血氧飽和度及乳酸等。

88．感染性休克時，中心靜脈壓8～12 mmHg僅為液體復蘇時的初始壓力目標，治療過程中應根據(jù)治療目的調(diào)整其目標值[推薦強度：(8.35±0.79)分]

感染性休克發(fā)生時，EGDT是初始復蘇的重要原則。其中，中心靜脈壓為8～12 mmHg時僅作為液體復蘇的初始壓力目標。在初始目標達到后，應盡快評估治療目的的完成情況，確定新的治療目標，或調(diào)整中心靜脈壓的目標值。2001年一項隨機對照單中心感染性休克的研究顯示，在復蘇前6小時內(nèi)，目標導向的血流動力學治療能明顯降低感染性休克的病死率^[8]。因此中心靜脈壓8～12 mmHg為液體復蘇的初始目標已被多次寫入相關的指南中。盡管近年來多項RCT研究提示，EGDT組與標準治療組或常規(guī)治療組相比，并不能降低感染性休克的病死率。但中心靜脈壓作為壓力指標的意義和特點其客觀存在不容置疑。盡管中心靜脈壓在機械通氣、腹腔內(nèi)高壓、肺動脈高壓時受到一定影響，但中心靜脈壓依然客觀反映的是右心房或上腔靜脈局部的壓力，其他影響因素恰恰是血流動力學評估應該涉及的內(nèi)容。經(jīng)過評估后，作為壓力目標的數(shù)值可以升高或降低。因此，盡快完成初始復蘇目標，根據(jù)治療的反應進入到細節(jié)的調(diào)整，實現(xiàn)最佳中心靜脈壓的治療目標。在休克治療的穩(wěn)定期需進行液體負平衡，此時中心靜脈壓更應根據(jù)治療的目的進行調(diào)整，而不拘泥于8～12 mmHg。

89．中心靜脈壓可以是器官保護的后向壓力目標[推薦強度：(7.86±1.25)分]

中心靜脈壓是上腔靜脈或右心房局部的壓力，是代表心臟前負荷的壓力指標，尤其對右心室。從靜脈回流的角度看，中心靜脈壓是靜脈回流的終點，是眾多器官血液回流的末端壓力。因此中心靜脈壓影響器官的灌注壓，繼而影響器官灌注流量，是相關器官灌注的后向壓力。中心靜脈壓升高，器官血液回流受阻，器官灌注及功能均可發(fā)生改變。心功能衰竭時，傳統(tǒng)意義上多認為心輸出量下降是使腎臟灌注減少、腎功能惡化的主要原因。然而近期的一系列研究證實，與腎功能惡化程度相關的并不只是心輸出量或平均動脈壓，而反映靜脈阻力的中心靜脈壓也是重要因素之一^[157]。尤其是心外科術后患者，腎功能惡化與心指數(shù)或平均動脈壓的相關性遠低于中心靜脈壓^[158]。多項關于感染性休克的研究提示，中心靜脈壓升高與器官功能不良有關，尤其與腎功能，甚至微循環(huán)功能有關。所以，中心靜脈壓可作為器官灌注的后向壓力指標。調(diào)整中心靜脈壓，盡可能找到中心靜脈壓的最低量值，以達到器官保護的目的。

90．作為血流動力學治療中的壓力目標，中心靜脈壓越低越好[推薦強度：(6.84±2.12)分]

中心靜脈壓是一個壓力指標，代表了血液循環(huán)過程中的末端壓力，并與右心室的舒張末壓密切相關。無論從靜脈回流的角度、心臟做功的角度，還是從器官后向壓力的角度，中心靜脈壓越低越好。盡管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液體進行復蘇，并將中心靜脈壓8～12 mmHg、機械通氣時中心靜脈壓12～15 mmHg作為早期目標導向治療的目標之一^[120]。但此時的中心靜脈壓值僅是初始壓力，并不是意味著在血流動力學治療中需要維持高的中心靜脈壓。重癥治療中的容量正平衡及較高的中心靜脈壓，將導致肺、腦、腎、胃腸道等多器官的水腫，從而造成嚴重的后果^[159]。大量研究表明，急性肺損傷患者限制性輸液，同時保持較低的中心靜脈壓更利于患者的預后，其AKI的發(fā)生率也明顯降低，同時不增加休克的發(fā)病率；當心功能衰竭時，中心靜脈壓作為反映靜脈淤血的后向性壓力指標，與腎功能的惡化程度相關；甚至當機械通氣時PEEP的不同選擇，導致中心靜脈壓不同，也造成以腎臟為代表的器官功能損傷的不同^[160]。同樣，從靜脈回流的角度，若MSFP不變，越低的中心靜脈壓越利于靜脈回流。液體復蘇的重要目標是增加靜脈回流量，而不是簡單提高中心靜脈壓。因此在滿足組織灌注的容量狀態(tài)基礎上，維持一個最低水平的中心靜脈壓，不但有利于靜脈回流、心臟做功，又可起到器官保護的作用。

91．容量反應性評估有利于安全有效地實現(xiàn)液體治療目標[推薦強度：(7.97±1.04)分]

液體治療的目標在于優(yōu)化調(diào)整心輸出量及循環(huán)容量，是休克治療的重要組成部分。但頻繁的容量不足或過量的液體攝入均會造成不良后果，包括組織灌注不良及組織水腫，乃至器官功能損傷等等。容量反應性是評估患者是否可以通過輸液增加每搏輸出量或心輸出量的方法。容量反應性的評估有助于判斷容量狀態(tài)與心輸出量的關系是處于Starling曲線的上升支還是平臺區(qū)。如果容量狀態(tài)已處于平臺區(qū)，繼續(xù)的輸液不僅不能增加心輸出量，且可以使中心靜脈壓明顯增加。因此，在液體治療前及過程中對容量反應性進行評估不僅利于達到液體治療的目標，還可以避免輸入不必要的液體帶來的再損傷。

92．基礎慢性高血壓時，休克復蘇時可適當提高血壓的初始目標值，在治療過程中應根據(jù)機體反應滴定最適血壓[推薦強度：(8.31±0.67)分]

休克復蘇時平均動脈壓的初始目標值通常是65 mmHg^[8]，這個值僅是一個適合于普通人群的挽救生命的目標值。當有慢性高血壓病史時，平均動脈壓維持在65 mmHg可能不足以滿足組織灌注及器官功能的需求。此時應根據(jù)基礎血壓適當提高平均動脈壓的初始目標值，有助于休克的快速糾正，在治療過程中應根據(jù)患者的組織灌注指標，包括神志，皮膚，尿量等指標進行調(diào)整滴定最佳的壓力水平。一項大規(guī)模多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，存在基礎慢性高血壓時，較低的血壓明顯增加了AKI的發(fā)生率和需要接受CRRT的幾率^[32]。同樣，當中心靜脈壓、腹腔內(nèi)壓等后向壓力升高時，為達到目標器官的有效灌注壓，平均動脈壓的目標值也應適當調(diào)整。需要強調(diào)的是，最適的平均動脈壓應根據(jù)機體的反應進行滴定，而不是一個事先設定的簡單的數(shù)值，應用血流動力學治療的方法可以找到這個數(shù)值。

93．當增加心輸出量的治療達到組織灌注的目標時，還應確定減少心臟代償?shù)男履繕薣推薦強度：(7.81±1.09)分]

盡快提高心輸出量是休克復蘇的常用方法，以實現(xiàn)迅速改善組織灌注的目標，但通過治療手段增加的心輸出量，不一定使心臟做功也處于最佳狀態(tài)。當心輸出量的構成包括了治療后的心率增快、心肌收縮力增強或靜脈回流量增加時，盡管此時的心輸出量已滿足組織灌注需求，但減少心臟代償應該成為治療的新目標，如降低心率、調(diào)整對心肌收縮力的刺激作用或減少靜脈回流均是可以選擇的方法。當心輸出量不能滿足機體的需求時，機體會通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等機制來進行代償。其中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活增加了心率及心肌收縮力，從而提高心輸出量；同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過分泌醛固酮、抗利尿激素等方式收縮容量血管，增加回心血量從而增加心輸出量。許多代償反應又在一定程度上加重心力衰竭，如不進行及時干預，將導致心臟進入失代償狀態(tài)。大量研究證明，鑒于上述原因應用β-受體阻滯劑有助于改善心力衰竭患者的預后^[2]。因此在血流動力學治療過程中，若心輸出量已達到需求時，應進一步評估心臟的做功狀態(tài)，確定減少心臟代償?shù)男履繕恕?/p>

94．連續(xù)腎臟血流評估可以為血流動力學治療提供器官導向的目標[推薦強度：(7.78±1.09)分]

在血流動力學治療過程中，組織灌注和器官功能的評估是指導血流動力學治療強度和程度的重要方面。腎臟作為休克等病理生理狀態(tài)下最易受累的器官，密切評估其血流與灌注情況可以為血流動力學治療提供器官導向的目標。腎血流評估包括彩色多普勒血流測量、腎臟阻力指數(shù)測量、腎臟超聲造影等^[161]。多項研究發(fā)現(xiàn)，腎血流可用于評估腎臟灌注的改變，包括嚴重感染性休克患者AKI的評估^[162]。因此，連續(xù)腎血流評估可以作為腎臟灌注的指標應用于血流動力學治療^[163]。在臨床應用過程中，如何判讀全身血流動力學變化與腎血流變化的相關性是未來關注與工作的重點。

95．毛細血管再充盈時間、灌注指數(shù)可以作為外周循環(huán)評估的指標[推薦強度：(7.41±1.64)分]

相對于中心循環(huán)，外周循環(huán)更接近于組織灌注和微循環(huán)，常用的外周循環(huán)評估指標包括毛細血管充盈時間、灌注指數(shù)等。毛細血管再充盈時間(CRT)為遠端毛細血管床在受壓后恢復其原有顏色所需的時間。由于其易于在床旁操作，CRT成為評估外周循環(huán)灌注的常用指標。健康人群的CRT應小于4.5s。有研究顯示，CRT的延長與組織低灌注有關，且會增加器官衰竭的風險^[142]。灌注指數(shù)(PI)來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號，是脈搏波形中的搏動部分相對于非搏動部分的比值。血管舒張時，波形的搏動部分增加；血管收縮時，波形的搏動部分減少，因此PI的改變可能反映外周血管張力的變化。健康人群的PI中位值為1.4%。重癥患者PI可以非常敏感地反映外周灌注的異常^[164]。有研究發(fā)現(xiàn)，這些指標與ScvO₂、靜-動脈血二氧化碳分壓差和乳酸有很強的相關性，治療前后即可以出現(xiàn)明顯變化^[165]。CRT、PI等可以作為評估外周循環(huán)的常規(guī)指標。

96．乳酸和乳酸清除率是反映組織灌注的指標，常作為血流動力學治療的目的指標[推薦強度：(8.30±0.88)分]

乳酸升高是細胞缺氧的重要表現(xiàn)，是反映組織低灌注的指標^[4]；乳酸清除率是反映組織低灌注改善和組織細胞無氧代謝被糾正的指標。很久以來，因為乳酸的變化遠慢于血壓或心輸出量，乳酸作為指導休克的血流動力學治療的目標備受爭議。但乳酸升高作為提示預后不良的指標有明顯的應用價值^[33]。Jansen等^[34]發(fā)現(xiàn)，存在休克且乳酸大于3 mmol/L的患者，2 h內(nèi)乳酸下降超過20%與病死率的下降明確相關。更進一步的研究提示，若將乳酸清除率與ScvO₂結合應用，可在一定程度上指導復蘇治療。但乳酸與具體的一個血流動力學治療行為或手段有著差距，不能直接指導具體的臨床干預措施，但乳酸清除率卻可作為完成一系列血流動力學治療手段需要達到的目的，因此常作為血流動力學治療的目的指標^[2]。如感染性休克患者乳酸增高時，經(jīng)常需要液體復蘇提高心輸出量，同時應用去甲腎上腺素升高血壓，達到改善組織灌注、清除乳酸的目的。當然，若輸液和升高血壓達到目標后仍不能降低乳酸時，則需制定其他目標，通過其他方法實現(xiàn)降低乳酸的目的。

97．行靜脈-動脈體外膜氧合治療時，血流動力學治療的心臟干預目的改變，因此需要調(diào)整治療目標[推薦強度：(8.05±1.10)分]

ECMO已成為重要的血流動力學治療方法，常用于嚴重的呼吸衰竭(靜脈-靜脈ECMO)及心功能衰竭(靜脈-動脈ECMO)。在應用靜脈-動脈ECMO前，血流動力學治療的主要方向為通過液體治療、強心治療等方法增加心輸出量，提高氧輸送，從而實現(xiàn)糾正組織缺氧的目的。對于心臟來講，這個過程是增加心臟做功、心肌氧耗量。當應用靜脈-動脈ECMO后，ECMO可以成為氧輸送的主要來源，而對心臟的依賴大幅度降低。這時針對心臟的治療目的可以改變?yōu)闇p少心肌做功，降低心肌耗氧量。通過減少對心臟的刺激，給心肌以休息的機會。由于目的的改變，導致治療目標的改變及相應的治療方法的調(diào)整，此時對血流動力學治療的目標均應進行重新評估，如降低中心靜脈壓、減慢心率，一段時間內(nèi)減弱心肌收縮力，減少心輸出量等^[166]。

98．進行血液凈化時應確立相應的血流動力學治療目標[推薦強度：(8.05±1.18)分]

血液凈化治療包括了多種方法，無論哪一種方法均是首先去除血液中的有害成分。有些方法甚至將機體必要成分也一并清除。無論程度多少，這些成分的減少或增均改變了血液的組成，均對血流動力學產(chǎn)生不同程度的影響。目前臨床上常用的血液凈化方法均有非常明確的血流動力學效應。水是血液凈化過程中最常被清除的血液成分。水的過分清除或過多蓄積均可能導致嚴重的后果。AKI伴容量負荷過多時需要血液凈化排除過多的容量，需要制定相應的血流動力學治療目標；清除電解質(zhì)、肌酐、炎性介質(zhì)等溶質(zhì)性物質(zhì)時也會伴隨水的移動，同樣應制定相應的血流動力學治療目標。

另外，一些血液凈化的方法自身帶有動力系統(tǒng)，體外管路占用較多的容積，原體內(nèi)的生物活性物質(zhì)被清除到體外，甚至向血液內(nèi)輸送新的生物活性物質(zhì)等，均可能具有不同程度的血流動力學效應。因此，進行血液凈化時應確立相應的血流動力學治療目標。

99．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可通過對血流動力學的影響，實現(xiàn)血流動力學治療的目標[推薦強度：(7.41±1.69)分]

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以通過影響循環(huán)的不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生不同的血流動力學效應，在不同的病理生理情況下實現(xiàn)血流動力學治療的目標。疼痛可以導致機體應激，睡眠不足和代謝改變導致心動過速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等。焦慮與躁動可導致與呼吸機對抗，耗氧量增加，甚至危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治療通過藥物手段或非藥物手段減輕或消除疼痛，維持平靜狀態(tài)，從而達到減少耗氧量、降低代謝速率的作用。尤其在休克時，經(jīng)充分液體治療和強心治療后，仍不能滿足組織氧需，氧債持續(xù)存在，或正性肌力藥物引起惡性心律失常時，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以通過降低氧耗量，減低循環(huán)支持的強度^[167]。

另外，大多數(shù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有擴張血管作用，尤其在應激狀態(tài)時，應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以達到減少血壓波動，穩(wěn)定循環(huán)灌注的作用。不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對血流動力學影響環(huán)節(jié)不同；同一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對不同年齡人的影響可以不同，對不同器官功能改變時的效果也不同。掌握了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的這些特點，可以根據(jù)血流動力學異常的特點和血流動力學治療的相應目標選擇不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

100．血流動力學治療是實現(xiàn)系列治療目標，以最終達到治療目的的連續(xù)過程[推薦強度：(8.49±1.12)分]

血流動力學治療是以目的為導向、通過系列治療方法逐一實現(xiàn)相應目標的連續(xù)過程。重癥可以由一種或多種損傷因素引起，機體可同時出現(xiàn)多種程度或性質(zhì)的組織器官功能改變。此時的治療目的就是治療過程中首先要確定的問題。由此確定了治療方向和采用治療方法的必要性。按照這個方向，根據(jù)血流動力學理論將必要的治療步驟以目標的形式標記出來，再配合相應的治療方法，建立治療方案或策略。

目標與目的應由臨床上可連續(xù)測量的指標表示，以對臨床治療的過程具有可調(diào)節(jié)性。不同的目的指標可帶來不同的治療過程。如，休克的治療若以血壓作為目的指標，治療是將血壓升高到一個事先預定的所謂正常值水平；若以血乳酸或乳酸清除率作為目的指標，升高血壓則成為整體治療策略中的一部分，而與其他治療方法一起，按照目的的要求達到最佳組合即可。目標應是某項具體的治療方法的直接結果，對方法的實施有直接調(diào)節(jié)作用。從快速輸液至降低乳酸間要經(jīng)過許多環(huán)節(jié)，所以乳酸作為液體復蘇的目標有太多的不確定性，且易引起誤導。相對而言，心輸出量從生理機制上與液體治療較為接近；與心輸出量相比，反映心臟前負荷的指標，如心室舒張末容積或壓力則更加接近，對輸液的調(diào)控能力亦更強。

每項治療方法的目標應是單一的，這才具有較強的針對性；作為目標的指標不應是孤立的，這樣實施的單項治療方法才具有整體性。在完成一個治療目標后，新的生理狀態(tài)需要新的評估，下一項治療方法從新的平臺開始，邁向下一個目標。這個連續(xù)的目標實現(xiàn)過程，使治療隨時因機體的變化而調(diào)整，直至治療目的，從而完成全部的血流動力學治療。

志謝　感謝中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科丁欣、何懷武、杜微、湯鉑、陳煥、趙華在共識撰寫過程中的辛勤付出。感謝北京疾病控制中心劉瑤瑤在方法學選擇應用時予以的大力協(xié)助