《傷寒論》汗法之理法及方藥01

369藍(lán)田書院 2016-06-22

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

汗法是醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中論述的中醫(yī)治病“八法”之首，主要用于治療外感表證。《傷寒論》對汗法的論述和應(yīng)用理法完備，方藥精當(dāng)。全書與汗法有關(guān)的方劑 17 首，有關(guān)汗法的文字條文占全書三分之一還有余。其對汗法的適應(yīng)證、禁忌癥、組方規(guī)律、配伍特點、加減變化、用藥注意事項、藥后護(hù)理等的論述極為精辟，獨具匠心。

后人柯韻伯將汗法分為五種：“麻黃湯汗在皮膚，是發(fā)散外感寒氣；桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò)，是疏通血脈之精氣；葛根湯汗在肌肉，是升提津液之清氣；大青龍湯汗在胸中，是解散內(nèi)擾之陽氣；小青龍湯汗在心下，是驅(qū)逐內(nèi)蓄之水氣”，說明了汗法運用之廣。

解表發(fā)汗

邪在太陽，衛(wèi)氣被束，難以伸展，故惡風(fēng)寒，屬于太陽表實證，可主以麻黃湯。如《：傷寒論》第35條云：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之'。

太陽主一身之氣，故身疼；病在太陽經(jīng)--太陽經(jīng)挾脊抵腰，故腰痛；經(jīng)氣俱病，放骨節(jié)受牽連而疼痛；邪傷膚表則膚表實而無汗，邪不得汗而出，則內(nèi)壅于肺而喘。即成無己在《注解傷寒論》中所謂：“此太陽傷寒也。寒則傷營，頭痛身疼腰痛，以至牽連骨節(jié)疼痛者，太陽經(jīng)營血不利也?！秲?nèi)經(jīng)》曰：‘風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直’，皮膚閉而為熱者，寒在表也。風(fēng)并于衛(wèi)，衛(wèi)實而營虛者，自汗出而惡風(fēng)寒也；寒并于營，營實而衛(wèi)虛者，無汗而惡風(fēng)也。以營強衛(wèi)弱，故氣逆而喘，與麻黃湯以發(fā)其汗。

取類比象是中醫(yī)學(xué)最樸素的思維模式之一，其理論依據(jù)為《素問·天元紀(jì)大論》：“神在天為風(fēng)，在地為木；在天為熱，在地為火；在天為濕，在地為土；在天為燥，在地為盒；在天為寒，在地為水。故在天為氣，在地成形，形氣相感，而化生萬物矣。'由此可解麻黃湯方義為：麻黃湯中麻黃中空而外直，可比毛竅骨節(jié)，所有能去骨節(jié)之風(fēng)寒，從毛竅而出，為衛(wèi)分發(fā)散風(fēng)寒之藥：桂枝之條縱橫，可比經(jīng)脈系絡(luò)，能入心化液，通經(jīng)絡(luò)而汗出，為營分散解風(fēng)寒之藥；杏仁為心果，溫可助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪平喘之藥：甘草甘平，補中土，和氣血，為中宮安內(nèi)攘外之藥。此湯入胃則可行氣于玄府，輸精于皮毛，所謂毛脈合精而溱溱汗出，表邪悉去，痛止喘平，寒熱得解。

由麻黃湯的配伍可以看出其中蘊含了太過不及理論的思想：因太陽寒水受邪，寒性收引，則屬收斂太過，故頭項強痛，惡寒發(fā)熱，收斂太過之病所以用發(fā)散之法，內(nèi)經(jīng)所謂其在皮者汗而發(fā)之。雖用發(fā)散之法以制收斂太過，但為防止治療中發(fā)散太過，所以麻黃湯中須以杏仁佐之，發(fā)揮收斂作用。

麻黃發(fā)散與杏仁收斂的道理在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中的桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方后所注中得到了充分的體現(xiàn)，云：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。'其癥本應(yīng)加麻黃，但血虛者，陰虛則陽無所依而陽浮越于外，故不可再發(fā)散浮陽，故加杏仁收斂。所謂杏仁降氣止咳，潤腸通便及利氣化水之功，一言以蔽之：收斂肺氣而已。大道至簡，明其收斂之性，其他功能自然明了。推而廣之，由患者之神為發(fā)散還是收斂，診斷病之屬陰屬陽，最是治病大道，簡易法門。知此者，可以循中醫(yī)門而登堂入室!

太陽病的發(fā)熱應(yīng)以汗解，縱四十度的高燒，汗出瞬間可退燒，病頃刻若失。即《素問·生氣通天論》中所言：“體若燔炭，汗出而散?！倍麽t(yī)的退燒方法卻是郁閉了機體自身的祛寒能力，其實是把病從表誤治而入里，即當(dāng)汗不汗，屬于誤清，誤下之屬。日久必變生他病，留下諸多后遺癥，如常年低熱，咳嗽，甚至損及太陰，少陰而現(xiàn)食欲不振，乏力無神等癥。

解肌發(fā)汗

陽以候衛(wèi)，陰以候營。若衛(wèi)強營弱，則衛(wèi)陽浮盛，而營陰失守。在正常狀態(tài)下，衛(wèi)氣司職如《靈樞·本臟》所云：“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔'，營氣的主要職能是營養(yǎng)濡潤人體臟腑及各分部。營行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)陽為營陰之使，營陰為衛(wèi)陽之守，營衛(wèi)調(diào)和，各司其職。即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“陰在內(nèi)，陽之守也：陽在外，陰之使也。一邪氣侵于皮毛腠理，則體表的營衛(wèi)之氣必與邪互爭，當(dāng)機體在衛(wèi)陽不足的情況下，表現(xiàn)為衛(wèi)陽浮盛，而出現(xiàn)發(fā)熱、脈浮等亢奮之象，浮盛于外，則失于固密，而營陰不能內(nèi)守，則汗出。即《傷寒論》第12條所云：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅漸惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱。

對于“陽浮陰弱”，歷來注家都十分重視，正確理解其含義是把握桂枝湯證的關(guān)鍵。以脈象來分析衛(wèi)強營弱的病機以及發(fā)熱汗出的關(guān)系是比較貼切的，如程郊倩在《傷寒論后條辨》中說“陽浮而陰弱，釋緩字之體狀也，陰陽以浮沉言，非以尺寸言，觀傷寒條只曰脈陰陽俱緊，并不著浮字可見。惟陽浮同于傷寒；惟陰弱異于傷寒，故汗自出異于傷寒，虛實之辨在此。熱自表發(fā)，故浮以候之；汗自里出，故沉以候之。得其同與異之源頭，而歷歷諸證自可不爽。

解肌發(fā)汗之桂枝湯，被譽為群方之首。方中桂枝辛溫，溫通衛(wèi)陽解肌祛風(fēng)；芍藥苦酸微寒，益陰和營。桂枝、芍藥等量配伍，具有調(diào)和營衛(wèi)之力。生姜辛溫，佐桂枝辛甘化陽，且能降逆止嘔。因脾胃為生化之本，故用大棗味甘，益脾和胃，助芍藥益陰和營。炙甘草味甘性溫，補益中氣，調(diào)和諸藥，與桂枝、生姜配伍可化陽；與芍藥配伍可化陰。諸藥相伍，起到解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)之功。

桂枝湯方意重在桂枝，芍藥。桂枝為陽藥，芍藥為陰藥，而調(diào)營衛(wèi)，和陰陽為桂枝湯之專功。治病即是以藥物之偏性糾正人體之偏性，即以藥物之陰陽之性糾正人體之陰陽。桂枝湯類方中多有通過調(diào)整桂枝與芍藥的配比而機變于癥狀的變化。如《傷寒論》第21條云：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。'此為誤下而陽衰于內(nèi)，太陽之氣由胸而出入，誤下則內(nèi)外之氣不相交接，所以脈促，氣滯于胸則滿。桂枝湯可調(diào)和太陽之氣使出入于內(nèi)外，芍藥苦寒，緩其出入之勢，陽衰于內(nèi)，宜振其陽，故去芍藥。

對于更進(jìn)一步的里陽衰微之證，桂枝湯不僅去芍藥還要加附子?！秱摗返?2條云：“若微，惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之'。脈微為里寒徹盛，姜桂之力已然難濟(jì)，故加附子以助之。由此可見，此二方的變化就是根據(jù)陽衰之輕重而設(shè)，亦由此可見，去芍藥就是為振胸陽而立方。其他如桂枝加桂湯“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。'桂枝湯桂枝與芍藥等量而能和陰陽，此方加桂而成散少陰里寒之方，溫少陰水臟，而止其上沖之氣。

升津發(fā)汗

病在太陽，而又兼項背不舒者，可主以葛根湯。如《傷寒論》第31條云：“太陽病，項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之。'

此條與桂枝加葛根湯證相比較，同中有異，同者，均為太陽風(fēng)寒表證，均有發(fā)熱惡風(fēng)寒，脈浮，項背強幾幾等。所不同者，桂枝加葛根湯證，是在太陽中風(fēng)證中見項背強幾幾，故脈浮而緩；本證是在太陽傷寒證中見項背強幾凡，故無汗惡風(fēng)。有汗無汗為其分辨關(guān)鍵，可見葛根湯證與麻黃湯證更接近。

本方由桂枝湯減輕桂枝、芍藥用量加麻黃、葛根而成。以葛根為主藥，性味甘辛微涼，有解肌退熱功效，常與解表劑發(fā)揮協(xié)同作用；能升津液，舒經(jīng)脈，以療項背拘急；入脾胃，升發(fā)清陽而止瀉利。

未完待續(xù)......

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