冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）被定義為冠狀動脈罪犯血管狹窄程度100%且超過 3 個月的病變。國際數(shù)據(jù)庫和一些大型研究認為，冠心病患者有 16%～19%（日本）或者 29%～33%（北美）幾率存在 CTO，如何合理治療 CTO 十分重要。

近日，有兩組專家針對 CTO 的治療方法在 Circulation 雜志上進行了辯論。來自英國布里斯托爾皇家大學(xué)心臟研究所的 Ascione 等教授認為冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）應(yīng)該采取冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。而來自美國克里斯蒂安娜衛(wèi)生保健系統(tǒng)的 Weintraub 教授等則認為 CTO 不應(yīng)該常規(guī)使用 CABG 治療。讓我們來看一下專家間的博弈。

正方：CABG 應(yīng)用于 CTO 常規(guī)治療

Ascione 等教授認為，所有 CTO 患者的治療方案應(yīng)建立在冠脈解剖的評估上，由心臟團隊支持，充分考慮可能發(fā)生的風(fēng)險。

目前 PCI-CTO 缺乏臨床證據(jù)和美國及歐洲指南支持，這導(dǎo)致了 CTO 治療出現(xiàn)了地理差異。一項來自日本的研究報告，61% 的 CTO 患者進行了 PCI 治療，這與之前北美 6%~9% 的比例相差很遠，CTO 治療需要指南規(guī)范。

CTO 患者有很大幾率合并多種疾病，并且在 SYNTAX 評分系統(tǒng)中也處于高分位置。多重危險因素使患者在臨床和心臟特征上變異性很大。不僅如此，冠心病患者的冠脈解剖依賴冠脈造影，由于 CTO 病變的特殊性而進行逆向造影，將降低了冠脈解剖評估的準確性。

無法進行準確的冠脈解剖評估，使得 PCI 治療增加了許多不確定性。PCI 不適合在冠脈遠端節(jié)段進行，但是 CABG 手術(shù)無論在近端還是遠端節(jié)段都能勝任，這與 DECISION-CTO 和 EuroCTO 兩項試驗一致。

從病理生理學(xué)上來說，嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與血管內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)，血管內(nèi)形成粥樣斑塊，斑塊破裂會造成急性心肌梗死甚至猝死。所以，在進行血運重建的時要選擇相對風(fēng)險小的方法，而 PCI 在進行導(dǎo)絲前進或者球囊擴張時可能觸發(fā)醫(yī)源性斑塊破裂，造成不良后果。

除此之外，其他一些證據(jù)也支持 CABG 治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO），包括以下幾點：

1.CABG 遠期隨訪結(jié)果良好，移植血管通暢率更高。

2. 使用左乳內(nèi)動脈代替前降支血管十分高效，遠期通暢率也十分可觀。

3. 使用大隱靜脈治療 CTO 的遠期通暢率大于 50%，近來年隨著技術(shù)發(fā)展已平均達到 75%。

4. 對于一些左主干 CTO，CABG 遠期治療結(jié)果良好。

5. 使用 CABG 治療 CTO 需要動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但效果需要跟多研究。

Ascione 教授認為支持使用 PCI 治療 CTO 的證據(jù)并不全面。目前證明 PCI 有效性是通過觀察 PCI 成功和失敗來確定，僅僅通過 PCI 成功和失敗而不通過與其他血運重建方式比較并不能決定治療 CTO 的最佳方案。

而且 PCI 對人體的侵入性也不容小視，會引起一些嚴重并發(fā)癥，包括冠脈穿孔、夾層、心包填塞，周圍血管損傷等，造影劑也會引起急性腎衰。有證據(jù)表明，患者在進行 PCI 術(shù)后再行非心臟手術(shù)會增加圍術(shù)期死亡率。

在現(xiàn)有的證據(jù)上，所有 CTO 患者術(shù)前應(yīng)該由心臟團隊仔細定制治療方案，這個團隊不僅要有心臟外科醫(yī)師，而且要有介入醫(yī)師。在目前階段，PCI-CTO 適用于在治療左主干病變、左前降支病變、多支病變上不能接受 CABG 的患者。

反方：CABG 不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于 CTO

Weintraub 教授則認為盡管目前冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）大部分由 CABG 治療，但目前證據(jù)還不足以證明 CABG 是 CTO 的常規(guī)治療方法。所有 CTO 患者應(yīng)該經(jīng)過審慎考慮進行治療，治療方法也需要更進一步的研究。他將在文章中回顧 CTO 的特點并分析其治療策略的合理性。

CTO 在冠脈造影上很常見，盡管 2000 年以前使用 CABG 治療 CTO 比 PCI 更常見，但關(guān)于 PCI 治療 CTO 的文獻卻比 CABG 多。在一項研究中，一半以上的嚴重冠心病患者存在 CTO，其中 12% 的患者出現(xiàn)不止一處 CTO。

這些合并 CTO 的患者中，11% 進行了 PCI 治療，40% 進行 CABG 治療，49% 進行藥物治療。沒有合并 CTO 的患者，36% 進行了 PCI 治療，28% 進行了 CABG 治療，35% 進行藥物治療。我們知道多支病變患者更傾向于 CABG 治療，但是多支病變與 CTO 經(jīng)常同時出現(xiàn)，那 CABG 治療究竟是出于哪種考慮呢？

在另一項來自加拿大的研究中，18.4% 非緊急診斷的冠心病患者存在 CTO，其中 25% 的患者在 CTO 血管供血區(qū)域?qū)?lián)出現(xiàn) Q 波，大多數(shù)患者左室功能正常，幾乎一半的 CTO 在右冠狀動脈。盡管其中只有 30% 的患者使用了 PCI，但成功率卻高達 70%。

雖然目前更多的患者使用了 CABG 治療 CTO，但技術(shù)飛快發(fā)展的 PCI 技術(shù)會讓更多的 CTO 患者進行 PCI 治療。無論使用哪種治療方法都應(yīng)保證治療的合理性，治療 CTO 應(yīng)注意以下幾點：

1. 治療部位的心肌應(yīng)該是有活力的。對 CTO 患者進行血運重建的首要條件應(yīng)該是治療部位的心肌是成活的。

2. 評估心肌的存活性。評估活性復(fù)雜且不確定，即使一部分心肌室壁運動異常也不能確定心肌完全失活，部分心肌會出現(xiàn)心肌冬眠，可以使用心臟核素顯像或者磁共振等技術(shù)鑒別心肌活性。雖然進行血運重建也不一定使冬眠心肌恢復(fù)功能，但進行治療前也應(yīng)評估心肌活性。

3. 確定血運重建的指征。治療指征可能包括緩解心絞痛或者減緩心衰增加生存率。PCI 可以有效緩解心絞痛，但 CABG 治療心絞痛的研究很少。增加生存率方面，PCI 對比 CABG 的數(shù)據(jù)不足，如果所有 CTO 患者常規(guī)進行 CABG 治療，一些低危患者有可能會增加風(fēng)險。

4.CTO 進行完全血運重建的必要性。雖然進行完全血運重建往往會有更好的預(yù)后，但其也有一定的限制性。一些壞死心肌和較小的血管不需要進行完全血運重建。進行完全或不完全血運重建的患者沒有進行隨機對照試驗比較。

5.CABG 常規(guī)治療 CTO 是否合理。實驗人員對目前 CABG 治療 CTO 的文獻進行了總結(jié)，一些文獻并不是隨機對照試驗并且有一定的選擇偏好。有隨機試驗說明 CABG 與 PCI 在完全血運重建上優(yōu)于不完全血運重建。正如之前所說，CTO 通常與多支病變同時出現(xiàn)，這種情況下選擇 CABG 治療也是合理的。但是獨立的 CABG 對于獨立 CTO 是否合適呢？

6. 尋求治療手段合理性和其他可供選擇的治療方法。一些其他方法例如雜交手術(shù)和藥物治療也應(yīng)該充分考慮。

Weintraub 教授認為，目前應(yīng)該綜合考慮多種因素決定哪些 CTO 患者應(yīng)該進行 CABG 治療以及研究 CABG 治療的遠期預(yù)后結(jié)果，而且應(yīng)該進行一些更嚴謹?shù)脑囼瀬肀容^各種治療方法，從而確定 CTO 的最佳治療方法。