151

整合式健康服務(wù)，是未來(lái)的趨勢(shì)。所謂整合式健康服務(wù)，起源于“醫(yī)療之家”模式，后因這種模式的優(yōu)勢(shì)被推廣，更名為“整合式健康服務(wù)”。這種模式的本質(zhì)，是將行為科學(xué)管理整合至大內(nèi)科中，為病人提供一站式整合醫(yī)療服務(wù)，免去病人接受心理、行為、精神干預(yù)需要背負(fù)的名譽(yù)壓力、情緒壓力、心理壓力等。

這種模式，在美國(guó)已推行20多年，盡管仍存在諸多不足，但逐漸成為主流。中國(guó)剛剛起步。整合式健康服務(wù)，中國(guó)是把心理咨詢放到心身科，還沒(méi)有到大內(nèi)科，這也只是大醫(yī)院才有的設(shè)置。

美國(guó)推行這一模式的基礎(chǔ)是已實(shí)行50多年的“分級(jí)診療”，并且得益于其全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生的先行優(yōu)勢(shì)，成熟較早。但美國(guó)的代價(jià)是，需要同時(shí)配備行為健康醫(yī)生與內(nèi)科（全科）醫(yī)生，人員配備需求大。

中國(guó)要推行分級(jí)診療，也建議推行這一整合模式。盡管中國(guó)剛剛起步，但作為后發(fā)者，中國(guó)也擁有后發(fā)優(yōu)勢(shì)，便是在分級(jí)診療的同時(shí)推行這一模式，同時(shí)在住院醫(yī)師規(guī)培的過(guò)程中，早早培養(yǎng)醫(yī)生行為科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可以一舉兩得，省去后來(lái)配備行為健康醫(yī)生的人力。

美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

整合式健康服務(wù)得前身是“醫(yī)療之家”。這種模式，歷史上是在兒科發(fā)現(xiàn)實(shí)踐的。兒童一來(lái)看病，家長(zhǎng)也焦慮，就發(fā)現(xiàn)，把孩子和家長(zhǎng)擱到一起服務(wù)，省得轉(zhuǎn)診。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，兒科存在的這種現(xiàn)象，其它很多科也存在。很多人看內(nèi)科，覺(jué)得這兒疼那兒疼，可能背后的真正原因是焦慮；可能記憶力不好，背后是失眠……如果做些行為健康干預(yù)，病人的失眠和疼痛就好了。

這就是所謂的醫(yī)療之家的原型和基礎(chǔ)，現(xiàn)在就叫整合式健康服務(wù)。整合是整合誰(shuí)？就是把大內(nèi)科和行為科學(xué)整合到一塊兒。

在美國(guó)的分級(jí)診療系統(tǒng)中，整合式健康服務(wù)服務(wù)最主要的舞臺(tái)是基層，社區(qū)醫(yī)療中心最多。因?yàn)?，美?guó)的大醫(yī)院基本上都提供?？品?wù)，?？撇挥谜?。

美國(guó)能實(shí)踐整合式健康服務(wù)，因?yàn)榉旨?jí)診療早都做完了。在美國(guó)是先有分級(jí)診療，后有醫(yī)療之家的模式，分級(jí)診療至少50年了。美國(guó)分成三級(jí)醫(yī)院，最多的是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而像芝加哥大學(xué)附屬醫(yī)院，哈佛大學(xué)附屬醫(yī)院這些是三級(jí)醫(yī)院。美國(guó)70%的醫(yī)生，工作都在社區(qū)里。普通的醫(yī)療服務(wù)一般放到社區(qū)。

整合式健康服務(wù)，到了社區(qū)或者是家庭醫(yī)生這一層，美國(guó)是怎么做的？美國(guó)社區(qū)的醫(yī)療中心，一般會(huì)在內(nèi)科里配幾個(gè)行為健康的醫(yī)生。具體是根據(jù)醫(yī)療中心的大小而定，至少配一名。這樣病人遇到睡不著覺(jué)、頭疼等，這些慢性病，社區(qū)醫(yī)療中心就可以提供行為科學(xué)服務(wù)。

在一級(jí)醫(yī)療層面，推整合式健康服務(wù)服務(wù)效果最好。因?yàn)樗枰獌煞N醫(yī)生“擱”到一起，給患者提供一站式服務(wù)。比如，很多人因?yàn)樗缓糜X(jué)、生氣，跟別人吵架所以血壓高，但天天吃高血壓藥也沒(méi)辦法。有內(nèi)科醫(yī)生跟我說(shuō)，效果最好、轉(zhuǎn)接最多的是胃病，怎么總是胃疼，做了胃鏡，但沒(méi)啥變化？其實(shí)是一點(diǎn)兒胃炎，原因是生氣，所以給他行為科學(xué)管理，讓他心情好，就不胃疼了，藥也沒(méi)給。

有一組數(shù)據(jù)，如果醫(yī)生把患者轉(zhuǎn)診給精神科，只有60%的病人愿意去；而如果整合到一起，在一個(gè)大科室里轉(zhuǎn)接，96%的病人愿意接受行為干預(yù)、心理醫(yī)療。為什么？因?yàn)闆](méi)有人喜歡面對(duì)自己需要接受精神治療、心理治療的情景，這種名譽(yù)上的壓力，中美都一樣。這也是為何，短程心理咨詢，我們叫行為健康服務(wù)，不叫精神科，也不叫心理科的原因。整合之后，病人掛號(hào)掛的是大內(nèi)科的號(hào)，這就解決了很多心理和情緒的壓力、尷尬，病人的心理屏障消除。

美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)證明，整合之后，醫(yī)保費(fèi)用總體減少了，醫(yī)療滿意度也提升了。

這套系統(tǒng)本身萌生自醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，后來(lái)，美國(guó)政府觀察這套系統(tǒng)有價(jià)值，就全國(guó)推廣。美國(guó)政府的推廣方式是利用報(bào)銷這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿。凡是做醫(yī)療之家的，就是一站式提供這種服務(wù)的，同樣看一個(gè)病人，相同的時(shí)間，在政府辦的保險(xiǎn)中多報(bào)銷20%。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，美國(guó)政府的保險(xiǎn)是體量最大的，保險(xiǎn)公司是最多的，因而可以說(shuō)政府是一家，私人保險(xiǎn)是一家。

政府帶頭去推廣整合的模式，市場(chǎng)中的私營(yíng)保險(xiǎn)公司就跟進(jìn)了。為什么跟進(jìn)？表面看起來(lái)，每看一個(gè)人保險(xiǎn)公司多支付錢了，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠，其實(shí)不是這樣，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)提供整合式服務(wù)，病人看專家就少了，這樣反而支付的錢更少了。比如說(shuō)，病人都盡量看社區(qū)醫(yī)生，不需要轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去，一年下來(lái)，保險(xiǎn)公司投資回報(bào)率高了，理賠率低了，政府省錢了，只是每一次看病的時(shí)候，多付了20%。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生不做醫(yī)療之家，沒(méi)有行為健康團(tuán)隊(duì)，每看一個(gè)病人可以掙100塊錢的話，做醫(yī)療之家可以掙120，這樣醫(yī)生也就有動(dòng)力了。所以政府推廣是通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，私人公司也跟進(jìn)。

中美比較

盡管美國(guó)的整合已經(jīng)有了20多年歷程，但依然面臨一個(gè)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)換的困難。

現(xiàn)在最大的問(wèn)題還是讓內(nèi)科醫(yī)生知道并認(rèn)可這一模式。因?yàn)椋瑑?nèi)科醫(yī)生會(huì)想，為什么我要學(xué)行為科學(xué)？他會(huì)想，行為科學(xué)該干的活，為啥不一一交流轉(zhuǎn)接給他們呢？

一般一件事兒成熟都得需要二三十年，醫(yī)療之家的模式，現(xiàn)在在美國(guó)逐漸成熟了，變成主流了，但仍然存在地域差異。越大的城市，越是高校集中的地方越容易接受。

比如需要在大內(nèi)科里提供行為健康服務(wù)，那需要醫(yī)院拿出三四間辦公室。那內(nèi)科醫(yī)生，在美國(guó)也是一樣，第一個(gè)反應(yīng)可能是說(shuō)，內(nèi)科拿出幾個(gè)辦公室給不是內(nèi)科的人工作，為什么？這些人不治高血壓，不治糖尿病，跑到我這兒來(lái)，為什么？對(duì)我有什么好處？比如內(nèi)科醫(yī)生跟精神科醫(yī)生在一起工作，這不是件容易的事兒，這不是徹底的觀念的轉(zhuǎn)變？

所以，起初都會(huì)面臨著這樣的選擇，這種質(zhì)疑，因?yàn)槭且度胭Y源，雇傭人員的。所以美國(guó)推起來(lái)，也仍然有些地方不信，有的地方就覺(jué)得愛(ài)不釋手。

中國(guó)為什么沒(méi)有做？很重要的一個(gè)原因是中國(guó)全科醫(yī)生比較少，看軀體的病已經(jīng)忙不過(guò)來(lái)了，所以碰到心理的這些問(wèn)題，醫(yī)生就愿意轉(zhuǎn)走。另一個(gè)原因是，很多醫(yī)生也沒(méi)有經(jīng)過(guò)行為科學(xué)的訓(xùn)練，其中行為科學(xué)里的部分是指短程心理咨詢，就是內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)IC化的訓(xùn)練，所以才能夠起到整合式一站式服務(wù)的作用。

中國(guó)現(xiàn)在開(kāi)始做整合式健康服務(wù)了。就是內(nèi)科醫(yī)生也開(kāi)始聽(tīng)心理學(xué)培訓(xùn)了。為什么不能說(shuō)像原來(lái)那樣，內(nèi)科看內(nèi)科疾病、心理科看心理疾病、精神科看精神疾?。吭瓉?lái)的模式不好嗎？原來(lái)的模式有一個(gè)問(wèn)題在于，醫(yī)生將需要心理干預(yù)的病人轉(zhuǎn)往精神科、心理科，病人不愿意去，病人會(huì)想：我來(lái)找你看糖尿病，我不想吃藥，不想打針，你卻給我轉(zhuǎn)精神科，為什么？

但是，當(dāng)這種干預(yù)變成“上門服務(wù)”，變成整合式團(tuán)隊(duì)提供整合式服務(wù)，這就對(duì)了。

我們所說(shuō)的整合式服務(wù)，其實(shí)是多學(xué)科一起給患者進(jìn)行一站式服務(wù)，這是第一點(diǎn)要做的。

第二點(diǎn)不一樣在哪兒？美國(guó)搞分級(jí)診療也已經(jīng)50多年了，已經(jīng)落實(shí)得相當(dāng)不錯(cuò)。現(xiàn)在全美都是分級(jí)診療，小病小災(zāi)到社區(qū)醫(yī)院看，到社區(qū)服務(wù)中心看，而咱們是小病小問(wèn)題都跑到大醫(yī)院，所以大醫(yī)院就變成了看病難。為什么會(huì)看病難？除了不按分級(jí)診療得邏輯走，還有小病不重視，變成大病，病情復(fù)雜，同時(shí)還有各種合并癥，當(dāng)然就看病貴了，看病難了。

中國(guó)現(xiàn)在提倡分級(jí)診療，但是實(shí)際落地率并不高，可能近期能達(dá)50%就了不得了，而在美國(guó)100%的大家都先看基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生，primary care physician 。所以分級(jí)診療咱們要搞，整合式健康服務(wù)分級(jí)診療咱們要搞。因此，基層社區(qū)分級(jí)診療，需要全科化，全科醫(yī)生IC化，或者叫全科醫(yī)生整合式健康服務(wù)，其中整合式健康服務(wù)的一部分就需要學(xué)短程心理咨詢。

現(xiàn)在提倡的是整合，這是一個(gè)趨勢(shì)，整合的原因是一站式、高效率；另外，一個(gè)人得病往往又有心理壓力，又有生理因素。

現(xiàn)在，我認(rèn)為中國(guó)推行這一模式最大的困難有兩點(diǎn)。第一點(diǎn)，大家都不知道這概念怎么回事兒，為什么身心整合。第二點(diǎn)，分級(jí)診療要進(jìn)行。因?yàn)闆](méi)有分級(jí)診療，基層就沒(méi)有這些病人。因?yàn)樵诖筢t(yī)院，本來(lái)都是分科的，精神科就在這附近，病人會(huì)想我為啥不看呢？但小醫(yī)院有個(gè)問(wèn)題，它沒(méi)有精神科，沒(méi)有這些資源，所以如果有一個(gè)行為健康的專家在旁邊幫他看，他就不用上精神病院了。

中國(guó)的后發(fā)優(yōu)勢(shì)

我們?cè)倏粗袊?guó)，一方面，這個(gè)理念中國(guó)引進(jìn)的比較晚。而另一方面，整合式健康服務(wù)重在基層，美國(guó)分級(jí)診療、全科醫(yī)生培養(yǎng)較早，行為科學(xué)也發(fā)展較早。

因而，中國(guó)在這兩個(gè)方面都建議加強(qiáng)。中國(guó)作為“后起之秀”，反而有后發(fā)優(yōu)勢(shì)。在目前落后的時(shí)候，同時(shí)引進(jìn)，就顯得快。

美國(guó)的歷史中，分級(jí)診療是基礎(chǔ)，得把病人都分流到社區(qū)，社區(qū)有行為科學(xué)管理的需求，再發(fā)明整合式健康服務(wù)，對(duì)咱們中國(guó)人來(lái)說(shuō)就可以一起做，分級(jí)診療的時(shí)候配上整合式服務(wù)，訓(xùn)練全科醫(yī)生，讓他在學(xué)校的時(shí)候就學(xué)行為健康科學(xué)。這樣，畢業(yè)的時(shí)候不用配行為科學(xué)的醫(yī)生。美國(guó)為什么要這樣配？就是因?yàn)樗呀?jīng)有了這個(gè)市場(chǎng)需求，它的分級(jí)診療已經(jīng)做完了，還是滿足不了需求，再配一些行為健康的專家，中國(guó)可以更簡(jiǎn)單，都是一站式解決。

所以，最好的方式就是，讓全科醫(yī)生自身變成行為科學(xué)醫(yī)生，因?yàn)椴∪诵枰氖沁@兩種服務(wù)，但服務(wù)是一個(gè)人提供，還是兩個(gè)人提供，患者不介意。

假如我給中國(guó)政府提建議，我會(huì)建議一定抓住每年大學(xué)畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)培階段。

我們?cè)谥袊?guó)去做整合式健康服務(wù)，有兩個(gè)基礎(chǔ)，一個(gè)是分級(jí)診療必須推行，另外，在住院醫(yī)規(guī)培的時(shí)候，一步到位，在規(guī)培的時(shí)候，讓學(xué)生學(xué)習(xí)行為科學(xué)。

中國(guó)可以直接從大學(xué)開(kāi)始，從住院醫(yī)的培訓(xùn)開(kāi)始，從全科醫(yī)生住院醫(yī)培訓(xùn)開(kāi)始，大學(xué)也可以講這門課。最關(guān)鍵的是，在住院醫(yī)規(guī)培的階段介入，把好關(guān)，培養(yǎng)出合格醫(yī)生。

這就是中國(guó)的后發(fā)優(yōu)勢(shì)。直接從早期去培養(yǎng)，這樣醫(yī)生本身是內(nèi)科醫(yī)生，但也掌握行為科學(xué)，這樣在行醫(yī)的時(shí)候，就可以直接處理行為科學(xué)管理了，否則，如果醫(yī)生只是內(nèi)科醫(yī)生，那還得給他配行為健康的專家。而中國(guó)沒(méi)有那么多精神科醫(yī)生，只有兩萬(wàn)五千人，無(wú)論怎么配，都不夠。

但是，這種培訓(xùn)一定要通過(guò)系統(tǒng)。全科醫(yī)生在他做住院醫(yī)生的時(shí)候就培訓(xùn)。學(xué)行為科學(xué)之前，必須先學(xué)內(nèi)科。得有分級(jí)診療才有整合式健康服務(wù)的需要，基層最需要。另外，住院醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程建議加這個(gè)內(nèi)容，讓醫(yī)生先從理論上至少知道這一模式的價(jià)值，就不反感了。

有些人有這樣的疑慮，如果整合了，誰(shuí)主導(dǎo)誰(shuí)？是否存在競(jìng)爭(zhēng)？其實(shí)并不存在這種問(wèn)題。在美國(guó)，醫(yī)保一般病人一天看一個(gè)病，醫(yī)生只能收一次錢。比如，看胃疼，這是一次收費(fèi)，轉(zhuǎn)接給行為健康醫(yī)生，醫(yī)生看的是心理因素對(duì)這個(gè)胃的影響，比如說(shuō)看到的是焦慮癥，那么收的就是焦慮癥的錢，而這兩個(gè)美國(guó)醫(yī)保都報(bào)銷，所以不存在搶奪病人資源的問(wèn)題。

另外，在團(tuán)隊(duì)組建的過(guò)程中，也會(huì)盡量避免團(tuán)隊(duì)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)。一般一個(gè)團(tuán)隊(duì)不能都是內(nèi)科醫(yī)生，也不能都是全科，但五個(gè)名額都叫PCP，兒童的PCP就叫兒科醫(yī)生，成人的PCP就是基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生。

回顧歷史，美國(guó)的推行是高層推動(dòng)，用經(jīng)濟(jì)杠桿，美國(guó)沒(méi)有行政命令，中國(guó)要推行起來(lái)肯定比美國(guó)快，是因?yàn)樗梢杂筛邔诱眯姓侄稳プ觥?/p>

（本報(bào)見(jiàn)習(xí)記者汪曉慧采訪整理）