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▲喬巖 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師
長城國際心臟病學(xué)會議 學(xué)術(shù)部：執(zhí)行學(xué)術(shù)總監(jiān)
有非常多網(wǎng)友留言，咨詢我支架術(shù)后的問題： ◇ 術(shù)后如何服藥？ ◇ 術(shù)后應(yīng)該注意哪些問題？ ◇ 出現(xiàn)不適癥狀是支架出問題了嗎？ ◇ 術(shù)后該如何復(fù)查？ ◇ 復(fù)查什么項目？ 針對網(wǎng)友們提出的問題，本人寫了本篇文章全面解答，作為支架術(shù)后生活、護理和治療的參考。
支架術(shù)后需要從哪些方面注意？
動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病，是導(dǎo)致血管狹窄的根本病因。冠心病不過是全身動脈粥樣硬化的一部分，不論是放支架還是搭橋都只是人工物理的方法處理了為心臟供血動脈的狹窄病變，恢復(fù)心肌血供。支架僅僅解決了局部的狹窄病變，如果不重視控制好動脈粥樣硬化的危險因素，動脈粥樣硬化病變?nèi)匀粫M展，導(dǎo)致冠心病復(fù)發(fā)或新發(fā)生腦卒中和外周血管疾病，主要體現(xiàn)在以下方面：
◇ 原來不嚴重（狹窄不超過70%）當時不需要支架或搭橋的病變，病變經(jīng)過一段時間進展，狹窄程度超過70%；◇ 心臟原來沒有病變的血管出現(xiàn)新的動脈硬化病變，影響血流；◇ 全身其它血管的病變進展或新發(fā)生動脈粥樣硬化病變，例如頸動脈和腦動脈也會發(fā)生動脈粥樣硬化引起腦梗死。
經(jīng)常會遇到放了支架后，仍然噴云吐霧、酒肉穿腸過、我行我素的人，過了不到一年二進宮，造影一看不是心臟的其他血管有問題了就是支架再狹窄了。支架術(shù)后更應(yīng)積極控制危險因素，健康的生活方式包括戒煙、限酒、健康的膳食結(jié)構(gòu)、適量規(guī)律的運動等，以及長期規(guī)范用藥控制血壓、血脂和血糖達標是減少支架再狹窄，預(yù)防新發(fā)生血管病變的重要手段，否則前功盡棄。術(shù)后堅持健康的生活習慣和嚴格遵照醫(yī)囑服藥是保護心臟長治久安的根本措施，千萬不能認為放了支架就萬事大吉了。
支架術(shù)后可以正?；顒訂?？運動會導(dǎo)致支架移位嗎？
有的患者認為做完支架就不能運動了，擔心支架在血管里會移位，或者掉出來，其實這種擔心是大可不必的。支架置入過程中，通過球囊擴張使支架與血管壁緊緊貼牢，過一段時間后，支架就會慢慢和血管長在一起，成為一體。活動是不會對支架有影響的，更不會讓支架在血管里跑來跑去。適量運動對冠心病患者是有益的。運動的時機與支架手術(shù)關(guān)系不是非常密切，主要與患者臨床情況有關(guān)，比如是不是急性心肌梗死、心功能的狀態(tài)、圍術(shù)期有無嚴重并發(fā)癥等。如身體條件允許，應(yīng)盡早開始運動，建議有氧運動，以循序漸進、不過度勞累為原則。
支架術(shù)后需要服用哪些藥物？需要終生服藥嗎？
支架治療只是冠心病治療的一部分，術(shù)后仍要長期服用二級預(yù)防的藥物，控制血壓、血脂和血糖等危險因素，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以及調(diào)脂藥。絕大部分藥物可能需要終生服藥。
抗血小板藥物：預(yù)防支架置入后的支架血栓重要用藥，不經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)囑不能隨便停藥。主要有阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛，阿司匹林終生服用，氯吡格雷或替格瑞洛一般服用1年后就可以停用。β受體阻滯劑：保護心臟的藥物，抗心絞痛也有降壓的作用，一般需要終生服藥。主要有倍他樂克、倍他樂克緩釋片和比索洛爾。需要注意心率和血壓，心率過慢或血壓過低需要找醫(yī)生調(diào)整劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：保護心臟功能的藥物，有降壓的作用，患過心肌梗死是必須要用的。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑也就是普利類，主要有依那普利、培哚普利等，常見副作用有咳嗽、高血鉀等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也就是沙坦類，主要有纈沙坦、厄貝沙坦等，常見副作用有頭暈、低血壓、肌酐升高和高鉀血癥。
調(diào)脂藥：主要指他汀類藥物，降低壞膽固醇，升高好膽固醇，對預(yù)防動脈粥樣硬化進展非常重要，支架術(shù)后需要終生服用。主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。副作用主要有肌痛、肌酶升高、肝酶升高和血糖升高。
人有高矮胖瘦，同樣每個人的臨床情況也千差萬別，每個人的用藥也不可能千篇一律。冠心病的用藥應(yīng)在指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)每位患者臨床情況，制定個體化的治療方案。同樣是服用降低膽固醇的他汀藥阿托伐他汀，有的患者只需要服用 10mg 就可以達標，而有的患者則需要服用 40mg 才能降到理想水平。合并高血壓或糖尿病的患者服用的藥物肯定更要多一些。處理？
服用阿司匹林和氯吡格雷期間皮膚出現(xiàn)瘀斑怎么辦？使用抗血小板藥物期間需要拔牙或者外科手術(shù)如何處理？
支架術(shù)后需要長期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物預(yù)防支架血栓，最常見的副作用就是出血。有的患者在沒有明顯外傷磕碰的情況下皮膚出現(xiàn)出血點或者瘀斑，就會比較擔心發(fā)生大出血，甚至不經(jīng)過醫(yī)生同意停用抗血小板藥物。也有人因為要拔牙或做外科手術(shù)而停藥。在臨床上也會遇到患者自行停阿司匹林和氯吡格雷而發(fā)生支架血栓和心肌梗死的病例。
如出血點較少較局限，短時間內(nèi)自行消退的，可以先觀察，不需要特殊處理。但如果范圍廣泛、長時間不消退，甚至出現(xiàn)大片瘀斑，建議及時到醫(yī)院就診，評估發(fā)生嚴重內(nèi)臟出血的風險。另外，還需注意觀察有無牙齦出血、黑便、血尿等內(nèi)出血的情況。但不論何種情況，決不能擅自停藥，必須咨詢心內(nèi)科醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否減藥、停藥或換用其他藥物，盡可能降低支架血栓風險。近期拔牙、活檢、內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)的患者也不能隨便自行停藥，需要聽從心內(nèi)科醫(yī)生的建議。不過應(yīng)盡量將手術(shù)等操作安排在支架術(shù)后6個月-12個月以后進行，這時停用抗血小板藥后，支架血栓的風險相對低一些。
置入支架后可以做磁共振檢查嗎？
含鐵的物體在磁場中會產(chǎn)生鐵磁性，磁共振檢查可能會引起物體在體內(nèi)的移動。另外鐵磁性的物體在磁共振掃描時會產(chǎn)熱，溫度升高1℃左右，可能損壞置入物。美國心臟協(xié)會（AHA）的聲明指出，幾乎所有市面上的冠狀動脈支架產(chǎn)品經(jīng)過測試，注明了磁共振檢查的安全性。除早期的外周動脈支架（2007年之前）可能存在弱磁性，其他支架產(chǎn)品包括所有的冠狀動脈支架在≤3.0T的磁共振檢查中都是安全的。
支架術(shù)后需要定期復(fù)查哪些項目？多長時間復(fù)查一次？
冠心病患者隨著年齡的增長，血壓、血糖和血脂等指標會出現(xiàn)變化，定期復(fù)查各項指標，確保血糖、血脂和血壓達標；老年患者常患有其它系統(tǒng)的疾病，合并用藥可能產(chǎn)生相互影響；監(jiān)測藥物的副作用，比如他汀的副作用肌痛、肌酶升高和肝酶升高，氯吡格雷引起的白細胞降低等。患過心肌梗死或心功能有問題的患者要定期復(fù)查超聲心動圖評價心功能以及心臟結(jié)構(gòu)有無變化。若心絞痛癥狀復(fù)發(fā)則需復(fù)查冠狀動脈造影，評價是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或其他血管病變進展等。
血常規(guī)：氯吡格雷可以引起白細胞減少等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，服用3個月內(nèi)每2周檢測1次，3個月后每月檢測1次。血脂：每三個月復(fù)查，根據(jù)膽固醇水平，調(diào)整他汀的劑量。大便常規(guī)和潛血：阿司匹林的常見副作用就是消化道出血，應(yīng)每3個月常規(guī)復(fù)查有助于及早發(fā)現(xiàn)。
肝功能：他汀治療前應(yīng)常規(guī)檢測肝酶，如在正常水平可在治療后 3 個月和 1 年時應(yīng)復(fù)查，如果有異常應(yīng)根據(jù)醫(yī)生建議進行檢測。腎功能：他汀和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療前應(yīng)檢查腎功能，治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。肌酶：啟動他汀治療前，如有持續(xù)無法解釋的肌痛，建議檢查肌酸激酶。超過正常上限 5 倍，在 5～7 天內(nèi)重復(fù)測量，如果仍超過 5 倍，不應(yīng)啟動他汀治療。當出現(xiàn)肌痛、疲乏或軟弱時應(yīng)及時就醫(yī)。他汀治療無癥狀患者是沒必要常規(guī)監(jiān)測 。超聲心動圖：沒必要常規(guī)復(fù)查，心功能不全的患者根據(jù)醫(yī)生建議復(fù)查。
為什么做完支架術(shù)后經(jīng)常感覺感覺胸口針刺樣疼痛？
支架術(shù)后部分患者會有胸口處有針刺樣疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，往往會擔心心臟病復(fù)發(fā)。部分患者支架術(shù)后早期會有各種各樣不適的感覺，如癥狀不嚴重如胸部針刺樣疼痛、較為輕微的胸悶等，與體力活動沒有明顯關(guān)系，不必過度緊張，此癥狀可能其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致，或與精神心理因素有關(guān)。曾遇到一支架術(shù)后的患者因為不典型的癥狀做了3次冠脈CT，2次冠脈造影，幾乎每年都復(fù)查，既浪費了金錢又接受了不必要的輻射。
支架術(shù)后出現(xiàn)哪些情況一定要復(fù)查冠脈造影？
如支架術(shù)后如果出現(xiàn)跟手術(shù)前相似的癥狀，比如與活動相關(guān)的胸痛、胸悶和肩背痛等癥狀，或出現(xiàn)靜息狀態(tài)發(fā)作的嚴重胸悶胸痛則應(yīng)及時到醫(yī)院就診，復(fù)查冠脈造影以判斷是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或支架血栓。
支架術(shù)后如果沒有明顯癥狀，考慮到冠脈造影畢竟是有創(chuàng)檢查以及輻射問題，沒有必要常規(guī)復(fù)查冠脈造影。但是有癥狀一定要及早復(fù)查造影。
冠脈CT能夠替代冠脈造影進行支架術(shù)后復(fù)查嗎？
冠脈CT由于其成像原理的局限性，對冠脈病變判斷不夠準確，達不到冠脈造影的效果。尤其支架術(shù)后復(fù)查，支架是金屬制成，X線無法穿透，冠脈CT無法明確支架內(nèi)的情況，無法判斷是否出現(xiàn)再狹窄。美國心臟協(xié)會（AHA）指南建議，冠脈CT僅可用在支架直徑 3.5mm 以上的復(fù)查，而從臨床上看冠脈CT對此類患者診斷效果也并不理想。也有支架術(shù)后患者做了冠脈CT復(fù)查，而無法判斷支架內(nèi)情況，又做了冠脈造影，白白多受了一次冠脈CT的輻射。建議，支架術(shù)后如需要復(fù)查一定首選冠脈造影，而不建議選擇冠脈CT。
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