Roland E. Schmieder教授：ROADMAP研究再次證實(shí)奧美沙坦的心腎保護(hù)作用

降壓目標(biāo)值：至少＜140/90 mm Hg，甚至更低

Schmieder教授首先指出，中國(guó)高血壓患病率呈增高趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2025年男性和女性的患病率將分別升高至27.7％和27％。高血壓防治備受全世界關(guān)注，但存在一些爭(zhēng)議問(wèn)題，各大指南對(duì)不同人群降壓目標(biāo)值的推薦并未達(dá)成完全統(tǒng)一。SPRINT研究顯示，在≥50歲的患者中，強(qiáng)化治療（SBP＜120 mm Hg）與標(biāo)準(zhǔn)治療（SBP＜140 mm Hg）相比使主要心血管（CV）終點(diǎn)事件、CV死亡、全因死亡以及充血性心力衰竭（CHF）住院均顯著減少；但同時(shí)不良反應(yīng)有所增多，且強(qiáng)化治療需要更多醫(yī)療資源、藥物治療和教育活動(dòng)；該結(jié)果引發(fā)了全球?qū)祲耗繕?biāo)值的進(jìn)一步深入思考。

降壓治療起始：奧美沙坦是一種優(yōu)秀的降壓選擇

各國(guó)的高血壓指南均推薦酌情應(yīng)用降壓藥物單藥治療和聯(lián)合治療，對(duì)血壓輕度升高、CV低危／中?；颊咄扑]單藥低劑量治療，若未達(dá)標(biāo)則改為兩種藥物低劑量聯(lián)合；對(duì)血壓顯著升高（＞160/100 mm Hg）、CV高危／極高危的患者推薦起始兩種藥物低劑量聯(lián)合。有效、安全且能帶來(lái)更多獲益的降壓藥物顯然會(huì)成為醫(yī)患雙方的優(yōu)先選擇。

ARB是一類新型抗高血壓藥物，對(duì)比不同ARB藥物對(duì)血壓的有效降低發(fā)現(xiàn)，奧美沙坦無(wú)論是對(duì)24 h SBP還是舒張壓（DBP）均表現(xiàn)出最強(qiáng)的降壓活性（圖1）。耐受性亦是藥物選擇的重要參考因素，它可影響藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用。意大利衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)的停藥率顯示，ARB是耐受性最好的降壓藥物。

在需要時(shí)，從單藥改為兩種藥物聯(lián)合以及進(jìn)一步改為三種藥物聯(lián)合治療可提高有效性。隨著研究進(jìn)展，指南對(duì)聯(lián)合降壓治療的推薦也在發(fā)生變化。2013年ESH/ESC對(duì)降壓藥物種類的可能聯(lián)合推薦已經(jīng)從原來(lái)的六邊形簡(jiǎn)化為四邊形（ARB、ACEI、CCB和利尿劑）。然而一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，利尿劑顯著增加糖尿病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨后有研究顯示，與奧美沙坦／氨氯地平聯(lián)合相比，奧美沙坦／氫氯噻嗪聯(lián)合治療78周期間的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（ARR 13.3％， P＝0.02）。提示在選擇聯(lián)合降壓策略時(shí)，需綜合考慮降壓藥物的療效和安全性。

降壓之外：ROADMAP研究證實(shí)奧美沙坦的心腎保護(hù)作用從心血管或腎臟危險(xiǎn)因素到心臟或腎臟器官功能衰竭是一個(gè)持續(xù)發(fā)展的過(guò)程，亞臨床器官損害如蛋白尿、微量白蛋白尿（MAU）和左室肥厚（LVH）等作為該發(fā)展過(guò)程的中間環(huán)節(jié)，具有獨(dú)立判斷心血管預(yù)后的價(jià)值。

微量白蛋白尿（MAU）的變化是血管疾病患者全因死亡的預(yù)測(cè)因子，MAU增加則全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，MAU減少則全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低。ROADMAP研究探討了在其他降壓藥物基礎(chǔ)上ARB奧美沙坦與安慰劑相比對(duì)MAU發(fā)生的影響。結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，與安慰劑相比，奧美沙坦40 mg/d顯著延緩或預(yù)防MAU的發(fā)生（風(fēng)險(xiǎn)降低23％， P＝0.0104，圖2），即使在校正兩組間的血壓差異后，該獲益依然存在，提示奧美沙坦存在非血壓依賴的腎臟保護(hù)作用。

對(duì)ROADMAP研究患者的ECG進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在末次檢查時(shí)，奧美沙坦組定義LVH的Cornell電壓與QRS時(shí)限乘積位于上四分位數(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（40.2％），以及從基線至末次檢查時(shí)乘積指數(shù)轉(zhuǎn)向更高四分位數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（20.3％），均較安慰劑組顯著降低；同時(shí)LV重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)亦顯著降低，提示奧美沙坦治療具有心臟獲益。而HOPE早已證實(shí)，逆轉(zhuǎn)／預(yù)防LVH與LVH發(fā)生或持續(xù)存在相比，顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率。OLIVIUS研究業(yè)已證實(shí)，與安慰劑組斑塊體積增加相比，奧美沙坦逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展，顯著升高患者的累積無(wú)事件存活率。

Schmieder教授最后總結(jié)，高血壓領(lǐng)域雖然仍存在一些爭(zhēng)議，但有一些新概念變得越來(lái)越清晰：血壓需要達(dá)到至少140/90 mm Hg的水平，甚至更低；奧美沙坦強(qiáng)效降壓，是一種優(yōu)秀的降壓選擇；ARB（如奧美沙坦）與長(zhǎng)效CCB（氨氯地平）聯(lián)合高效降壓，且耐受性良好；在高血壓器官損害的防治中，應(yīng)用ARB來(lái)抑制RAS至關(guān)重要，其中奧美沙坦在控制血壓之外還可提供心臟和腎臟保護(hù)作用。

張宇清教授：強(qiáng)化降壓、盡早聯(lián)合——來(lái)自SPRINT研究的啟迪

回顧降壓靶目標(biāo)之爭(zhēng)

薈萃分析顯示，收縮壓（SBP）平均下降 2 mm Hg，缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低7％，而卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)降低可達(dá)10％。但在降壓靶目標(biāo)值方面，一直存在爭(zhēng)議。UKPDS研究證實(shí)，強(qiáng)化血壓控制（平均SBP 144 mm Hg）較常規(guī)治療（154 mm Hg）顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。而ACCORD研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療組（SBP＜140 mm Hg）相比，強(qiáng)化治療組（SBP＜120 mm Hg）主要心血管終點(diǎn)事件及卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯降低，且嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。高血壓防治領(lǐng)域?qū)Σ煌巳篠BP最佳靶目標(biāo)的探尋從未停止。

SPRINT研究為強(qiáng)化降壓再添砝碼

由NHLBI主導(dǎo)、102個(gè)臨床中心參與的SPRINT研究可謂是血壓控制目標(biāo)研究的“破冰之旅”，研究原計(jì)劃隨訪5年，但因強(qiáng)化降壓組顯著獲益而提前終止。該研究平均隨訪3.26年發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP＜140 mm Hg）相比，強(qiáng)化降壓治療組（SBP＜120 mm Hg）主要終點(diǎn)事件（心肌梗死、其他急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡的心血管復(fù)合終點(diǎn)）風(fēng)險(xiǎn)降低25％，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27％，預(yù)設(shè)的6個(gè)亞組分析均一致顯示，強(qiáng)化降壓組主要終點(diǎn)及全因死亡的臨床獲益更大。安全性評(píng)估顯示，兩組的總體嚴(yán)重不良事件率相似，但強(qiáng)化治療組低血壓、暈厥、急性腎損害、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)明顯增多，值得關(guān)注。

SPRINT研究的臨床啟迪

張宇清教授指出，SPRINT研究作為高血壓治療史上的新里程碑，為高血壓管理帶來(lái)了重要的臨床啟迪：（1）突破多年來(lái)血壓控制＜140/90 mm Hg的策略，顯示以SBP＜120mm Hg為目標(biāo)可更大程度地降低高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡。（2）改變了“越高危越要強(qiáng)化降壓”的傳統(tǒng)理念，提示不同高血壓患者得到最大健康獲益的降壓目標(biāo)有所不同。（3）基線SBP＜132 mm Hg、＞75歲、既往無(wú)CVD、不合并CKD、非難治性高血壓以及整體CV風(fēng)險(xiǎn)處于中等水平的人群是強(qiáng)化降壓的獲益人群，也是最常見(jiàn)的患者群體。（4）老年高血壓低一些，好一些。即使≥75歲的老年患者，達(dá)到更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)也能與＜75歲的患者一樣獲得相似或更大臨床益處。（5）盡早啟動(dòng)強(qiáng)化降壓，獲益更多。（6）強(qiáng)化降壓，盡早聯(lián)合。（7）強(qiáng)化降壓同時(shí)切勿忽視安全監(jiān)測(cè)。

早期優(yōu)化聯(lián)合，降壓更強(qiáng)、獲益更多

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南均推薦，為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療。一項(xiàng)納入17萬(wàn)加拿大高血壓患者數(shù)據(jù)的真實(shí)世界回顧性分析顯示，與非ARB治療方案相比，以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案血壓達(dá)標(biāo)率更高（39％ vs. 31％， P＝0.004）。而ARB與CCB聯(lián)合通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮作用，協(xié)同降壓；且聯(lián)合ARB還可減少CCB單用所致外周水腫等不良反應(yīng)；同時(shí)ARB具有心力衰竭和腎保護(hù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而CCB具有減少心肌缺血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，二者聯(lián)合是優(yōu)化的聯(lián)合治療策略（圖3）。

ARB與CCB聯(lián)合的強(qiáng)效降壓作用已經(jīng)得到很多臨床試驗(yàn)的證實(shí)。Volpe等開展的研究顯示，氨氯地平單藥治療未達(dá)標(biāo)者加用奧美沙坦可獲得更大的降壓幅度。COACH研究亦證實(shí)，奧美沙坦聯(lián)合氨氯地平較二者單用顯著降低SBP和DBP。SEVITENSION研究則進(jìn)一步顯示，奧美沙坦＋氨氯地平組對(duì)中心動(dòng)脈收縮壓的降低顯著優(yōu)于培哚普利＋氨氯地平組；24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果明確提示，奧美沙坦+氨氯地平聯(lián)合在24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)各結(jié)果方面均更有優(yōu)勢(shì)（圖4）。

張宇清教授最后總結(jié)：SPRINT研究證實(shí)強(qiáng)化降壓至SBP＜120 mm Hg顯著改善心血管預(yù)后，延長(zhǎng)高血壓患者壽命，為強(qiáng)化降壓再添力證；SPRINT研究帶給臨床實(shí)踐諸多啟迪，提示應(yīng)盡早強(qiáng)化、盡早聯(lián)合并優(yōu)選強(qiáng)化降壓適宜人群；高血壓權(quán)威指南推薦ARB＋CCB聯(lián)合降壓策略，奧美沙坦+氨氯地平機(jī)制互補(bǔ)，強(qiáng)化降壓，臨床獲益更多。