這個(gè)問題，說來話長，要從《傷寒論》的結(jié)胸證和痞證說起，才能夠明白。

一、略論結(jié)胸證和痞證的病機(jī)——陽陷入陰證

作為中醫(yī)人，學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要性不言而喻。本來中醫(yī)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)就是理法方藥，學(xué)者得其法，然后活學(xué)活用，觸類旁通，才能真正地提高我們的臨床療效。對《傷寒論》的學(xué)習(xí)也應(yīng)如此，比如典型的結(jié)胸證在現(xiàn)實(shí)的臨床中并不多見，但是同樣的病因病機(jī)相似病例卻并不少見。如果我們緊緊抓住病機(jī)，以理法駕馭方藥，只要其中的理法不變，其余用藥臨證加減，即使是照貓畫虎，也會(huì)穩(wěn)操勝券，取得療效。

接下來，讓我們先來看一看下面的《傷寒論》條文，跟隨仲景一起推演一下結(jié)胸證和痞證的病機(jī)吧。

第131條：病發(fā)于陽，而反下之，熱入，因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。方一。

第132條：結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

第133條：結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

第134條：太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動(dòng)則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯。方二。

第151條：脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

由以上條文我們可以看出來，第131條總論結(jié)胸證與痞證病機(jī)，都是由誤下造成的。再參看第134條，我們就可以看出來“病發(fā)于陽”的“病”是指風(fēng)邪，因?yàn)轱L(fēng)為陽邪，所以說發(fā)于陽。同樣，對照其后的第151條，我們也可以看出來，“病發(fā)于陰”的“病”是指寒邪，因?yàn)楹疄殛幮?，所以說發(fā)于陰。

第132條和第133條則是結(jié)胸證的禁忌及死證。

第134條解釋了結(jié)胸證的形成過程：風(fēng)邪侵襲陽位則頭痛，閉表則惡寒，化熱則發(fā)熱微盜汗。外有表證，本應(yīng)發(fā)汗解表，反而誤用下法，損害中氣，就會(huì)使中焦空虛，邪氣內(nèi)陷，胸中的陽氣即心包相火也會(huì)隨風(fēng)邪下陷于心下。我們都知道，無形的風(fēng)邪最容易附著于有形物之上，彼此糾結(jié)纏綿，不易解散。風(fēng)邪與中焦痰飲濕濁結(jié)聚，閉阻中焦氣機(jī)，于是“心下因硬”； 心陽被遏制在中焦不能復(fù)位，就會(huì)“膈內(nèi)拒痛”；胸中陽氣不足，陰濁攢集于上焦，于是就“短氣躁煩”；濁陰不降，痰濁與腐穢糾結(jié)，胸中窒塞，心陽遏抑，必然會(huì)“心中懊憹”。

第151條是痞證的成因。“脈浮而緊”者，緊是郁閉緊束之象，為外邪寒邪陷于心下。“按之自濡”是說下陷于胃脘的無形的寒邪與心包絡(luò)相火相結(jié)，但還沒有形成有形的痰飲積聚。痞證與結(jié)胸證的區(qū)別是：痞證心下痞而不痛，結(jié)胸證則心下硬痛不可按，這是風(fēng)邪化熱以后與水飲結(jié)聚于心下的結(jié)果。

結(jié)合以上各條文，我們可以得出這樣的結(jié)論：外感風(fēng)邪誤下后，胸中的陽氣內(nèi)陷便成為結(jié)胸證；外感寒邪誤下后，胸中陽氣內(nèi)陷便成為痞證，兩者都是胸中陽氣陷入中焦而致，都具有相同的病機(jī)——陽陷入陰。

就陽陷入陰證的病機(jī)而論，無論是結(jié)胸證還是痞證，治療的關(guān)鍵在于升陽舉陷，在于攻逐有形，去其滯以通其氣，即葉天士所說的“通陽理虛”，從而使中焦之氣斡旋流轉(zhuǎn)，當(dāng)升者升，當(dāng)降者降。因此在治療結(jié)胸證以及痞證的時(shí)候，仲景列舉的大陷胸丸、大陷胸湯、小陷胸湯、十棗湯以及諸瀉心湯，都屬于此法，茲不贅述，諸位不妨翻看原書，仔細(xì)體悟。

仲景用諸瀉心湯治療痞證，而“瀉心”二字最耐人尋味。君火以明，相火以位，相火代君行令，亦代君受邪。心陽下陷，自然不是君火下陷，——否則就會(huì)立即危及生命，而是包絡(luò)相火陷入中焦脾胃之中。仲景所言瀉心者，實(shí)際上是瀉其內(nèi)陷的相火。東垣對此深有體會(huì)，在《脾胃論》中，談到中焦空虛后引起心火下陷時(shí)，他這樣說：“心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”。君火為少火，相火為壯火，少火生氣，壯火食氣，如果相火下陷于中焦，自然消耗元?dú)?，因而稱之“元?dú)庵\”。

理解了陽陷入陰證的病機(jī)，我們就可以明白，為什么第132條中說：“脈浮大者，不可下”。浮為風(fēng)為火，《傷寒論·辨脈篇》云：“寸口脈浮大，而醫(yī)反下之，此為大逆”。脈浮大預(yù)示著患者正氣猶存，有向上向外之機(jī)。結(jié)胸證本來就是誤下造成的，既然有向上向外的趨勢，我們就應(yīng)當(dāng)順勢托舉，如果再次攻下，斷無生機(jī)。

同時(shí)，我們也可以知道，為什么第133條中說：“煩躁者，亦死”?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，神機(jī)是指脾胃中氣，《素問·五常政大論》：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”。結(jié)胸證是中風(fēng)誤下的后果，由于心陽陷于脾胃，陽郁化火，壯火燔灼，陰精必亡，這就是煩躁的原因。因而第133條的“煩躁者亦死”，也就是在強(qiáng)調(diào)陰精不存者，絕無生機(jī)可言。

那么，回顧篇首幾個(gè)案例，似乎與結(jié)胸證、痞證并無關(guān)聯(lián)，其間又有什么曲折呢？

仲景云：“假令尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也”（《傷寒論·平脈篇》），《內(nèi)經(jīng)》言：“驚則氣亂”、“恐則氣下”。老婆婆高年之人，陰氣不足，不慎摔倒，在驚嚇之余，營衛(wèi)之氣逆亂，衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而為固，陷入營陰之中，于是“陽陷入陰”而高熱不退。既然知道病機(jī)如此，治療就簡單了：只要調(diào)和營衛(wèi)，使衛(wèi)氣出于表即可。

明白了老婆婆的案例，那名男子被打后出現(xiàn)的低熱倦怠，也就不那么難以理解了。所謂狹路相逢勇者勝，其氣怯者負(fù)，是心神被奪，亦且衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而為病。心神奪則心陽不振而倦怠，衛(wèi)氣陷則如老婆婆般發(fā)熱不退，只是這位男子身體健壯，陰分不虧，僅發(fā)低熱而已。其治療大法亦同于上，略作變通即可。

這兩則案例都是受驚后衛(wèi)氣內(nèi)陷，蜷縮于體內(nèi)深部，不能循行于接近體表的部分，以至于郁而發(fā)熱。因?yàn)闆]有誤下導(dǎo)致中焦空虛的過程，所以胸中陽氣并沒有下陷，而只是衛(wèi)氣內(nèi)陷，雖然看起來與結(jié)胸證、痞證不同，其實(shí)都屬于同一類病機(jī)——外感陽陷入陰證。

想必大家早已想到，后兩案也屬陽陷入陰證，只是發(fā)病過程與前兩案卻略有不同而已。到底有什么不同呢？先讓我們跟隨著歷史前進(jìn)的腳步，把聚焦點(diǎn)放在東垣身上，感受一下他思維的歷程吧。

二、內(nèi)傷陽陷入陰證——東垣的《脾胃論》

有一些人以為，中醫(yī)千年以來都是繼承，并未有什么發(fā)展。其實(shí)，歷史在不斷進(jìn)步，中醫(yī)也是在不斷發(fā)展的，經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷研究，不斷探索，無論是理法還是方藥，都在不斷完善之中，都從來都沒有止步。而所謂的中醫(yī)治病，核心關(guān)鍵之處，就是對理法方藥四者的有機(jī)結(jié)合，渾然一體，缺一不可。只有推病因以理，統(tǒng)病機(jī)于法，然后以理法統(tǒng)御方藥，才能胸有成竹，應(yīng)手取效，實(shí)現(xiàn)克敵制勝的目的。

仲景熔當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)為一爐，而成傷寒巨著《傷寒論》，其書理法森嚴(yán)，方藥簡練，足為萬世師?！秱摗分v求厥陰先天生生之氣，因而厥陰居于六經(jīng)之末，為風(fēng)寒諸邪病變的最后藩籬。其間有很多誤下誤汗條文，足為業(yè)醫(yī)者戒，以誤下誤汗最損傷人體生生之氣，是為醫(yī)家大忌。

迨至金元，李東垣繼承劉、張等前人之學(xué)，又發(fā)而明之，作《脾胃論》。該書以飲食不節(jié)則傷胃、形體勞役則傷脾立論，創(chuàng)建了內(nèi)傷病機(jī)理論。指出：由于脾胃虛弱而陽氣不升，中氣日損，而致中焦虛羸，陽氣或外邪內(nèi)陷，從而病生。其創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯，金元以至迄今，可謂活人無數(shù)。

粗看起來，仲景的結(jié)胸與痞證、東垣的內(nèi)傷陽陷證，二者之間似乎并無關(guān)系，其實(shí)不然。仲景重厥陰生生之氣，東垣重脾胃后天之本，但著眼點(diǎn)都在那一點(diǎn)胸中陽氣。誤下誤汗后中焦氣損，陽氣下陷，成痞成結(jié)胸；飲食勞倦傷及中焦脾胃，中氣不足，陽氣下陷，便成內(nèi)傷虛損。如此看來，《脾胃論》的內(nèi)傷陽陷包含著李東垣對于《傷寒論》的深刻理解，與《傷寒論》的外感陽陷是遙相呼應(yīng)的。

對陽陷入陰證的辨證論治，東垣的貢獻(xiàn)最多。他不僅創(chuàng)立了陽陷入陰證的理論，而且補(bǔ)充了內(nèi)傷陽陷入陰證的證治，還擴(kuò)大、優(yōu)化了外感陽陷入陰證的治療。

他援引《素問》“君火以明，相火以位”的說法，填補(bǔ)了心火下陷的中間環(huán)節(jié)，指出下陷的為相火。在飲食損胃、勞倦傷脾后，脾胃虛衰之際，一方面中氣不能托舉，心火下陷，君火不主令，相火代之，于是相火乘虛而下陷于中焦脾胃之中。相火為壯火，乘于中焦脾胃則生大熱，但究其原因卻因中焦脾胃虛衰所致，因而取用補(bǔ)火生土之法，如果脾胃中郁火亢盛，則從權(quán)兼用清瀉，先標(biāo)而后本。另一方面，中焦脾胃的虛衰，也導(dǎo)致了脾不運(yùn)化水濕，濕熱相合后更是消磨陽氣。脾胃屬土，其氣不能升舉，于是下流并倂于肝腎陰分?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏”，陽生陰長者，春夏之氣；陽殺陰藏者，秋冬之氣。萬物的生長需要陽氣的推動(dòng)，此即陽生而陰長，待到陽氣逐漸衰落消散的時(shí)候，生氣褪去，陰氣也隨之閉藏，這就是陽殺陰藏，在這整個(gè)過程中，陽氣始終居于主導(dǎo)地位，因此傳統(tǒng)陰陽理論特別強(qiáng)調(diào)陽的重要性，而這也就是“陽主陰從”的本意?，F(xiàn)在陽陷于陰，不能生發(fā)，陽不生則陰不長，于是陰氣亦隨之漸絕，因而東垣舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散陰中之陽氣，以行天地之正令，使陽氣不陷，而陰不消亡。

在內(nèi)傷陽陷證的治療上，東垣用甘溫之味補(bǔ)益中焦、升陽舉陷，陽氣得以復(fù)位，大熱自然消散，這也就是甘溫除大熱的機(jī)理，其代表方劑為補(bǔ)中益氣湯。正是因?yàn)閮?nèi)傷陽陷，東垣的原方中諸藥均輕，取其量輕上浮，以甘溫之味為主，輔以少量升麻、柴胡以升清陽。在《脾胃論》的補(bǔ)中益氣湯中各藥分量如次：黃芪、甘草五分，人參三分，當(dāng)歸二分，橘皮、升麻、柴胡均為二分或三分，白術(shù)三分，并且東垣在服法下強(qiáng)調(diào)“水兩盞，煎至一盞，量氣弱氣盛，臨病斟酌水盞大小”，劑量如此之小，可堪大任否？答案是肯定的。傳統(tǒng)中醫(yī)講究升降浮沉，一方面是由藥的氣與味體現(xiàn)的，一方面就是以藥量體現(xiàn)的。藥量輕則上浮之力足，藥量重則沉降之力大，上焦如羽，下焦如權(quán)，羽則見其輕，權(quán)則示其重。

此外，東垣在治療陽陷證時(shí)，舉用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、升麻、柴胡等風(fēng)藥，實(shí)為中醫(yī)歷史上的一大發(fā)展。雖然對于這些風(fēng)藥的用法可以追溯到《局方》、金元四大家的劉、張等人，甚至更早，但是實(shí)際上直到東垣才將其理論完善并在其系統(tǒng)理論的指導(dǎo)下應(yīng)用。這些風(fēng)藥的應(yīng)用，為陽陷入陰證的治療提供了廣闊的思路。

下文是東垣《脾胃論》中一則應(yīng)用風(fēng)藥的醫(yī)案，可以幫助大家理解風(fēng)藥的用法。

予病脾胃久衰，視聽半失，此陰盛乘陽，加之氣短，精神不足，此由弦脈令虛，多言之過，皆陽氣衰弱，不得舒伸，伏匿于陰中耳。癸卯歲六七月間，淫雨陰寒，逾月不止，時(shí)人多病泄利，濕多成五泄故也。一日，予體重、肢節(jié)疼痛，大便泄并下者三，而小便閉塞。思其治法，按《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本論：大小便不利，無問標(biāo)本，先利大小便。又云：在下者，引而竭之，亦是先利小便也。又云：諸泄利，小便不利，先分利之。又云：治濕不利小便，非其治也。皆當(dāng)利其小便，必用淡味滲泄之劑以利之，是其法也。噫！圣人之法，雖布在方冊，其不盡者，可以求責(zé)耳。今客邪寒濕之淫，從外而入里，以暴加之，若從以上法度，用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削，而精神愈短矣，是陰重強(qiáng)而陽重衰矣，反助其邪之謂也。故必用升陽風(fēng)藥即差瘥，以羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各一錢，防風(fēng)根截半錢，炙甘草根截半錢，同咀，水四中盞，煎至一盞，去渣，稍熱服。大法云：濕寒之勝，助風(fēng)以平之。又曰：下者舉之，得陽氣升騰而去矣。又法云：客者除之，是因曲而為之直也。夫圣人之法，可以類推，舉一而知百病者，若不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。

——《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)治法用藥若不明升降浮沉差互反損論》

按：案中陽不足以運(yùn)化水濕，東垣于利濕助陽和助陽運(yùn)濕之間選擇后者，舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散以助陽，且風(fēng)亦能勝濕，可謂一舉兩得。如案中所言，“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽氣矣”，是為治療方法提示的點(diǎn)睛之筆。如果以陽本不足之體，強(qiáng)行淡滲利濕之法，以至于使不足之陽益衰，陽衰而氣降，則有陽陷入陰之虞。

看到這里，相信大家對篇首那一位考生與另一位建筑工的案例的發(fā)病機(jī)制，都應(yīng)該是心有所悟了。

那一位考生悉心備考，心陽強(qiáng)自為明，于是心陰暗耗，思慮又傷脾營，久之導(dǎo)致胸中陽氣下陷而心悸胸悶，陽陷入陰而低熱不退。不論外感風(fēng)邪還是厥陰肝木橫克脾土，都會(huì)大便溏瀉，總為心神耗傷而后陽陷入陰所致，這時(shí)候升陽舉陷、補(bǔ)益心神即可精神舒爽，安心備考。既然是心神暗耗，那么考完試后，不再勞心思慮，稍事休息自然諸癥悉痊。

另一位是建筑工人，辛苦勞力之人，辛勞傷氣。自高處摔下，驚恐之余中氣下陷，不能升舉而腰痛，黎明時(shí)分本為厥陰陽氣氣上升之時(shí)，現(xiàn)在中氣下陷至腰間，當(dāng)升不升，因而加劇。知道病因病機(jī)后，治療就頗為簡單了，于升舉中氣時(shí)輔以清輕風(fēng)藥即可。

這兩案先有內(nèi)傷勞損，后有陽陷入陰，均屬內(nèi)傷陽陷入陰證。

三、陽陷入陰證的發(fā)展 【上】

仲景東垣以后，關(guān)于陽陷入陰證的證治已幾近完備，但是其發(fā)展并非就此止步。令人嘆惋的是仲景之書條文簡奧，難窺崖涘，因而外感陽陷證長期不能有長足的發(fā)展。反觀內(nèi)傷一門卻人才輩出，前有薛立齋、張景岳、孫一奎等人，后有周慎齋、查了吾、胡慎柔等人，他們都在不斷的繼承并發(fā)揮著內(nèi)傷陽陷入陰證，可謂江山代有才人出，各領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)百年。由于篇幅有限，僅略述一二：

1、內(nèi)傷的集大成者——周慎齋

說到陽陷入陰證證治的發(fā)展，不得不提及的是周慎齋，他進(jìn)一步發(fā)揮了東垣的理論。比如《脾胃論》中講“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔”，慎齋進(jìn)一步發(fā)揮：

蓋胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸于五臟，脾既不輸，則心亦無以奉生而化赤，心不化赤，則心火弱不能制肺金，金既無制，則下降之令不行，于是五臟中失其和平者多矣。

——《慎齋遺書·卷一·亢害承制》

對中焦虛衰后陽陷的病機(jī)，《脾胃論》中這樣說：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也。”慎齋對此做出了進(jìn)一步補(bǔ)充：

人以血為主，胃乃生血之源，陽氣不足，陷于陰分，則血不生長，氣皆化而為火。若陽氣升舉，則血散布于上下，氣無凝滯，何病之有？大凡一身只陰陽二氣，陽氣生發(fā)，陰氣皆化為血，陽氣不足，陰氣皆化為火。

——《慎齋遺書·卷一·陰陽臟腑》

東垣的補(bǔ)中益氣湯是由保元湯加味而成，臨床中應(yīng)用也最為常見，可謂活人無數(shù)。《慎齋遺書》中對保元湯所對應(yīng)的病機(jī)以及組方原則理解分外深刻：

人稟天地之氣以生，負(fù)陰抱陽，陽不可令陷于陰分，當(dāng)使胃有春夏發(fā)生之氣，不可使有秋冬肅殺之氣。故宜大升、大降，使清陽發(fā)腠理，濁陰歸五臟，如天之包乎地外，而周行不息。假如天之元?dú)獠蛔?，而常陷于濁陰，則地亦無生生之意矣。故天氣升則地氣長，而后氤氳和合，霖雨時(shí)降，滋生萬物，萬物各得其所也。人生全賴此一腔之氣，而氣又以血為依，胃乃生血之原，若元?dú)獠蛔悖萦陉幏?，則血不生長，化而為火，變異無常，漸趨死路，而曾莫知其故，亦可憫矣。夫人身上體屬陽，下體屬陰，上陽不生，則陰氣絕矣。上古圣人，與天地合德，深悟生生不息之機(jī)，故其用藥大升、大降，以法天之陽氣上升，地之陰氣不絕，陰陽二氣升降互施，則氣血散布于四肢，何病之有？倘陽不升，則血凝滯，諸病生焉。醫(yī)者當(dāng)體圣人生發(fā)之心，不可使氣血有偏，圣人妙法亦不過能體升、降、浮、沉之法耳！

——《慎齋遺書·卷五·古方解·保元湯》

在上文方解中，慎齋比較詳備的解釋了陽陷入陰的機(jī)理，并點(diǎn)明陽陷則陰絕的道理。與東垣一樣，慎齋也是秉承于《內(nèi)經(jīng)》的“陽生陰長，陽殺陰藏”陰陽理論，在這個(gè)理論基礎(chǔ)上做出了進(jìn)一步的發(fā)揮：

凡人生病處，皆為陰為火，總因陽氣不到，陽氣所到之處，斷無生病之理也 。

——《慎齋遺書·卷一·陰陽臟腑》

乍讀之，匪夷所思，沉下心來想想，才覺得這才是純正的傳統(tǒng)陰陽觀。傳統(tǒng)的認(rèn)識中，陽為動(dòng)，陰為靜，陽為氣，陰為質(zhì)，有形質(zhì)的東西稱為陰，無形的東西是為陽。陰需要陽來推動(dòng)，沒有陽氣的推動(dòng)，陰就是一團(tuán)死陰。這不是一個(gè)正與負(fù)的對應(yīng)關(guān)系，陰和陽自出現(xiàn)之時(shí)，就已經(jīng)不是對等的了，“陽主陰從”才是傳統(tǒng)中醫(yī)對陰陽的認(rèn)識，才是傳統(tǒng)文化的真髓！

陽虛下陷，填入命門，上無氣以養(yǎng)而枯槁，大升大舉，使氣上歸于肺，皮毛遂潤澤。蓋陽不可下陷，下陷則陽為火，而陰氣絕矣。陽升則肺氣下滋，氣歸于肺，澤及皮毛矣。

——《慎齋遺書·卷四·用藥權(quán)衡》

陽主陰從，陽氣所到之處生意盎然。如果陽氣不能升舉，陷入陰分，陰氣亦不得生長，陽陷日久，則陰氣漸漸消磨而絕決。

陽陷入陰證的發(fā)展【下】

2、急流挽舟法——俞嘉言

在陽陷入陰證證治的發(fā)展中，另一個(gè)重要的醫(yī)家是俞嘉言，他創(chuàng)立的急流挽舟法治療陽陷入陰的泄瀉不止，進(jìn)一步深化了風(fēng)藥的用法。顧名思義，急流挽舟法就是逆水行舟于急流之上，此法取用《局方》敗毒散，意在緩緩升舉脾胃陽氣，使所陷之陽，穩(wěn)步回升?！捌溥M(jìn)銳者，其退速”，如果升舉的過快，那么稍微一有反復(fù)，則回落的也很快，緩緩升舉取其步步為營，穩(wěn)扎穩(wěn)打之意。在《寓意草·卷二·辨痢疾種種受癥不同隨證治驗(yàn)》的其中一案中，俞嘉言提出“急流挽舟法”，讓我們來看看原案：

周信川年七十三歲，平素體堅(jiān)，不覺其老，秋月病痢，久而不愈，至冬月成休息痢，一晝夜十余行，面自浮腫，肌膚晦黑，求治于余。

余診其脈沉數(shù)有力，謂曰：此陽邪陷入于陰之證也。吾當(dāng)以法治之，尚可痊愈，明日吾自袖藥來面治。于是以人參敗毒散本方煎好，用厚被圍椅上坐定，置火其下，更以布條卷成鵝蛋狀，置椅褥上，墊定肛門，使內(nèi)氣不得下走。然后以前藥滾熱與服，良久又進(jìn)前藥，遂覺皮間有津津微潤。再溉以滾湯，教令努力忍便，不得移身。如此約二時(shí)之久，皮間津潤總未干，病者心躁畏熱，忍不可忍，始令連被臥于床上。是晚止下痢二次。已后改用補(bǔ)中益氣湯，一晝夜止下三次，不旬日而全愈。

蓋內(nèi)陷之邪，欲提之轉(zhuǎn)從表出，不以急流挽舟之法施之，其趨下之勢，何所底哉！聞王星宰世兄，患久痢，諸藥不效，蘇郡老醫(yī)，進(jìn)以人參敗毒散，其勢差減，大有生機(jī)。但少此一段斡旋之法，竟無成功。故凡遇陽邪陷入陰分，如久瘧、久痢、久熱等證，當(dāng)識此意，使其緩緩久久，透出表外，方為合法。若急而速，則恐才出又入，徒傷其正耳。

按：案中患者年高，久痢數(shù)月不愈，陽氣下陷。肺氣不宣而面目浮腫，營衛(wèi)不能舒發(fā)上達(dá)而肌膚晦黑。方中人參補(bǔ)津益氣，甘草固中托舉，茯苓引濁氣下行，淡滲利濕以助陽，桔梗、枳殼開宣肺氣，柴胡升清氣、前胡降濁氣，羌活、獨(dú)活、川芎風(fēng)藥升陽舉陷。人參敗毒散中各藥量輕，取其清清上浮，上焦如霧耳。本方所用，關(guān)鍵在于兩點(diǎn)，一、風(fēng)藥之用，二、藥量之輕，筆者于臨床上用該方，通常每味藥僅一錢而已。

四、總結(jié)

陽陷入陰證的最早文獻(xiàn)，見于《史記·扁鵲倉公列傳》中扁鵲治虢太子一案，是扁鵲講述“尸厥”病機(jī)時(shí)提到，但是陽陷入陰證的辨證與論治，卻要從《傷寒論》說起。

陽陷入陰證可以分為外感、內(nèi)傷兩大類，仲景啟外感陽陷病機(jī)于前，東垣發(fā)內(nèi)傷病機(jī)于后。因文詞簡奧等各種原因，《傷寒論》中外感陽陷入陰證并沒有長足發(fā)展，直到東垣，在繼承前人的基礎(chǔ)上，挖掘并完善了外感陽陷入陰證證治，并建立了內(nèi)傷陽陷入陰證證治。

《傷寒論》中，不論結(jié)胸還是痞證，都是去有形之物，使陽氣通暢，從陰分回升至原位。而東垣舉用味薄風(fēng)藥，輕清發(fā)散陰中所陷陽氣，是醫(yī)學(xué)史上一個(gè)重大發(fā)展，豐富了陽陷入陰證的治療手段。在這個(gè)基礎(chǔ)上，東垣更創(chuàng)立諸多方劑以擴(kuò)充臨床應(yīng)對之法，比如升陽除濕湯、升陽散火湯、升陽益胃湯、羌活勝濕湯等等。其所創(chuàng)的補(bǔ)中益氣湯是內(nèi)傷陽陷入陰證的代表方劑，可謂活人無數(shù)而永垂不朽。

這些方劑的實(shí)質(zhì)就是托舉下陷的陽氣，中焦虛衰陽氣下陷者以黃芪、甘草等甘溫之藥托舉，如補(bǔ)中益氣湯。陽陷時(shí)兼有寒濕之邪的用辛溫風(fēng)藥，輕量托舉，如升陽除濕湯。陽陷時(shí)兼有風(fēng)火之邪內(nèi)擾時(shí)，用升陽散火湯之類等，不一而足。

隨著歷史車輪的推移，陽陷入陰證證治，被歷代醫(yī)家不斷繼承并完善著。文中所舉周慎齋不僅完善了內(nèi)傷辯證的很多環(huán)節(jié)，并且點(diǎn)出“陽陷則陰絕”這一重要的陰陽關(guān)系，而俞嘉言所創(chuàng)的急流挽舟法，也在不同的角度完善著陽陷入陰證證治。

由于篇幅有限，還有很多相關(guān)醫(yī)家未能述及，比如葉天士，他在一個(gè)醫(yī)案中作如是批語：“倦怠欲寐，非陽陷而何？”，此語一針見血的指出了陽陷入陰證一個(gè)關(guān)鍵的判斷指征。胸中本為清清陽位，心神所居，現(xiàn)在清陽內(nèi)陷，不能升舉，自然君火不明。我們都知道，正常的生理活動(dòng)中，陽出于陰則醒，陽入于陰則寐，陽氣內(nèi)陷并非正常的陽氣沉潛入于陰分，而是郁陷銷鑠陰精，因而欲寐不能寐，很多醫(yī)案中稱“寤不成寐”，即是此種狀態(tài)。

摘出一篇葉氏醫(yī)案作為本文結(jié)尾，以饗諸位讀者同道。案中提到“仲景通陽理虛，后賢錢氏薛氏，皆宗其義”，應(yīng)為仲景治療陽陷證的大法，值得大家玩味，取其法而不泥其跡，葉天士無愧大方之名哉！

葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷十·吐瀉》

虞  面色痿黃，脈形弦遲。湯水食物，入咽吐出。神氣懨懨，欲如昏寐，此胃陽大乏，風(fēng)木來乘，漸延厥逆，俗稱慢脾險(xiǎn)癥。幼稚弱質(zhì)，病延半月有余。豈可再以疲藥玩忽！宗仲景食谷欲嘔者, 吳茱萸湯主之。

人參 吳萸 茯苓 半夏 姜汁

又 昨用泄木救胃土法，安受不見嘔吐。然中焦陽氣大虛，濁氣上僭，則為昏厥，津液不升，唇舌干燥。豈可苦寒再伐生氣。今如寐神倦，陽陷于陰何疑？仲景通陽理虛，后賢錢氏薛氏，皆宗其義。

人參 炒半夏 茯苓 廣皮 煨姜 南棗