本文以通俗的語(yǔ)言，結(jié)合操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)腸鏡單人插入法理論進(jìn)行歸納總結(jié)，便于讀者記憶、學(xué)習(xí)。

腸鏡單人插入技術(shù)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)存在諸多困惑。為什么我做不到頭？為什么會(huì)做這么久？為什么送鏡子反而鏡身向外退？為什么操作時(shí)患者會(huì)這么疼？我們常糾結(jié)于此，卻不知此類(lèi)疑問(wèn)的背后其實(shí)存在許多科學(xué)道理和規(guī)律可循。我們總是尋求各類(lèi)腸鏡操作書(shū)籍，卻又往往被其中的專(zhuān)業(yè)名詞搞得昏頭轉(zhuǎn)向。不要著急，下面聽(tīng)筆者慢慢給你道來(lái)。

學(xué)習(xí)腸鏡之前，大部分人都具備了胃鏡的操作基礎(chǔ)，即基本的控鏡能力，通過(guò)送、退鏡和上下左右控制旋鈕到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。然而，當(dāng)我們自信滿(mǎn)滿(mǎn)的把這些技能應(yīng)用于腸鏡操作中時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)被打擊的體無(wú)完膚，腸鏡在手中根本不聽(tīng)使喚。

正所謂「九轉(zhuǎn)大腸」，當(dāng)軟的鏡身通過(guò)軟的腸管時(shí)，如無(wú)直線(xiàn)化處理，定會(huì)盤(pán)成一團(tuán)（成袢），進(jìn)退不得。之所以會(huì)出現(xiàn)以上問(wèn)題，是因?yàn)槲覀円恍﹩稳四c鏡操作的理念尚未確立，了解和掌握它遠(yuǎn)比盲目練習(xí)更為重要，因?yàn)樗峭ㄍ呤趾痛髱煴亟?jīng)之路。

在這些理念中，排在第一位的當(dāng)屬「自由度」的理念。自由度指術(shù)者右手的力準(zhǔn)確傳導(dǎo)于鏡身先端的感覺(jué)，也就是讓鏡子「聽(tīng)話(huà)」，讓它前進(jìn) 1 cm，它就進(jìn)前進(jìn) 1 cm，讓它左轉(zhuǎn) 1 度，它就左轉(zhuǎn) 1 度（圖 1），在實(shí)際操作中自由度還體現(xiàn)在鏡子始終為松馳狀態(tài)，無(wú)明顯阻力感，即使右手不握鏡，鏡身也不會(huì)大幅度彈出。

自由度還是清醒狀態(tài)下腸鏡操作使患者獲得舒適體驗(yàn)（「無(wú)痛」或「微痛」）的「秘訣」所在。鏡身的直線(xiàn)化、未結(jié)袢消除了患者的痛苦根源，也大大提高了插入的成功率和安全性。

圖 1 腸鏡操作示意圖：當(dāng)腸鏡處于「自由度」的狀態(tài)時(shí)，能準(zhǔn)確地回應(yīng)術(shù)者（圖片來(lái)源于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）。

為了達(dá)到上述「自由度」這種境界，工藤大師提出了「軸保持短縮法」，理解起來(lái)就是鏡身的軸向要與腸腔的軸向保持一致，并通過(guò)一些「手法」不斷將腸管短縮，最終把 1.7～2.0m 長(zhǎng)的結(jié)腸套疊于 70～80 cm 長(zhǎng)的鏡身上，為全結(jié)腸的觀察和治療打下基礎(chǔ)。

而上述的一些基本手法包括如下幾方面：

1. 轉(zhuǎn)鏡子---旋轉(zhuǎn)鏡身

內(nèi)鏡前進(jìn)時(shí)應(yīng)以旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)行，對(duì)彎曲的腸管應(yīng)根據(jù)彎曲的方向采取相應(yīng)的右旋或左旋動(dòng)作（圖 2），并配合大鈕進(jìn)行進(jìn)鏡，即使遇到直腔，也應(yīng)將其調(diào)為「斜腔」，旋轉(zhuǎn)通過(guò)。旋轉(zhuǎn)時(shí)，切記角度盡量不要超過(guò) 180 度，如果超過(guò)了，可考慮換個(gè)方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，角度大小以達(dá)到操作目的為準(zhǔn)，勿過(guò)大或過(guò)小。

如進(jìn)行去角度化操作時(shí)，以?xún)?nèi)鏡前端稍越過(guò)腸管皺褶即可，即在看到前面腸腔的同時(shí)又能夠壓迫內(nèi)角的皺褶，以利在后續(xù)實(shí)施勾拉操作（圖 3）。

圖 2 Ａ為右旋，Ｂ為左旋（圖片來(lái)源于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）

圖 3 Ａ圖示為向右彎曲的腸腔，Ｂ內(nèi)鏡先端以右旋+向上打鈕的方式通過(guò)（本圖來(lái)源于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）

2. 回鏡子---回轉(zhuǎn)復(fù)位

回鏡子是轉(zhuǎn)鏡子的補(bǔ)充，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度>180 度時(shí)，可考慮把鏡子回到中間狀態(tài)（圖 4），重新調(diào)整方向，旋鏡操作。其目的在于防止腸鏡在向某個(gè)方向過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)偏離軸心，影響自由度。此外，通過(guò)回鏡子，還可防止鏡身在體外結(jié)圈造成反彈，影響術(shù)者操作，并因腸管扭曲給患者帶來(lái)痛苦。

圖 4 Ａ圖示為「中間狀態(tài)」即無(wú)需施加外力的「自然狀態(tài)」，即具備「自由度」的狀態(tài)。Ｂ、Ｃ圖示為體外結(jié)圈狀態(tài)，應(yīng)盡量避免（本圖來(lái)自于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）

3. 拉鏡子---短縮取直

拉鏡子為短縮腸管的關(guān)鍵，即時(shí)常所講「以退為進(jìn)」的狀態(tài)。從局部講，拉鏡子可將固定角度的腸管去銳角化，有利于通過(guò)彎曲。從整體講，拉鏡子可將腸管整體走行弧線(xiàn)化、無(wú)袢化，使到達(dá)終點(diǎn)的距離縮短，是「做到頭」的關(guān)鍵（圖 5）。

在實(shí)際操作中，拉鏡子可分為上、中、下策。上策為向后拉動(dòng)鏡身的過(guò)程中，鏡頭視野不退反進(jìn)；中策為向后拉鏡過(guò)程中，鏡頭視野保持不動(dòng)，鏡身可拉出一段距離，鏡身自由度常能有所「恢復(fù)」，此時(shí)常為「解袢」的過(guò)程；下策為向后拉動(dòng)鏡身過(guò)程中，鏡頭視野隨之后退一段距離。上、中策為有效拉鏡過(guò)程，利于操作，出現(xiàn)下策時(shí)，應(yīng)退至鏡身恢復(fù)自由度時(shí)，重新短縮進(jìn)鏡。

需要指出的是，拉鏡子應(yīng)從進(jìn)入直腸時(shí)開(kāi)始，通過(guò)小幅度的拉鏡（小拉）可減少后續(xù)操作的難度和患者的痛苦，并且安全。如只在「大彎」（直乙結(jié)合，降乙結(jié)合、脾曲、肝曲）等處進(jìn)行大幅度的勾拉（大拉），不僅成功率有限，且患者痛苦。

此外，拉鏡子過(guò)程中應(yīng)配合大鈕勾拉，原則上勾拉幅度越小越好，可增加安全性，在拉動(dòng)過(guò)程中，腸管縮短如同蓄勢(shì)彈簧一樣，在拉到極限位（即將滑脫）時(shí)，通過(guò)調(diào)整視野方向，使鏡身借助腸管自身勢(shì)能繼續(xù)前進(jìn)，能達(dá)到事半功倍效果。

圖 5 通過(guò)短縮，使腸鏡最終近似一條弧線(xiàn)，到達(dá)操作終點(diǎn)——回盲部（圖片來(lái)源于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）

4. 抖鏡子----前后快速移動(dòng)內(nèi)鏡（Jiggling 手技）

相對(duì)于前三者來(lái)說(shuō)，此手法為補(bǔ)充手法，通過(guò)前后快速地移動(dòng)鏡身，可使腸管收縮套疊于鏡身上（圖 6）。個(gè)人體會(huì)此法并不是所有情況下都有效，但遇到上述手法無(wú)效或疑難病例時(shí)，嘗試一下，未嘗不可。

圖 6 Jiggling 手技示意圖（本圖來(lái)自于《結(jié)腸鏡插入法》工藤進(jìn)一 著）

以上四種基本手法（轉(zhuǎn)、回、拉、抖）為單人腸鏡插入法重要技術(shù)「軸保持短縮法」的簡(jiǎn)要總結(jié)。在實(shí)際操作中應(yīng)綜合應(yīng)用，如轉(zhuǎn)動(dòng)鏡子（右手）時(shí)應(yīng)配合角度鈕（左手）實(shí)施勾拉操作，二者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，這也正是單人腸鏡精髓所在，即在只有一個(gè)人的情況下，最大化的通過(guò)左右手配合，實(shí)施精確操作。除以上基本理念和手法之外，下面我將給大家介紹相關(guān)輔助措施和注意事項(xiàng)。

輔助措施

1. 氣量控制

曾有人說(shuō)過(guò)「做腸鏡就是做氣量控制」，雖有夸大之嫌，但也不無(wú)道理。原則上，氣量以小為好，恰能分辨腸腔走向即可，此種狀態(tài)下，不僅相對(duì)縮短了插入長(zhǎng)度，并且使腸管易收縮、套疊于鏡身之上。過(guò)量充盈氣體可膨脹腸管，增加長(zhǎng)度，還可使后續(xù)彎曲處發(fā)生人為「銳角」，造成取直困難。

少數(shù)人腸管對(duì)氣體敏感，會(huì)產(chǎn)生「痙攣」和腸道蠕動(dòng)加速的情況，不利于進(jìn)行腔方向的判定和腸管套疊，甚至增加患者疼痛感，使操作難以繼續(xù)。因此，要善于利用腸鏡的吸引和充氣功能，控制好氣體量，為基本手法的運(yùn)用提供便利條件。

2. 體位（翻身）

大部分患者能在保持左側(cè)位時(shí)順利到達(dá)回盲部。少部分彎曲較急或腸管過(guò)長(zhǎng)的患者在進(jìn)鏡困難時(shí)可嘗試變換體位，充分利用重力作用來(lái)改變腸管走形，使腸角鈍化，通常會(huì)有出奇不意的效果。

圖 7 常見(jiàn)體位變換（圖片改編自《結(jié)腸鏡單人操作與技藝》陳星著）

臨床上，我們最常見(jiàn)的體位變換是左側(cè)與平躺位之間的變化（俗稱(chēng)出小招），此外還有向右側(cè)臥位的變化（俗稱(chēng)出大招），為備選體位。俯臥位（俗稱(chēng)終極招），因姿勢(shì)變換不易及不雅觀，罕見(jiàn)使用。在這里筆者插句題外話(huà)，最近，紅遍網(wǎng)絡(luò)的自己給自己做腸鏡檢查第一人，采用的檢查姿勢(shì)是坐姿，也充分說(shuō)明體位只是影響操作的一個(gè)因素而已，只要基本手法運(yùn)用得當(dāng)就能成功。

3. 體外壓迫（壓肚子）

做過(guò)一段腸鏡人都知道，壓肚子是個(gè)技術(shù)活，按壓有效時(shí)，腸鏡通神。筆者曾觀摩工藤大師操作視頻時(shí)，發(fā)現(xiàn)每在老先生操作困難處，旁邊護(hù)士主動(dòng)上前按壓。難怪老先生在其所著的《結(jié)腸鏡插入法》一書(shū)中，寫(xiě)下了這句話(huà)「用手壓迫的操作的確是一門(mén)深?yuàn)W的手上功夫」。因此也不是我在這里三言二語(yǔ)能解釋清楚的。

我們可記往下面三個(gè)代表性的壓迫位點(diǎn)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇施力點(diǎn)，通過(guò)改變施力大小進(jìn)行按壓。還是那句話(huà)，作為醫(yī)生，如果你經(jīng)驗(yàn)豐富老道，你可以指揮護(hù)士按壓，甚至無(wú)需按壓。如果你初出茅廬，那護(hù)士就是你老師。

圖 8 常見(jiàn)的三個(gè)壓迫點(diǎn)：A. 臍下、恥骨聯(lián)合上方 2 cm；B. 臍中央；C. 臍上 2 cm 正中位（此圖改編自《結(jié)腸鏡單人操作與技藝》陳星著）

注意事項(xiàng)

1. 姿勢(shì)站相、握相

我經(jīng)常在各大會(huì)和視頻中被眾大神操作的瀟灑英姿所折服。任何一項(xiàng)技術(shù)當(dāng)做到極致時(shí)，美感隨之而來(lái)。腸鏡操作中，身體始終保持正直，姿態(tài)端莊，不僅是美感的需要，更是技術(shù)輸出穩(wěn)定性的需要。在滿(mǎn)足以上條件的前提下，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣調(diào)整站位、檢查床、監(jiān)視器的高度和位置。

左手持鏡與胸口平行，對(duì)于右手持鏡距離，常提倡距肛門(mén)口 30 cm 以上，長(zhǎng)握距可從技術(shù)角度上減少進(jìn)鏡向前「推」力，而潛意識(shí)的采用軸保持短縮法的「拉」力方式進(jìn)鏡。此外，基于手指的靈活性和感觸性要遠(yuǎn)高于手掌這一理論，筆者習(xí)慣以拇指、食指和中指等三指以「執(zhí)筆式」方式持鏡，進(jìn)鏡力道也相對(duì)較小，更可增加操作的安全性。

2. 接盤(pán)俠（接替制度）

建立必要的接替制度，對(duì)單人腸鏡的學(xué)習(xí)至關(guān)重要。不同的術(shù)者水平有不同的操作極限，患者的操作難度一旦超過(guò)術(shù)者的水平極限，單靠延長(zhǎng)時(shí)間去反復(fù)嘗試顯得極不理智。

一方面，延長(zhǎng)時(shí)間會(huì)增加患者的痛苦或麻醉患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，時(shí)間延長(zhǎng)，操作無(wú)進(jìn)展時(shí)，術(shù)者心理會(huì)發(fā)生變化，求勝的內(nèi)心，會(huì)做出一些牽強(qiáng)和不安全的動(dòng)作，嚴(yán)重者可造成穿孔等并發(fā)癥。所以有人說(shuō)過(guò)「放棄也是種美」。

同時(shí)，接替制度還有利于學(xué)習(xí)者水平的提高。通過(guò)高水平者的觀察，可發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)者本身不自知的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)、提示。進(jìn)一步來(lái)說(shuō)，接替者的陪同會(huì)減輕「被接替者」的心理壓力，把精力集中于操作過(guò)程，進(jìn)而形成良性循環(huán)。

學(xué)習(xí)曲線(xiàn)（通往成功之路）

1. 病例選擇

每個(gè)腸鏡學(xué)習(xí)者要學(xué)會(huì)在檢查前對(duì)患者的操作難易程度進(jìn)行大致的判斷，并結(jié)合自身的操作水平，選擇出適宜的病例進(jìn)行操作練習(xí)，以提高插入成功率，增加學(xué)習(xí)自信，同時(shí)減少并發(fā)癥。腸管的長(zhǎng)度、有無(wú)粘連、結(jié)腸系膜的狀況決定了實(shí)施腸鏡檢查的難易程度，盡管以上因素不為肉眼所見(jiàn)，但也遵循著大致規(guī)律，會(huì)在年齡、體態(tài)、和體表上有所體現(xiàn)。

根據(jù)病例困難程度，筆者總結(jié)如下：

簡(jiǎn)單病例：中年男性和直腸術(shù)后患者是初學(xué)者的「最?lèi)?ài)」，前者腸道走行基本為易操作的 A 型腸道，身體狀況好，易于耐受。后者因手術(shù)切除了操作難度大和彎曲較多的直/乙狀結(jié)腸，使插入變得簡(jiǎn)易。

中級(jí)難度病例：肥胖者腹壁松馳，使力不能有效傳導(dǎo)至先端，導(dǎo)致插入困難，同時(shí)因結(jié)腸冗長(zhǎng)，如不進(jìn)行有效的短縮，很難達(dá)到操作終點(diǎn)。消瘦者過(guò)于彎曲的腸管使鏡軸容易產(chǎn)生偏離，形成袢曲，如不進(jìn)行有效的角度直線(xiàn)化，往往操作以失敗告終。年輕女性往往怕疼或?qū)μ弁催^(guò)于敏感，加之檢查中腸管接觸外界水氣易發(fā)生痙攣，使得操作變得艱難。

困難病例：老年人腸道蠕動(dòng)弱，腸道準(zhǔn)備往往較差，操作視野不良；器官老化，腸道可塑性低；對(duì)疼痛耐受，掩飾了成袢帶來(lái)的危險(xiǎn)，易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。

經(jīng)歷過(guò)腹部大手術(shù)及多處手術(shù)的患者，腸道易形成粘連，若判斷不足，用力過(guò)度會(huì)造成穿孔。對(duì)于經(jīng)歷過(guò)婦科手術(shù)的患者，腸鏡操作是一種極大的挑戰(zhàn)，手術(shù)可使腸鏡插入的難點(diǎn)乙狀結(jié)腸段變得更加彎曲，甚至出現(xiàn)無(wú)法取直等更加復(fù)雜情況，此時(shí)需要術(shù)者有極大的耐心，采用精細(xì)的手法并運(yùn)用多種手段來(lái)完成檢查。

最后，需要指出的是，操作者對(duì)于患者的判斷，不能教條式的照搬，而每個(gè)病例也并非如想象中的「簡(jiǎn)」與「易」。 需要術(shù)者結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以靈活運(yùn)用。

2. 學(xué)習(xí)路徑

腸鏡的學(xué)習(xí)是質(zhì)和量的積累，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，需遵守一定的學(xué)習(xí)路徑，方能安全有效地走上成功之路。以本人所在內(nèi)鏡中心為例，其學(xué)習(xí)路徑如下。

第 1 個(gè)月：以觀摩操作和熟悉設(shè)備為主，對(duì)單人腸鏡的操作手法獲得感性認(rèn)識(shí)。

第 2 個(gè)月：以體內(nèi)退鏡練習(xí)為主，輔助進(jìn)行體外模型進(jìn)、退鏡訓(xùn)練，增加控鏡能力和操作穩(wěn)定性，以及對(duì)腔道走行的跟蹤力。

第 3 個(gè)月：挑選簡(jiǎn)單病例，進(jìn)行「軸保持短縮法」進(jìn)鏡訓(xùn)練，鏡身始終保持自由度，體會(huì)手中感覺(jué)，建立無(wú)袢進(jìn)鏡意識(shí)，當(dāng)鏡身成袢無(wú)法解除時(shí)，交于高級(jí)操作者完成。

第 4 個(gè)月：在前期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上（適學(xué)習(xí)進(jìn)度而定），可適當(dāng)進(jìn)行中等難度以上患者的操作。綜合運(yùn)用手法及輔助措施，提高成功率。

總結(jié)

為簡(jiǎn)化讀者記憶，將本文內(nèi)容歸納如下。

敬佩于諸多前輩將腸鏡插入這一看似簡(jiǎn)單的過(guò)程編撰成書(shū)，也許只有在從事這一工作若干時(shí)間后，回頭重讀，方能體會(huì)到這字里行間的心血。也得益于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)發(fā)展之快，使自己有機(jī)會(huì)在這里向同道展示一點(diǎn)點(diǎn)心得，把自己的理解化為五千多字小文，供大家參考。相信一千個(gè)讀者就有一千個(gè)哈姆萊特，換作是你，可能解讀的更深刻。

但是不可否認(rèn)的是，任何一項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)，除了稀缺的天賦之外，更多靠的是勤奮與執(zhí)著。對(duì)于單人腸鏡的操作而言，重視量的積累（基本手法：轉(zhuǎn)、回、拉、抖鏡子）必然會(huì)帶來(lái)質(zhì)（自由度）的飛躍，不以操作數(shù)量和到頭率論英雄，始終把患者的安全和舒適度放于首位，必要的接替制度和良好團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系（醫(yī)、護(hù)、技）是致勝的法寶。

博取百家之長(zhǎng)（書(shū)籍、視頻、論壇），見(jiàn)招拆招，強(qiáng)于死記硬背。適時(shí)總結(jié)，形成自我風(fēng)格，也許「鏡神」離你不遠(yuǎn)。

注：本文編寫(xiě)部分內(nèi)容參照陳星老師主編的《結(jié)腸鏡單人操作與技藝》和工藤進(jìn)一主編的《結(jié)腸鏡插入法》